小活絡丹聯合體外沖擊波治療腰椎手術失敗綜合征的臨床觀察

文宗燕,羅 艷,于 偉

(山東省青州市中醫院,山東 濰坊 262500)

腰椎手術失敗綜合征(failed back surgery syndrome,FBSS)是腰椎術后殘留及短期內復發腰痛或伴坐骨神經痛的一組癥候群[1]。脊柱微創技術在理論上具有創傷小、安全性高等優點,但現實情況是理論上的優越性和相對的安全性造成該技術迅速推廣,適應證增多,大量非脊柱外科醫生參與其中,FBSS 發病率不降反升[2]。慢性疼痛是困擾FBSS患者的主要原因,不僅影響患者腰椎功能,還會造成患者產生負性心理,降低患者的生活質量[3]。FBSS 的治療方案并未形成共識,國外主張多學科協同康復干預,國內傾向于二次手術治療[4]。術后患者功能恢復程度、心理狀態、相關法律問題都是必須考慮的因素[5]。小活絡丹是中醫治療風寒濕痹的常用方劑,具有良好的鎮痛作用[6]。近年來,體外沖擊波(ESWT)廣泛用于骨關節疾患的治療,可迅速減輕患者疼痛,改善肢體功能。若兩者聯合應用,內外兼治,理論上具有互補性,但缺乏循證醫學依據。為尋求迅速、安全緩解FBSS患者慢性疼痛的治療方案,本研究采用小活絡丹聯合ESWT 治療FBSS,并觀察其治療效果,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2020年2月至2021年11月青州市中醫院收治的72例FBSS患者,按隨機信封法分為對照組和觀察組,每組36 例。對照組男19 例,女17例;年齡31～65 歲,平均(45.63±5.38)歲;病程0.6～4.0年,平均(1.55±0.48)年;體質量指數(BMI)22.31～27.02 kg/m2,平均(24.32±1.38)kg/m2;受教育情況:高中及以下14 例,專科16 例,本科及以上6例;合并糖尿病10例,高血壓病5例,瘢痕體質7例;手術方式:單純減壓術5例,減壓術+內固定術7例,椎間孔鏡手術24例。觀察組男18例,女18例;年齡30～65歲,平均(45.11±5.42)歲;病程0.5～3.5年,平均(1.48 ± 0.53)年;體 質 量 指 數(BMI)22.23～26.89 kg/m2,平均(24.40±1.32)kg/m2;受教育情況:高中及以下17例,專科15例,本科及以上4例;合并糖尿病9例,高血壓病4例,瘢痕體質6例;手術方式:單純減壓術5例,減壓術+內固定術7例,椎間孔鏡手術24例。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理要求[7]。

1.2 診斷標準

(1)西醫診斷標準 術后超過3個月伴有腰臀部、下肢疼痛及神經性跛行,受損神經支配區肌力、腱反射減弱,皮膚感覺異常,視覺模擬評分法(VAS)評分≥3分[1]。

(2)中醫診斷標準 參考《中醫病證診斷療效標準》中陽虛寒凝型骨痹相關標準擬定:腰腿冷痛,屈伸不利,陰雨天尤重,遇寒則痛增,得熱則舒,晝輕夜重,舌質淡,苔白,脈沉細[8]。

1.3 納入標準 符合以上診斷標準;年齡≤65歲;初次手術導致的FBSS;3個月內未進行腰椎侵入性檢查及治療者;參與本研究前4周內未采用外藥物和物理因子治療;患者對本臨床研究內容知情,并自愿參加。

1.4 排除標準 嚴重骨質疏松致內固定松動,以及不能排除椎管內感染者;心、肺、肝、腎功能嚴重障礙,或出血性疾病者;妊娠、哺乳期女性;對應用中藥過敏者;神經、精神疾患所致的認知障礙,無法準確評估治療結果者。

2 治療方法

兩組患者治療前皆進行必要的健康教育,告知FBSS致病的各種因素,本研究采取治療措施的作用機制等,使患者積極配合治療并對預后有合理的預期。采用常規藥物控制糖尿病、高血壓病等原發病,并應用營養神經藥物。在醫師指導下進行橋式支撐等功能訓練。

2.1 對照組 采用ESWT 治療。患者取俯臥位,醫者先標記患者手術椎間隙、背臀部壓痛點,在患者腰背部涂抹醫用耦合劑,以標記點為靶點,采用放散式體外沖擊波治療機(瑞士STORZ 公司,MASTERPULS MP100型)進行沖擊,設置頻率為10～15 Hz,壓力2～3 bar,能量0.16 mJ/mm2。每周1次,治療4周。

2.2 觀察組 采用ESWT 聯合小活絡丹口服治療。方劑組成:天南星、醋乳香、醋沒藥、地龍各10 g,制川烏、制草烏各5 g(先煎)。臨證加減,疼痛劇烈者加蘄蛇10 g;跛行嚴重者加黃芪30 g,黨參片15 g;夜臥不安者加龍骨30 g(先煎),五味子10 g。水煎,每日1劑,分早晚兩次服用。治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①疼痛評分。采用視覺模擬評分法(VAS)評估兩組患者治療前后疼痛情況[9]。0分,表示無痛;1～3分,表示可忍受的輕微疼痛;4～6分,表示尚可忍耐的疼痛,但已影響睡眠;7～10分,表示難忍的劇痛,影響飲食、睡眠。②腰椎功能評分。采用日本骨科協會評估治療分數(JOA 評分)評估患者腰椎功能,涵蓋癥狀、體征、運動技能、排尿功能等內容,共29分,分值越高表明患者腰椎功能越佳[10]。③抑郁評分。采用漢密爾頓抑郁量表-24 項(HAMD-24)評估患者心理狀況,評分＜8分,表示無抑郁;8～＜20分,表示可能有抑郁;20～35分,表示肯定抑郁癥;總分＞35分,表示嚴重抑郁[11]。⑤安全指標。觀察兩組患者治療期間肝腎功能有無異常,ESWT 治療部位是否出現皮下出血,是否尿血等。

3.2 療效評定標準 根據患者腰椎功能改善情況擬定療效標準。痊愈:腰椎功能改善率為100%;顯效:60%≤腰椎功能改善率＜100%;有效:25%≤腰椎功能改善率＜60%;無效:腰椎功能改善率＜25%。腰椎功能改善率=(治療后JOA 評分-治療前JOA 評分)/(29-治療前JOA 評分)×100%。總有效率=(痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

3.3 統計學方法 采用SPSS 24.0統計軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗;計數資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.4 結果

(1)VAS、JOA、HAMD-24評分比較 治療前,兩組患者VAS、JOA、HAMD-24評分比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者VAS、HAMD-24評分均低于本組治療前(P＜0.05),且觀察組均低于對照組(P＜0.05);兩組患者JOA 評分高于本組治療前(P＜0.05),且觀察組高于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組腰椎手術失敗綜合征患者治療前后疼痛、腰椎功能、抑郁評分比較(分,±s)

注:1.VAS,視覺模擬評分法;JOA 評分,日本骨科協會評估治療分數;HAMD-24,漢密爾頓抑郁量表-24項。2.與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數 時間 VAS評分 JOA 評分 HAMD-24評分觀察組 36 治療前 7.23±2.11 12.70±3.24 20.61±5.70治療后 2.20±0.41△▲ 21.29±4.07△▲10.21±2.69△▲對照組 36 治療前 7.56±2.02 12.58±3.62 21.14±5.25治療后 3.56±0.95△ 18.41±5.06△ 14.51±4.21△

(2)臨床療效比較 觀察組總有效率為97.22%(28/36),高于對照組的77.78%(35/36),差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組腰椎手術失敗綜合征患者臨床療效比較

(3)安全性指標 治療期間,兩組患者肝腎功能正常,未出現皮下出血、尿血等情況。

4 討論

FBSS是術前原發病和醫源性因素綜合作用的結果,主要因素包括瘢痕粘連、定位失誤、減壓不徹底、腰椎不穩、瘢痕體質及糖尿病等[4]。其中,瘢痕粘連是FBSS主要因素,是伴有炎性反應的自身病理修復過程[12]。炎性反應能提高神經對刺激的敏感性,增強患者的疼痛感。瘢痕與周圍組織粘連,易對神經根、硬脊膜造成機械性壓迫。瘢痕體質者,即使術后癥狀緩解,1～2年后也有可能因瘢痕過度增生導致FBSS[13]。FBSS影響患者的生活活動能力,還會導致患者產生抑郁等不良心理狀態[14]。目前,學術界對FBSS的治療原則存在不同觀點,基于國人相對保守的生活理念及患者對二次手術的恐懼,非手術治療是較為穩妥的治療方法。

ESWT 是一種非侵入性治療技術,其原理是利用沖擊波的高速運動、振動等將介質高度壓縮從而聚集能量,最終引起介質物理性質跳躍式變化。ESWT 作用機制可能包括如下方面:①應力效應。沖擊波傳播至機體不同介質交界處時,對組織細胞產生壓力和張力,引起細胞彈性形變,松解局部粘連,進而加快瘢痕組織內微循環的重建[15]。②空化效應。沖擊波傳導過程中,介質中的微小氣泡因高速膨脹會產生較高的熱量,使病變區域發生空化效應,重新開通毛細血管,并軟化、松解瘢痕組織[15]。③鎮痛作用。沖擊波通過損毀病痛區域的痛覺感受器細胞膜,阻斷痛覺的神經傳導途徑,達到鎮痛作用[16]。④代謝激活反應。沖擊波可增大細胞膜分子間隙,增加病痛區域細胞膜的通透性,導致神經膜極性改變,在抑制去極化作用產生鎮痛作用的同時,代謝反應導致細胞內外離子交換加快,代謝產物被及時清除、吸收,從而減輕無菌炎癥[16]。近年來,ESWT 在聯合其他方法治療包括FBSS在內的慢性腰痛方面已取得顯著療效[17-18]。

FBSS術前常見的原發病有腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥等,屬于中醫“骨痹”“腰痛”范疇[19]。FBSS病變部位在腰椎,位于督脈循行部位。督脈主一身之陽氣,聯通四肢百骸,督陽受損,則無以溫煦筋骨,如《難經》言:“督脈為病,脊強而厥。”故治療FBSS宜從督脈論治。張錫純言:“當用補腎之劑,而引以入督之品。”林一峰等[20]認為脊柱退行性病變主要因為“督脈氣衰,陽氣不振”,應以溫腎通督為治則。FBSS患者術中組織受損,血溢脈外,陽氣虛弱;日久瘀血、痰濕阻滯,風寒內襲,產生以慢性腰痛為主的癥候群,嚴重影響患者生活質量[21]。總之,該病病機屬本虛標實,以督陽不振為本,以經脈痹阻為標。疼痛是困擾FBSS患者的首要因素,急則治其標,根據“留者攻之”“逸者行之”的原則,宜采用小活絡丹以溫陽除濕,活血化痰,通絡止痛。方中制川烏、制草烏溫腎陽,除濕通絡,有明顯的止痛作用,共為君藥;天南星辛溫燥烈,除經絡中之痰濁,為臣藥;佐以醋乳香、醋沒藥行氣、化瘀、止痛;地龍性善走竄,搜剔入絡之頑痰敗血。本方以“攻留”“行逸”為主,兼顧溫腎通督,切中FBSS的病機。研究表明,小活絡丹及其拆方具有鎮痛、鎮靜、抗炎、抗凝血、抑制腫瘤生長等作用[6,22]。

本研究治療結果顯示,治療后,兩組患者VAS、JOA、HAMD-24評分均較治療前好轉(P＜0.05),且觀察組好轉情況優于對照組(P＜0.05);觀察組總有效率高于對照組(P＜0.05)。以上結果提示,采用小活絡丹聯合ESWT 治療FBSS,可緩解患者疼痛,改善患者腰椎功能及心理狀況,提高療效。

綜上所述,小活絡丹聯合ESWT 內外兼治,安全性高,患者依從性好,為FBSS的非手術治療提供了一種新的中西醫結合治療方案。本研究雖證實小活絡丹聯合ESWT 治療FBSS具有滿意療效,但ESWT 的作用機制尚不明確,小活絡丹治療FBSS的有效成分、作用靶點也有待研究,今后應創造條件,加強相關基礎研究,并爭取采用雙盲、多中心、大樣本臨床研究,為臨床提供可靠的循證醫學依據。