從虛論治失眠共病抑郁

張 娟,孟凡萍,劉增雪,周一心,2*

(1.上海中醫藥大學附屬第七人民醫院,上海 200137;2.上海市浦東疾病預防控制中心,上海 200136)

失眠是一種生理方面及心理方面的疾病,長期的失眠狀態極易引發抑郁情緒,該狀態反過來又會加重失眠的進展,形成惡性循環。失眠共病抑郁,病因復雜,具有雙向關系,流行病學顯示,成人中有20%～30%的人有各種各樣的睡眠問題,約41%的失眠患者伴有抑郁,約90%的抑郁癥患者存在失眠[1-2]。

周一心主任醫師,上海中醫藥大學碩士生導師,浦東新區名中醫,擅長運用中西醫結合方法治療睡眠障礙、焦慮抑郁障礙、腦卒中以及不明原因的眩暈、頭痛等神經系統疾病。周教授從醫三十年來,臨床注重辨病與辨證,防、治并舉,擅長運用經方結合臨證經驗進行化裁,臨床效果良好,現總結其臨證經驗,以饗同道。

1 病因病機

失眠對應中醫學的不寐,不寐的發生涉及五臟,主病臟腑是心,與肝、脾、肺、腎等關系密切;證型分類有虛有實,或虛實兼夾,虛者心神失養為心脾兩虛、心腎不交、心虛膽怯、陰虛火旺所致[3]。通過對大量文獻病案的分析可以發現,常見的失眠證候要素依次為陰虛、火熱、氣虛和血虛[4]。郁的概念起源于《黃帝內經》中的五氣之郁,“抑郁”大致對應中醫學的“郁證”“百合病”“臟躁”“梅核氣”“卑蝶”等疾病。抑郁癥患者因情志刺激,氣機郁滯,累及氣血津液與臟腑,日久遷延不愈而致虛實夾雜,本虛標實,治病當求本,故臨床上從“虛”論治抑郁癥療效顯著[5]。

隨著生活水平的提高,現代人大多食飲無節、缺乏運動、起居無常,損壞身體,“以欲竭其精,以耗散其真”,導致體質偏虛,因虛致病,正如《黃帝內經·素問》所言:“邪氣盛則實,精氣奪則虛。”且失眠共病抑郁患者普遍病程較久,病情復雜遷延而致虛實夾雜,癥狀主要體現在睡眠質量差,寐淺易醒,嚴重缺乏深睡眠期[6]。目前西醫多以抗抑郁藥及助眠藥物治療此病,但通常有藥物副作用大、依賴性強及停藥反跳等問題,近年來中醫治療失眠共病抑郁逐漸凸顯優勢。

因此,周老師治病求本,多從虛論治此病,辨證多從心脾兩虛、勞心傷神,脾腎兩虛、陰陽失交,肝血虧虛、血不歸肝論治。

2 臨證辨治

2.1 補益心脾,養心安神

脾為后天之本,在志為思,“思發于脾而成于心”,心主神明,“心氣虛則悲”,現代生活節奏快,工作壓力大,飲食失節,多思多慮,導致心脾兩虛,氣血生化無源,導致中焦無以受氣取汁變化而赤為血,心神失養,《景岳全書·不寐》曰:“勞倦思慮太過者,必致血液耗亡,神魂無主,所以不眠。”脾居中焦,是全身氣機升降的樞紐,《醫方集解》言:“郁證多在中焦,中焦脾胃也,水谷之海,五臟六腑之主,四臟一有不平,則中氣不得和,而先郁矣。”脾病則升降失常,氣機不暢,導致情志不暢,郁病產生,《類經·卷十五》有言:“脾憂愁不解而傷意者,脾主中氣,中氣受抑則生意不伸,故郁而為憂。”同時胃不和則臥不安。臨床多見于中青年女性,常表現為心悸失眠、寐淺易醒、疲乏無力、郁郁寡歡、納呆食少、口唇色淡、面色無華、口淡不渴、舌質淡、脈細弱等癥狀,周老師臨床融合化裁四君子湯、歸脾湯、酸棗仁湯、甘麥大棗湯加用五味子、首烏藤、龍骨組成養心安神方補益心脾,養心安神。

歸脾湯源自于《嚴氏濟生方》,有寧心安神、養心健脾、補益氣血等諸多功效。現代研究認為,酸棗仁湯對失眠、焦慮、抑郁等疾病,具有明顯的改善作用[7]。養心安神方中黃芪、黨參、炒白術健脾益氣,緩解疲勞;茯苓、茯神養心安神,補益利水;木香、砂仁祛濕健脾,芳香行氣;女子以肝為先天,香附為“氣病之總司,女科之主帥”,可以疏肝理氣;酸棗仁養血補肝,寧心安神;合炒白芍,川芎活血化瘀止痛;首烏藤、龍骨、五味子寧心安神;燈心草清心鎮靜催眠;甘麥大棗湯養心安神、和中緩急。談賽等[8]研究發現,甘麥大棗湯抗抑郁的機制具有調節HPA軸、提高腦內單胺類遞質水平、增加BDNF及相關mRNA的表達、改善細胞信號轉導等功效,治療抑郁癥總有效率達90%以上。

2.2 溫補脾腎,交通陰陽

臨證發現,現代人體質以“陰常有余,陽常不足”之陽虛證多見,與朱丹溪提出的“陽常有余”相反,是因為工作繁重、缺乏運動、生活方式改變導致勞則氣耗,清陽不升,腎陽衰微。脾為氣血生化之源,脾之陽氣是運化、統血、升清的關鍵,《景岳全書·不寐》曰:“勞倦思慮太過者,必致血液耗亡,神魂無主,所以不眠。”《素問·靈蘭秘典》曰:“腎者,作強之官,伎巧出焉。”腎藏元陽,為先天之本,一身陽氣之根本,藏真陰真陽,如果腎陽不足,陽虛不能鼓動精神,氣血無力運行,血絡不充,不能上奉于心,神魂不安。《傅青主女科》謂“脾為后天,腎為先天,脾非先天之氣不能化,腎非后天之氣不能生”,而脾陽依賴于命門腎火的溫煦才能強盛。腎陽賴后天精氣滋養,腎所藏之精須得脾所運化水谷精微之氣,不斷培育和充養方可充盛。

脾腎之間關系密切,相互資生相互為用,脾虛及腎,脾陽無以運化水谷精微充養腎精,則腎氣虛衰,腎陽亦虛,可致命門火衰;腎虛則脾土不侮,腎陽無以溫煦推動脾之運化,可致脾運不健,則先后天之本皆傷,脾陽、腎陽俱虛,水液代謝停滯,水飲凌心,則擾動神明使神不安舍;脾不統血,脾虛血虧,氣血精微失于運化,不能上奉于心,心神失養而發不寐,“陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰”“陽氣者,精則養神,柔則養筋”,陽氣起溫煦推動作用,陽虛則溫養和振奮作用下降,可出現形神萎頓、精神低迷、悲觀厭世、多愁善感、易哭、善太息等表現。故可補后天之脾陽以滋腎陽,從而振奮全身陽氣,以達到各臟腑陽氣平衡旺盛的生理狀態。

脾腎陽虛證一般多出現于圍絕經期女性,臨床癥狀多表現為入睡困難、多夢,畏寒肢冷、腰膝疼痛,面色白、神疲乏力、情緒低落,小便清長、夜尿多,大便稀溏,舌淡胖、苔白厚,脈沉遲無力甚至會出現煩躁不安等表現。《古今醫徹》曰:“腎主五液是也。試觀之腎虛之人,小便必淋瀝,大便則燥結……因腎虛而致者,治其腎;因他臟而致者,治他臟。”腎司二便,主氣化,腎陽虛弱,氣化失司,脾不能運化水液導致患者尿頻尿急、尿失禁;腎主骨,腎虛則膝關節疼痛,行動緩慢;陰陽互根,“陰平陽秘,精神乃固”,陽損及陰,陰虛則熱,同時陽不入陰,導致不寐,盜汗。周老師予二仙湯、甘麥大棗湯、知柏地黃湯加首烏藤、龍骨、五味子化裁更年安神方溫補脾腎、寧心安神。同時現代藥理研究表明,甘麥大棗湯有鎮靜、催眠、抗抑郁之功[9],二仙湯藥理研究主要作用于HPA軸“下丘腦-垂體-性腺軸”的調節;延緩卵巢衰老,改善雌激素分泌;提高免疫功能;可廣泛應用于因性激素低下而致的諸多疾病,并有著良好療效。組方中仙茅、淫羊藿、巴戟天合用可以補充腎陽以壯命門,補肝腎之精,溫養腎陽;黃柏、知母泄腎火、滋腎陰,同時佐制君藥辛溫燥烈之性;炒白芍緩急止痛,當歸養血補血,和血中之不和,通氣血之瘀滯;地黃引藥入腎,澤瀉清熱利水;槲寄生,山茱萸補益肝腎;山藥、木香、砂仁行氣健脾;茯苓、茯神健脾寧心以固后天之本,靈芝、首烏藤、龍骨、甘麥大棗湯養心平肝安神;制五味子收斂固澀,補腎寧心。全方溫補脾腎、扶陽散郁、交通陰陽,使脾腎得溫、精神旺盛、氣機暢達。

2.3 養血柔肝,寧心安神

心主血,肝藏血,血虛亦可導致不寐,《景岳全書·血證》云:“故凡為七竅之靈,為四肢之用,為筋骨之和柔,為肌肉之豐富,以至滋臟腑,安神魂,潤顏色,充營衛,津液得以通行,二陰得以調暢,凡形質所在,無非血之用也。”“血脈和利,精神乃居”,血液運行全身,是機體各臟腑器官進行正常功能活動、精神活動的主要物質基礎,發揮濡潤和營養作用。

《素問·八正神明論》言:“血氣者,人之神,不可不謹養。” 肝藏魂,主疏泄,調暢情志,《醫宗金鑒·卷二十九》云:“肝木之所以郁,血少不能養肝也……陰血少,則肝不滋而枯。”“氣為血之帥”,心血與肝氣相互為用,共同維持正常的精神情志活動,如臟腑陰血被耗傷,則肝木失養,肝藏血不足,氣機運行不暢,血不攝魂,使神魂無主,發為不寐、氣郁諸癥,清代葉天士在《臨癥指南醫案·郁》中指出“今所輯者,七情之郁居多,如思傷脾,怒傷肝之類是也。其原總由于心,因情志不遂,則郁而成病矣”,臨床癥狀常表現為眠淺易醒,早醒后不易再睡,頭暈,心神不寧,心悸健忘,精神憂郁,哭笑失常,抑郁少歡,心神恍惚,睡臥不安,言語失度,舌淡紅、苔薄白,脈沉細弱等癥,長時間的郁滯可化火化熱,繼而出現煩躁、易發怒等癥狀。

3 病案舉隅

患者朱某,女,65歲,2021年1月30日就診,主訴:寐差十余年。刻下:入寐困難,寐而早醒,寐淺易驚醒,面色萎黃,易急躁,二便調,深度睡眠時間少于1h,多年來多方診治效不顯。舌苔薄白,質淡紅,脈細。輔助檢查:匹茲堡睡眠量表(PSQI):19;漢密爾頓焦慮量表(HAMA):8;漢密爾頓抑郁量表(HAMD):8。曾服用曲唑酮、思諾思、右佐匹克隆、烏靈膠囊,目前服用艾司唑侖片1mg,每晚1次,經詢既往有大出血病史。中醫診斷為不寐病,肝血虧虛證,予養血補肝、寧心安神,兼以補腎。處方:鉤藤15g,蜜麩炒白芍15g,丹參15g,炒酸棗仁15g,知母6g,地黃10g,淫羊藿10g,巴戟肉15g,茯神15g,首烏藤30g,龍骨30g,燈心草3g,制五味子6g,靈芝30g,白茯苓 20g,當歸15g,景天三七30g,淮小麥30g,川芎12g,天麻15g,桂枝10g,阿膠珠10g。14劑,水煎煮400mL,早晚溫服,輔以心理療法治療。

2021年2月20日二診。藥后入寐改善,艾司唑侖2/3片量維持中,精神可,納可,二便調。效不更方,14劑。

2021年3月6日三診。藥后病情穩定,艾司唑侖1/2片量維持中,精神可,納可,寐安,二便調,原方繼服,14劑,安眠藥隔日服用。

2021年3月20日四診。藥后寐安,本月睡眠時間平均7.5h,深睡眠長則近2h,精神可,納可,二便調。目前安眠藥1周2粒。舌暗紅,苔薄白,脈細。后續每日1劑,1個月復診1次。

2021年7月3日五診。患者病情穩定,夜寐尚安,深睡時間約1.5～2h,精神可,納可,二便調。已停服安眠藥兩月,囑停服中藥。

按:患者年過六旬,寐差日久,病情復雜,久治不愈,曾予清心瀉火、重鎮安神、疏肝解郁、養心安神等多法辨證診治,但大多初起效明顯但長期療效難以維持。故此次病情發作,希望找到病因,擺脫長期服用安眠藥。患者年輕時有生育大出血病史,輕度貧血,導致素體氣血虧虛,血不養肝。《血證論·臥寐》提到:“人寤則魂歸于目,寐則血歸于肝。”肝藏血,血舍魂,若肝血虧虛,夜臥無血歸肝,魂不守舍而不寐,遂加用血肉有情之品阿膠補血養血,治療后病情極大改善。配以天麻、鉤藤平肝鎮靜;當歸、炒白芍、丹參、景天三七補血活血散瘀,斂陰柔肝;炒酸棗仁、知母、川芎、白茯苓為酸棗仁湯組方,養血除煩,寧心安神,同時,研究發現酸棗仁湯對失眠患者腦部影響有多方面作用,可能通過影響多種神經遞質及其受體表達、改善海馬區神經炎癥及神經元損傷凋亡等來起到治療失眠的作用[10];此外酸棗仁湯對肝臟具有明顯的保護作用[11]。女子不過盡七七,而天地之精氣皆竭矣,予以地黃、淫羊藿、巴戟肉滋補腎陰腎陽;茯神、首烏藤、龍骨、燈心草、制五味子、靈芝寧心安神;淮小麥益氣養陰,桂枝溫經通脈。周老師善抓主要矛盾辨證施治,循序漸進解決患者不適,告誡切不可為求藥到癥全除,而急功近利,胡亂堆砌藥物。

4 討論

中醫學在古代很早就認識到失眠與抑郁之間的關系,《金匱要略》中提到“咽中如有炙臠”“意欲食,復不能食,常默默,欲臥不能臥,欲行不能行”“喜悲傷欲哭,象如神靈所作”等癥狀,兩者主要的病因均是由情志失調引起,病機均與神明失養、情志不舒有關。病位均涉及心、肝、脾、腎、腦[12]。目前對失眠抑郁共同的發病機制尚未完全清楚,但是失眠伴抑郁作為一種共病,患病時間長,復發率高,西藥治療副作用大且依賴性強,治療棘手,對患者心理、認知功能造成損害,對生活工作已造成巨大困擾,中西醫結合治療此病療效良好。臨床各大家采用的辨證方法不盡相同,中醫對不寐病的證型分類也是仁者見仁、智者見智,治療失眠伴抑郁方法可謂百家爭鳴,但從虛論治者較少。

隨著生活方式的改變和社會節奏的加快,虛證失眠伴抑郁患者數量日益增多,病程較長。周老師另辟蹊徑,“虛者補之,損者益之”,從心脾兩虛、脾腎兩虛、肝血虧虛論治失眠伴抑郁共病:①臨證辨病與辨證相結合:注重臟腑辨證,入睡困難為主訴者,病位多在心;入睡夢多者病位多在肝;眠淺易醒者病位多在肺,夜寐早醒者病位多在腎,且著重五臟六腑氣血的調節,扶助正氣,擅用經方且藥效多平和,補之以緩,療效良好。②顧護后天之本的脾胃:“四季脾旺不受邪”,同時告誡患者食飲有節,起居有常,養成良好的飲食、生活習慣,達到陰平陽秘。失眠伴抑郁不僅是一種生理疾病,還是一種心理疾病,與情志相關,因此周老師臨床還多應用精神情緒量表評估作為輔助檢查手段,予患者心理療法,心身同治,發揮多學科綜合治療優勢,最大程度減輕患者病痛。