基于開闔樞理論從肝脾腎論治眩暈

牟永芳,胡敏棣,王莉斐,張為強

(1.甘肅中醫藥大學,甘肅 蘭州 730030;2.甘肅省中醫院,甘肅 蘭州 730050)

眩暈是目眩和頭暈的統稱,目眩:眼花,或者眼前發黑;頭暈:自覺周圍景物旋轉,兩者常并見。眩暈病位在腦,主要涉及肝、脾、腎[1]。輕者感頭暈目眩,重者站立不穩,甚者撲倒在地。關于眩暈的論述最早見于《靈樞·海論》:“髓海不足,則腦轉耳鳴,脛酸眩冒。”該書認為眩暈為肝所主,《素問·至真要大論》云:“諸風掉眩,皆屬于肝。”[2]張仲景認為,痰飲是導致眩暈的最主要原因,并設專方——澤瀉湯論治。《丹溪心法·頭眩》中也提出“無痰則不作眩”“治痰為先”。張介賓認為眩暈“虛者居其八九”“無虛不能作眩”。史建慧等[3]總結歷代醫家從病因論治眩暈主要從風、火、痰、虛、瘀、郁,從臟腑論治主要從肝、脾、腎、肺出發。甘肅省名中醫胡敏棣主任醫師認為風火痰虛瘀是直接致眩暈的病理產物,屬標,諸臟不安才是風火痰虛瘀形成的根本原因,也是致眩之根源;治病求本,故治療眩暈當先調和肝脾腎三臟之陰陽。

三陰三陽之“開、闔、樞”首見于《素問·陰陽離合論篇》:“圣人南面而立……是故三陽之離合也:太陽為開,陽明為闔,少陽為樞……三陰之離合也,太陰為開,厥陰為闔,少陰為樞。”[4]全篇圍繞陰陽兩氣之“離”與“合”展開敘述,陰陽有離合:合則為一,離則為陰陽,陰陽之中有離合,合則為陰陽,離則為三陰三陽,即:太陽、陰明、少陽;太陰、厥陰、少陰,故三陰三陽是陰陽離合復離合的結果。三陰三陽本源于天地四時陰陽的氣數變化,因“天人相應”,故人體陰陽之氣變化也可分三陰三陽,兩者規定的陰陽配屬關系是一致的。劉文平等[5]認為《內經》中三陰三陽概念分為“天地陰陽”和“人中陰陽”,“天地陰陽”的三陰三陽用來描述自然氣息的周期性變化;“人中陰陽”范疇的三陰三陽主要用于分析人體各臟腑經絡以及其他結構的陰陽屬性及其關聯。顧植山教授認為,人體陰陽之三陰三陽的劃分是以人體陰陽氣的盛衰變化為依據,人體陰陽之氣有盛衰變化的原因是陰陽相離合,陰陽相離合的動力來自于開闔樞三者的運轉,故開闔樞是陰陽離合的作用機制,該作用機制以六經的標本中氣為物質基礎,以氣機升降出入為功能狀態[6]。本為對立的陰陽因這種開布、闔納、樞轉機制交互聯通,導致陰陽之氣多寡不均。三陰三陽之開、闔、樞分開來看實際上是三陰三陽敷布、受納、轉輸三個氣化功能,開以敷布陽氣或元陰,闔以受持陽氣或陰氣,樞以轉輸陽氣或陰氣,人體的正常生理功能建立在開闔樞體系的整體協調之上;反之,任何臟腑經脈的功能障礙會導致整個相應開闔樞系統紊亂。作為人體陰陽兩氣離合的樞紐,開闔樞三者之中任一機能失司都會使人體陰陽之氣升降失序,氣血津液運行失常,無法正常輸布、受納、轉輸氣血精微物質,導致臟腑失養,引發各類疾病。《靈樞·經脈》以“經別”為系帶,使與經絡相連的臟腑也具備表里相合的關系,此相合關系以經絡表里關系為基礎,這種三陰三陽表里關系與臟腑相合關系的統一與協調,實現了在臟腑、經脈、三陰三陽之間陰陽配屬的統一。眩暈病變臟腑涉及肝、脾、腎,太陰脾居中,敷布陰氣,謂之開,厥陰肝為陰盡,受納絕陰之氣,謂之闔,少陰為腎,樞轉元陰[7]。人體之氣不外乎陰陽,生命的根本在于人身陰陽的協調與統一,眩暈發作責于肝脾腎三臟陰陽失調,陰陽失調因于主陰陽離合之開闔樞失司,以三陰三陽開闔樞理論為導、肝脾腎三臟為徑論治眩暈,方可使精氣充滿,則脾職其開、肝職其闔,腎樞轉開與闔,三陰三陽開闔樞運轉如常。

1 肝脾腎三臟與眩暈發病相關性

1.1 臟腑相關

肝屬木,居陽升之方,行春升之令,主疏泄,性喜條達,內寄相火。肝氣過盛,或肝陰不足,陰不制陽,易致肝陽上亢;肝失疏泄,升降失序,風陽上擾清空,皆可致眩暈,或伴耳鳴、頭目漲痛、肢麻震顫,甚則昏仆。李東垣作為補土派代表人提出“脾胃內傷,百病由生”,郝萬山教授多次提出脾胃斡旋之能對人體的重要性[8]。脾主升清,脾氣健旺,運化水液功能正常,水精四布。脾氣虧虛,運化水液失司,痰飲水濕內生,即“脾生濕”;脾喜燥惡濕,水濕停聚,又反困遏脾氣,致使脾氣不升,即“濕困脾”。清陽不升,濁陰不降,凝而成痰,上蒙清竅,出現眩暈、頭重如蒙、嘔吐痰涎。五精統于腎,腎精可化為腎陰腎陽。腎陰有濡潤、滋養之用,腎陽有溫煦、鼓動之力。腎主骨,骨生髓,腦為髓海,腎精充實,則髓生而腦竅得養。腎精虧虛則髓無以化生,髓海失充,腦神失養,故目眩腦轉。肝脾腎三臟任一臟病變可引起眩暈,是由三臟所系之經絡所主的開闔樞運轉失司,導致三臟陰陽失衡。

1.2 經絡相關

太陰脾經、厥陰肝經、少陰腎經所主之氣失暢影響三者所主開闔樞失司,陰陽失和,致使臟腑變生風、痰、虛、瘀等一系列病理產物,進而導致眩暈,經絡有表里絡屬關系,與其相表里的三陽經也與眩暈發病息息相關。足厥陰肝經之脈,是唯一一條到達頭部的陰經,與督脈會于巔頂,肝氣本具升發之性,循經上沖于諸陽之匯,可進一步鼓動巔頂之陽氣,致肝陽上亢于頂部,上亢下虛,下不承上。足厥陰肝經上接足少陽膽經,膽寄相火,火熱極而生風;肝屬木,木生火,火遇風則焰,風助火勢,風火互相助長,循經而上,亂擾清竅致眩。彭根興等[9]認為,少陽經產生的風和厥陰經產生的火為眩暈主要致病因素。足陽明胃經絡脈上絡頭項,高琳等[10]探究葉天士治療眩暈醫案發現,六經中致眩者以少陽和厥陰居多,陽明多為受累之經。葉天士用陽明失闔上逆解釋了肝風內動的發病機制,并提出“治肝不應,則取陽明”治則[11]。足少陰腎經,起于足小趾下面,其支脈橫行與足太陽膀胱經相銜接;其主干經橫膈沿氣管分布于舌根,向后穿過頸側肌肉,與頸后足太陽膀胱經再次相會合。足少陰腎經上承于足太陽膀胱經,足之太陽膀胱經,起于內眼角,向上過額部而匯于巔頂,直行的一條經脈,從巔頂向內深入,絡于腦髓。足少陰腎經與足太陽膀胱經多次交匯,少陰腎精乘陽經上行,以充髓海。

2 開闔樞理論在眩暈中的診療思路

2.1 運用三陰之開闔樞失司辨眩暈各證型

2.1.1 太陰脾主開失司 將太陰脾主開布元陰拆分開來有兩方面:其一,所開布之元陰要充盛,即脾“有物可輸”,脾主運化水谷,將胃所受納腐熟之物轉化為水谷精微,若脾虛致使運化精微物質減少,則脾氣無可上輸,腦竅不得濡養。在臨床表現為眩暈之氣血虧虛證候:眩暈動則加劇,勞累即發,神疲自汗,倦怠懶言,舌淡苔薄白,脈細弱。其二,脾的開布之能,實際上就是脾主升清之能,即“有氣可升”,《素問·經脈別論》載:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經并行。”水谷之精微物質散布人身各個部位,全賴于脾氣之升清之能[12]。若脾氣虧虛,水谷精微聚居中土,水谷之物聚而成痰濕,阻遏氣機,清陽布升,痰蒙清竅。在臨床可見于眩暈之痰濕中阻證候:眩暈,頭中如蒙,或伴視物旋轉,胸悶惡心,嘔吐痰涎,舌苔白膩,脈濡滑。綜上,若太陰脾主開布元陰之能失司,即可導致眩暈。無論是“無物可輸”還是“無氣可升”都是太陰脾主開之能失司,皆可致眩。

2.1.2 厥陰肝主闔失司 厥陰肝主闔失司也分兩方面,其一,肝主藏血,其本就持陰血而守,性喜調達,若失疏泄,則易郁結,肝之郁氣與內藏陰血結而瘀之。在臨床表現為眩暈之瘀血阻竅之證候:眩暈,頭痛,兼見健忘,失眠,心悸,精神不振,舌暗有瘀斑,脈澀或細澀;其二,厥陰為兩陰交盡,陰盡陽生,當陽破陰而出時,為了在彼此消長的運動過程中保持動態平衡,其闔納陰血之能加強,厥陰氣純守雌,在陰盡陽生時奮起抵陽,即“氣弱守純”[13]。肝本為剛臟,主升主動,內寄相火,加之奮力抵抗陽氣,則易上亢。在眩暈中見于肝陽上亢證候:眩暈、耳鳴,頭目脹痛,急躁易怒,遇煩惱郁怒加重,甚或肢麻震顫,舌紅苔黃,脈眩或數。

2.1.3 少陰腎主樞失司 少陰腎主樞可從兩方面理解:樞,狀態之渡也,是厥陰與太陰之過渡。明代著名醫家馬蒔在其著作《黃帝內經靈樞注證發微》中有言:“少陰者,二陰也,為陰之中,其義為樞,非樞則無所主。”[14]少陰腎經本臟屬腎,腎藏先天之精,先天之精分元陰元陽,故腎為水火之臟,陰陽之宅。劉渡舟先生指出少陰不僅為三陰之樞,也是調節水火、陰陽之樞。少陰腎同時主三陰之樞和陰陽之樞,故腎精虧虛之眩暈可表現為腎陰精虧虛和腎陽精虧虛,在臨床見腎陰精虧虛者居多,是因少陰腎先主陰之樞,其次主陰陽之樞,此為開闔樞機制的系統性和靈活性體現。少陰腎主樞之能失司,腎精流轉失常,無以至腦竅,髓海失養,發為眩暈,見腎精虧虛之證候:眩暈日久不愈,精神萎靡,腰膝酸軟,少寐多夢,健忘,或遺精滑泄,陰虛者見五心煩熱,舌紅少苔,脈細數;陽虛者見面色白,舌淡嫩,苔白,脈細無力。

2.2 運用三陰三陽之開闔樞辨治各證型

2.2.1 以三陰之開闔樞論治眩暈 三陰三陽開闔樞,某一方失司導致臨床不同證型眩暈,正是這種偏頗導致臟腑陰陽失和,故遣方用藥不能局限于調某一氣或某一臟,應以調和整個開闔樞系統為出發點。胡老師認為君臣佐使為一方律例森然、組織嚴密之關鍵。當今居住環境復雜化、致病因素多元化,從多臟腑論治疾病,更應主次分明,從“合方治疑”角度出發,將與疾病相關方劑中幾藥組為藥群,再以藥群遣為君、臣、佐、使。“藥群”取自“藥群組合”理論,可以是一味中藥,也可以是治療同一病證的多味藥,這被認為是一種全新的配伍方法。胡老師認為該理論實則仍是君臣佐使理論的另一種詮釋,并將此法與調和開闔樞系統相互對應,因兩者皆是“由多到一”的統籌兼顧過程。眩暈之氣血虧虛和痰濕中阻都主因太陰脾主開失司,故治療此二者眩暈先助太陰脾敷布之功,癥見氣血虧虛者以歸脾湯之藥群為君,常用藥物有黨參、黃芪、當歸、白術;痰濕中阻者予半夏白術天麻湯之藥群為君,常用藥物為半夏、白術、天麻、茯苓。有開無合,則散布失度,故再主厥陰納闔之能如常,常用一貫煎之藥群為臣,常用藥物為北沙參、麥冬、當歸、生地。開闔樞是一個密不可分的整體,開合有度的前提是樞機運轉如常,樞是關鍵,“非樞不利”主少陰主樞機能如常[15],取地黃飲子藥群為佐,常用熟地、山萸肉、肉蓯蓉、菖蒲、遠志、五味子等藥。加炙甘草和中益氣、調和諸藥。眩暈腎精不足者也從調和三陰之開闔樞論治,張懷亮教授強調,治療眩暈時根據臟腑的生理病理關系,要肝脾腎同治,但有所側重,這是治療之關鍵[16],此證為少陰主樞之能失常所致,故當先助少陰主樞不失其常,以熟地、山藥、山萸肉、菟絲子為君,陰精虧虛者加黃精、墨旱蓮,腎陽虛損者加杜仲、肉桂,再取助太陰脾主開之藥群為臣、助厥陰肝主闔之藥群為佐。因用了諸多滋膩補益藥物,故用茯苓、澤瀉以使滲淡之功。從三陰之開闔樞論治以上三種證型眩暈,實際上是從肝脾腎三臟出發,保證太陰脾開布陰津、厥陰肝闔納陰血、少陰腎樞轉開合有度,從而使陽氣固守、陰氣平順,諸臟腑陰陽調和。

2.2.2 以三陰三陽之開闔樞論治眩暈 開闔樞作用不僅僅局限于陰或陽某一氣之中,楊維杰等[17]認為上下本為一體,陰陽本通一氣,臟腑別通論中的“通”實際上是氣化相通,即“開”“闔”“樞”屬性相同的兩經臟腑氣化相互為通。少陽與少陰皆主樞,相互交通,故治療眩暈還可從三陰與三陽共通的開闔樞系統出發。眩暈之肝陽上亢與瘀血中阻是由厥陰肝主闔失司所致,論治此二證當先使厥陰肝闔納陰津之能如常,以生地、麥冬、天麻、鉤藤、石決明為君藥群,繼而主后天之本太陰脾正常敷布元陰,用白術、玄參為臣藥群。傅青主善取上病而下治,主張凡是作用于人體下部或可引病勢下行的,皆可視作下治[18]。少陽膽經從頭下行,且肝陽上亢之眩暈是肝膽風火上行而致,少陽與少陰之氣相通,故肝陽上亢者借少陽膽之樞以代三陰中少陰腎之樞,以黃芩、龍膽草、梔子、首烏藤為佐藥群,再用少陽引經藥物柴胡;肝藏血,脾統血,心主血脈,故瘀血中阻者借少陽心之樞,取通竅活血湯之赤芍、川芎、桃仁、紅花之藥群為佐,牛膝為使,引血下行。三陰三陽共通之開闔樞,實際上是三陰之開闔借助臟腑氣化相通之性取用三陽之樞,從該系統論治,用此法不但可調三陰肝脾腎之開闔樞,還可利用樞機之利交通陰陽,更能體現從三陰三陽開闔樞出發論治眩暈的整體性、靈活性。

3 驗案舉隅

某患者,女,63歲,2022年2月25日初診。主訴:間斷頭暈2年余,加重1天。患者于2年前因生氣與人爭吵后出現頭暈,伴視物旋轉、耳鳴、口干、口苦,無惡心嘔吐、意識障礙。曾于外院查顱腦CT未見明顯異常,自行購買藥物口服,對癥治療后癥狀稍有緩解。2天后患者無明顯誘因眩暈發作,伴惡心嘔吐、胸悶、口苦,自發病以來感雙膝酸軟、食欲不振、睡眠較差,舌紅苔白膩,脈細滑,既往未訴其他特殊病史。診斷:眩暈;證型:肝郁腎虛,風痰上擾;治法:疏肝補腎、熄風化痰。方取補肝湯、地黃飲子、半夏白術天麻湯之藥群,處方如下:當歸10g,川芎6g,白芍20g,玄參15g,酸棗仁10g,山萸肉15g,肉蓯蓉 15g,龍骨30g,牡蠣30g,半夏15g,白術15g,天麻15g,黃芩6g,大棗15g,炙甘草10g。7劑,水煎服,1劑/d,早晚分服。

2022年3月4日二診。患者頭暈好轉,僅頭部轉動過快時有輕微旋轉感,口干口苦有所改善,偶有呃逆,無嘔吐,就診前1天輕微腹脹。調整原方,去玄參、肉蓯蓉、天麻、陳皮,加柴胡、生地、枳殼、炒麥芽、炒建曲,炙甘草改用生甘草。7劑,水煎服,1劑/d,早晚分服。

2022年4月12日三診。患者自訴近1周頭暈幾乎無發作,食欲有所增加,睡眠狀況較前改善。囑患者繼續服用前方2周,不適隨診。

按:患者為老年女性,眩暈初次發作因情緒不佳,動了肝氣所致,肝氣郁結,氣有余便是火,肝氣本升,火熱之性炎上,故肝陽上亢,擾亂清竅,感頭暈、耳鳴;肝膽經氣熱盛,逆溢于口,火熱之氣燔灼陰液,故口干口苦;患者年歲已高,少陰腎精虧虛,雙膝酸軟,先天之本無以養后天之本,則脾氣虛而不能升清,故胸悶、食欲不振,本升之脾氣不能升、本降之胃氣反上逆,出現惡心嘔吐。病機以肝腎陰虛為本、風痰上擾為標,方用補肝湯、地黃飲子、半夏白術天麻湯之藥群加減,以滋補肝腎之陰、祛除風痰之邪。足厥陰肝氣郁結,則肝經主闔之能失司,陰血不能納蓄,肝陰損耗。當歸、川芎共同調血補血,血為氣之母,血生則氣行;酸棗仁補心肝之陰,安神助眠;白芍、玄參滋陰清熱以柔肝,陰血得生,肝氣得舒;黃芩清瀉肝之余火;龍骨、牡蠣重鎮降逆,引肝之余氣下行。上幾味藥為君藥群。厥陰肝經不能受納陰血,精血相生,則少陰腎經無以運樞,主樞失常,陰陽交感失序,難以調和。山萸肉補腎之陰精,肉蓯蓉溫補腎陽,陰陽得補,共驅少陰之樞,此為臣藥群。后天之脾無以養,太陰脾氣虧虛,其主開之能失常,陰津不得輸布,聚而成痰,上擾清竅。白術、大棗健脾以補中土之氣,半夏燥濕化痰,天麻平肝熄風,兩藥合用祛除風痰之邪,痰祛氣暢,為佐藥群。炙甘草補心陰兼以調和諸藥。足厥陰肝經闔納陰津,滋陰潛陽;足太陰脾經敷布陰津,清竅得養;少陰腎經主樞不失其常,陰藏陰位,陽守陽位。陰陽調和,氣血流暢,痰瘀自消,諸臟腑安,眩暈即止。

4 結語

以三陰三陽開闔樞為指導,從肝脾腎論治眩暈,實際上是保證三陰三陽所系臟腑之開闔有度、樞機如常。眩暈之為病,其因難尋,纏綿難愈,且經常變化多端,臨證往往難以分辨,將三陰三陽開闔樞機制靈活運用到其診療之中往往可以提供一個新的系統、全面、靈活的診療思路。論治眩暈本以肝脾腎三臟為徑,但以三陰三陽開闔樞理論為指導,使臟和腑表里相應、經絡陰陽相間、經絡和臟腑縱橫相聯。從肝脾腎論治眩暈,又不拘泥于肝脾腎某一臟,以開闔樞為指導思想,又不局限于陰陽某一氣之開闔樞,用此思路治療眩暈,在臨床獲效良多,皆足為吾學。