范梅紅教授應用銀翹散治療小兒疾病驗案舉隅

周海燕,王 敏,范梅紅

(1.山西中醫藥大學,山西 太原 030000;2.山西中醫藥大學附屬醫院,山西 太原 030000)

經典名方銀翹散出自清代溫病學家吳鞠通《溫病條辨》,云:“太陰風溫、溫熱、溫疫、冬溫,初起惡風寒者,桂枝湯主之;但熱不惡寒者,辛涼平劑銀翹散主之。”[1]主要用于風溫病初起,被譽為“溫病第一方”。現代多用于治療急性上呼吸道感染、肺炎等呼吸道疾病,亦可用于手足口病、過敏性紫癜、流行性乙型腦炎、流行性腮腺炎、熱性驚厥、腎病綜合征等病治療。

范梅紅教授,主任醫師,研究生導師,從事兒科工作30余年,具有豐富的臨床經驗。范梅紅教授在多年臨床工作中使用銀翹散加減治愈小兒多種疾病,效果顯著。現將范教授運用銀翹散的四則醫案及經驗總結如下。

1 病毒性心肌炎

陳某某,男,10歲,2022年5月21日初診。主訴:咳嗽流涕10余天,伴胸悶氣短2天。現病史:患兒10天前運動受風后出現打噴嚏、輕微咳嗽及鼻塞流涕,后癥狀漸加重,晝夜皆咳,咳吐少量痰液,質黏色黃白相間,流少量黃濁涕,全身乏力不適,6天前自行就診于私人診所,服用中藥3天,病情稍減輕,仍咳嗽流涕。2天前自覺胸悶、氣短,并胸前疼痛發作2次,每次持續3s左右。現癥見:咳嗽咳痰,鼻塞流涕,胸悶氣短乏力,納一般,眠良,二便調。舌紅苔黃,脈數。既往體健,無食物、藥物過敏史。體格檢查:雙肺呼吸音增粗,聞及散在濕啰音。心率86次/min,心律齊,未聞及病理性雜音。輔助檢查:心肌酶譜:肌酸激酶:223.9IU/L,肌酸激酶同工酶:28.2IU/L,乳酸脫氫酶:347.0IU/L;C反應蛋白:9.55mg/dL。心電圖示:竇性心動過速,正常范圍心電圖。西醫診斷:急性上呼吸道感染、病毒性心肌炎;中醫診斷:感冒、心悸;辨證:風熱犯心。治療給予銀翹散合生脈散加減:金銀花10g,連翹10g,射干8g,蟬蛻6g,僵蠶8g,蒲公英9g,魚腥草9g,牛蒡子9g,薄荷9g,桔梗9g,人參5g,麥冬9g,五味子9g,丹參9g,瓜蔞9g,甘草6g。8劑顆粒劑,水沖服,早晚空腹溫服。囑其避免劇烈運動。

二診(2022年5月30日):患兒服藥后咳嗽頻次減少,偶有咳痰、流涕,仍感鼻塞、胸悶氣短、乏力不適,未感心痛,納眠可,二便調。舌紅苔黃,脈略數。體格檢查:雙肺呼吸音粗,聞及散在濕啰音。心率83次/min,心律齊,未聞及病理性雜音。輔助檢查:心肌酶譜:肌酸激酶:199.2IU/L,肌酸激酶同工酶:22.7IU/L,乳酸脫氫酶:290.1IU/L;C反應蛋白:4.65mg/dL。初診方去射干、蟬蛻、僵蠶繼續服用8劑,早晚空腹溫服。囑其避免劇烈運動,臥床休息,以免加重病情。

三診(2022年6月7日):患兒呼吸系統癥狀基本痊愈,胸悶乏力明顯緩解,舌紅苔薄白,脈略數。復查心肌酶譜、C反應蛋白已無明顯異常。給予生脈顆粒2盒,每次10g,每日3次。囑其適當運動,注意休息。

按:病毒性心肌炎是由病毒侵襲引起的心肌炎性病變,臨床以引起上呼吸道感染和腸道感染的病毒最為多見[2]。本病臨床癥狀各異,輕者表現為無癥狀,重者表現為心力衰竭甚至心源性猝死,多發于兒童及青少年[3]。本病屬于中醫風溫、心悸、胸痹等范疇,正式病名規范為“心癉”[4]。范梅紅教授依據多年臨床經驗,認為小兒病毒性心肌炎雖病位在心,但臨床發病多與肺臟相關,感冒咳嗽等導致心肌損傷者最為多見。本病患兒年少,體質不盛,初起風熱外邪侵襲肺衛,見咳嗽流涕諸癥。心肺相近且經脈相連,經肺入血,內舍于心,則胸悶氣短,偶發胸痛。患兒本正氣未足,又風熱邪毒內犯心肺,耗傷機體氣陰,則氣短乏力,精神差。內外因相合,正氣虧虛、邪毒侵心是發病要點,氣陰耗傷、痰瘀凝滯是病情進展。范梅紅教授提及本病臨床虛實夾雜多見,治療當扶正祛邪兩者并施方可奏效,以銀翹散加減、生脈散加丹參、瓜蔞合用治之。金銀花、連翹氣味芳香,疏散風熱的同時還可清熱解毒;薄荷、牛蒡子疏散風熱,清利頭目,牛蒡子還可滑腸通便;射干、蟬蛻、僵蠶相配清熱解毒、祛痰止咳;蒲公英、魚腥草清熱解毒并消痰散結;桔梗功在升浮發散,宣肺祛痰利氣以止咳。人參、麥冬、五味子發揮益氣生津作用,同諸多清熱藥配伍,清熱不傷正,補益不留邪。病情遷延,氣血失和,痰瘀阻滯心脈,加用瓜蔞、丹參化痰寬胸、活血祛瘀以止痛。甘草可調和諸藥,護胃安中。諸藥共奏清熱解毒、活血益心之功,體現“清、補、通”三法。

2 蕁麻疹

李某某,女,4歲,2022年8月10日初診。主訴:頸間、前胸及四肢見散在皮疹2天。現病史:患兒2天前食用肥甘厚味后自覺頸間瘙癢,隨即出現淡紅色皮疹,后前胸、四肢相繼出現,皮疹散在分布,數量少。伴干咳,間斷發作,未見咳痰、流涕、發熱等癥。現癥見:頸間、前胸及四肢見少量散在皮疹,色淡紅,常覺瘙癢難耐,伴間斷干咳。納可,喜食肉類,大便稍干,每日一行。因皮疹瘙癢,睡眠不佳。舌紅苔色黃微膩,脈數。既往史:今年多次因外出活動、飲食不當出現皮疹,曾自行口服鹽酸西替利嗪片,可緩解,仍反復發作。體格檢查:頸部、前胸、四肢見散在淡紅色皮疹,周圍見紅色抓痕;雙肺呼吸音粗。西醫診斷:蕁麻疹;中醫診斷:癮疹;辨證:風熱襲表、肺胃熱盛。治以疏風解表、清熱利濕。方藥:金銀花8g,連翹8g,荊芥6g,牛蒡子8g,薄荷8g,防風8g,牡丹皮8g,赤芍8g,黃柏8g,苦參6g,麩炒蒼術8g,薏苡仁12g,白鮮皮8g,地膚子8g,刺蒺藜8g,炒雞內金8g,炒萊菔子8g,甘草6g。用量用法:8劑顆粒劑,水沖服,早晚空腹溫服。輔助行小兒推拿治療。

二診(2022年8月17日):患兒服中藥、行推拿治療后癥狀明顯改善,皮疹基本消退,現無癢感;干咳已止。體格檢查:頸部、前胸、四肢未見明顯皮疹;雙肺呼吸音清。納佳,眠一般,大便稍干,每日一行。舌紅苔色黃微膩,脈數。再行小兒推拿以提高機體免疫力,囑其注意飲食,少食油膩厚味,出行避免受風。

按:蕁麻疹是皮膚及黏膜的小血管擴張及滲透性增加所致的局限性水腫反應性疾病[5],表現為局限性、暫時性、瘙癢性潮紅斑塊或風團。蕁麻疹的兒童患病率最高,近20年來隨著社會、醫學發展,蕁麻疹患者的負擔有所減輕[6]。目前本病病因尚未明確,西醫多選用抗組胺藥物治療,但存在部分療效不佳的情況[7]。蕁麻疹屬于中醫學“癮疹”“風團”等范疇,病因病機以稟賦不足、邪毒誘發為主。本病患兒年幼肺臟嬌嫩,體表衛氣未盛,腠理疏松,無論風寒或風熱邪氣侵襲肌表均易發作皮疹,且瘙癢不適;平素喜食肉類,但脾胃運化功能未全,胃腸易有積滯,日久郁而化熱,則形成中焦濕熱體質,郁于皮膚腠理間,正如《奇效良方》有云:“今富貴之人,不知其節,以飲食久煿、膏粱厚味、醇酒辛辣之物,日久太過,其味具厚,乃陽中之陽。逆于肉理則濕氣太勝,濕熱之化而上行,其風塊多出于胸部、或見于四肢。”外邪入里襲肺則干咳難止。范梅紅教授仔細察看皮疹形態,總結患兒病機為風熱襲表、肺胃熱盛,治以銀翹散合利濕消積之品。金銀花、連翹芳香疏散,透熱達表;薄荷、荊芥質清辛散,長于祛風透疹止癢;防風乃治療癮疹瘙癢必用藥物,無論風熱、風寒皆可配伍;牛蒡子清熱宣肺、散風止癢,并可通便;遵循“治風先治血,血行風自滅”的原則,加赤芍、牡丹皮涼血活血;地膚子能清除郁結皮膚的濕熱與風邪,治療風疹瘙癢效果良好,與黃柏、苦參、白鮮皮、刺蒺藜同用效佳;麩炒蒼術、薏苡仁健脾利濕以助運化;炒雞內金、炒萊菔子健胃消食、行氣除脹、降氣止咳;甘草可調和諸藥,諸藥合用共奏疏風解表、清熱利濕之功。

3 腸系膜淋巴結炎

白某,男,6歲,2021年10月9日初診。主訴:臍周及下腹部間斷疼痛1月,伴咽痛5天。現病史:患兒近1月來常覺腹部疼痛,以臍周及下腹部為主,疼痛拒按,1天內可多次發作,多進食后發生或加重,持續短暫時間后緩解,曾自行口服健胃消食口服液,效果一般。5天前出現咽痛癥狀,家長觀察患兒咽部色紅微腫。現癥見:腹部間斷疼痛,伴咽痛,未見發熱、惡心嘔吐、腹瀉等癥。納可,喜食油膩甜味零食,形體偏胖。大便干,2～3日一行,小便短赤。眠一般。患兒表情痛苦,精神差。舌紅苔黃膩,脈滑數。既往反復呼吸道感染,無食物、藥物過敏史。體格檢查:腹部壓痛(+),無反跳痛,咽部充血腫脹。輔助檢查:腹部彩超示臍周多發淋巴結腫大。西醫診斷;腸系膜淋巴結炎;中醫診斷:腹痛;辨證:濕熱毒邪蘊結。治以清熱解毒,散結消腫。方藥:金銀花8g,連翹8g,蒲公英8g,牛蒡子8g,薄荷8g,蘆根6g,漏蘆8g,皂角刺8g,夏枯草8g,木香8g,炒白芍10g,醋香附8g,醋延胡索8g,烏藥8g,山楂8g,黃芩8g,甘草6g。用量用法:6劑顆粒劑,水沖服,早晚空腹溫服。

二診(2021年10月15日):患兒服藥后腹痛較前減輕,發作次數減少,咽痛緩解,納可,大便仍2～3日一行,質干,小便色黃。眠一般。舌紅苔黃膩,脈滑數。體格檢查:腹部壓痛(±),無反跳痛,咽部充血腫脹減輕。初診方加火麻仁繼續服用5劑,早晚空腹溫服。囑其飲食定時定量,少食不易消化的食物。

三診(2022年10月22日):患兒腹痛基本痊愈,偶有發作,無咽痛。舌淡紅苔微黃膩,脈滑數。囑其注意飲食,加強鍛煉。

按:腸系膜淋巴結炎典型的臨床癥狀為以陣發性、反復性為特點的腹痛,臍周或右下腹多見,或伴發熱、惡心嘔吐、腹瀉或便秘等癥。本病好發于冬春兩季,多見于7歲以下小兒,男多于女[8]。發病前常有呼吸道或腸道感染病史,病毒或細菌入侵腸系膜而導致腸系膜淋巴結腫大,故西醫治療給予抗菌、抗病毒等藥物[9]。在中醫學中并無腸系膜淋巴結炎這一病名,根據其臨床特點多歸屬于“腹痛”范圍[10]。本病病因病機可分寒熱兩端:小兒先天脾胃多不足,外感熱毒穢濁邪氣侵襲腸道或飲食不當致胃腸積滯、濕熱內生,濕熱毒邪蘊結于腸道,氣血運行阻滯,不通則痛;或飲食生冷過多,耗傷脾陽,運化不健,則寒濕食積阻滯,氣血運行不暢,不通則痛。范梅紅教授依據多年臨床經驗認為本病因熱所致者較為多見,熱、濕、食三者夾雜,日久氣郁血瘀,則致腸道邪毒聚集,腹痛時作。本病患兒日常飲食不健康,體內諸邪蘊結而腹痛,熱邪循經上傳咽喉,咽紅腫痛。范教授選用銀翹散加減治療,取其清熱解毒、辟穢化濁之功。方中金銀花、連翹、蒲公英發揮清熱解毒、散結消腫功效;牛蒡子苦寒,解毒利咽消腫且瀉熱通便;薄荷不僅清熱利咽,還芳香辟穢、化濕和中;蘆根清熱生津;夏枯草、皂角刺同漏蘆配伍清熱消腫散結;木香歸脾胃大腸經,乃健脾消食、行氣止痛要藥,與炒白芍相配健脾止痛效佳,與醋香附、醋延胡索及烏藥配伍行氣活血止痛效強;黃芩清利中焦濕熱,以助除脾胃及大腸積滯;山楂消食化積,并且可行氣散結、化瘀止痛;甘草調和諸藥,護胃和中。

4 抽動障礙

王某某,男,8歲,2022年5月28日初診。主訴:眨眼、面肌抽動、清嗓1月余,加重4天。現病史:患兒1月前出現眨眼、面肌抽動、清嗓癥狀,動作有力,發作次數較多、時間不定,未進行診療,4天前受風感冒后諸癥明顯加重。現癥見:頻繁眨眼、面肌抽動、清嗓,伴輕微咳嗽,咳少量黃痰,鼻塞流涕,面紅咽痛,納可,大便調,小便黃,眠差。精神一般,舌紅苔白,脈弦數。家長訴患兒平素性情急躁易怒、耐心差。既往體健,無食物、藥物過敏史。體格檢查:心肺聽診未聞及明顯異常;咽部充血。西醫診斷:抽動障礙;中醫診斷:抽動癥;辨證:肝風內盛兼外風引動。范梅紅教授治以疏散風熱,熄風止動,方藥:金銀花10g,連翹10g,牛蒡子8g,蒲公英8g,魚腥草8g,薄荷9g,菊花9g,秦艽10g,防風10g,地龍6g,炒僵蠶6g,珍珠母8g,鉤藤8g,天麻8g,石決明8g,酒黃精9g,白芍9g,當歸9g,甘草6g。用法用量:8劑顆粒劑,水沖服,早晚空腹溫服。范教授告知父母注意電子產品使用時間,保持心情愉悅。

二診(2022年6月10日):患兒眨眼、面肌抽動、清嗓等動作發作次數明顯減少;咳嗽流涕諸癥消失,面紅咽痛緩解,小便微黃,眠差。舌紅苔白,脈弦數。體格檢查:咽部充血減輕。初診方去牛蒡子、蒲公英、魚腥草,加用酸棗仁、柏子仁安神助眠,繼續服用8劑,早晚空腹溫服。囑其避免施加壓力,清淡飲食。

三診(2022年6月25日):患兒偶爾眨眼,睡眠狀況一般,余無不適,舌紅苔白,脈弦。二診方去地龍、炒僵蠶、珍珠母、石決明、酒黃精,繼續服用5劑,早晚空腹溫服。1周后隨訪患兒無明顯不適。

按:抽動障礙是兒科常見的神經精神障礙性疾病,以抽動為主要特征,表現為一個或多個部位的肌肉運動性抽動和(或)發聲性抽動,多見于5～10歲兒童,男多于女[11],現代醫學以藥物治療為主,如硫必利、可樂定等。中醫學沒有關于抽動障礙的明確表述,根據臨床表現可歸屬于“瘈疭”“抽搐”“筋惕肉瞤”“慢驚風”等范疇[12],肝亢風動是主要病機。范梅紅教授認為本病與五臟密切相關,依據小兒生理特點及五行關系提出在臨床中除肝風內盛可引起抽動外,外風侵襲亦可引起或者加重抽動。范梅紅教授認為小兒肝常有余,情志過極則肝陽上亢、化火生風而抽動;再外風入里,引動肝風,內外相招,則抽動更甚;肺為清虛之臟,小兒肺常不足又外邪傷肺,則肺臟更虛,肺金無力克制肝木,肝陽偏亢故風動。病例患兒本肝火旺盛而風動,又外受風熱而加重,范教授以銀翹散合平肝熄風藥治之。方中金銀花、連翹芳香疏散,清熱解表力強;牛蒡子、蒲公英、魚腥草性寒,發揮祛風清熱、利咽祛痰功效;薄荷、菊花既助銀翹清輕涼散,又均入肝經以疏肝郁、清肝熱;防風乃治風要藥,辛散外風的同時又平熄內風,秦艽清熱祛風、和血疏絡,此二藥為“風藥中之潤劑”;動物藥地龍、僵蠶入肝經,功善平肝熄風,地龍可清肺止咳,僵蠶可疏風散熱;天麻、鉤藤、珍珠母、石決明平肝抑陽、熄風止動;當歸、白芍養血活血,體現“治風先治血,血行風自滅”之法,并制約諸風藥之溫燥;酒黃精平補肺脾腎氣陰,有助于增強患兒正氣、祛除風邪;甘草調和諸藥。諸藥共奏外散風熱、內熄肝風之功,體現了表里同治、疏清并用的治療法則。

5 結語

銀翹散被稱作“辛涼平劑”,功效特點集中于“透”“清”二字,使得邪氣向外向上散發。通過分析上述四則病案,不難看出范梅紅教授應用此方并不局限于溫病初起,強調以風熱侵襲為病機關鍵乃銀翹散的使用總則,故可治療因風熱二邪引起的小兒肺系、脾胃、心肝及腎系等多種疾病,體現“異病同治”的原則。范梅紅教授還提及治療兒科疾病應以小兒特有的生理病理特點為基礎,堅持整體觀與辨證論治,全面分析患兒的癥狀體征,把握核心病機,抓住時機準確用藥則能收效頗豐。