熊衛標運用補中益氣湯治療肝郁脾虛型 慢性乙型肝炎經驗

陳佼鴻,熊衛標

(1.江西中醫藥大學,江西 南昌 330004;2.江西省中西醫結合醫院,江西 南昌 330003)

慢性病毒性乙型肝炎是一種以炎癥壞死的持續存在或反復出現,肝功能進行性損傷為主的傳染性疾病。由于在古代并無相應檢測手段及準確病名,對此病的認識歸納多從癥狀入手,稱其為“黃疸”“脅痛”。自20世紀70年代以來,乙肝病毒開始在中國肆虐,彼時的中醫辨證框架中[1],乙肝的主要病機被認為是由外來的濕熱疫毒入侵,在人體內因各種原因導致正氣虛弱時即會發生,所以此病之標為濕熱瘀毒邪氣,本為正氣虧虛,并由此分出多種臨床分型。因受限于衛生環境與醫療條件,患者多表現為以急性濕熱之標證為主。隨著社會與經濟的極大發展,至目前,我國HBV感染者仍超過9 000萬例,高居全球首位[2],且多為慢性遷延性發作,可見外來之邪已不在此病的發生發展中占主要地位。

熊衛標教授、主任醫師是江西省名中醫,臨床工作二十余載,擅長中醫專病研究。通過長期的臨床研究,熊教授對乙型肝炎辨證分型精準,療效確切,提出肝郁脾虛型慢性乙型肝炎主要受情志內因所傷,病程的變化與患者的情緒、壓力的增大具有緊密聯系,應用針對情志不暢所創立的補中益氣湯治療,效果優異,現將其臨證經驗總結如下。

1 慢性乙型肝炎主要病機及臨床分型

1.1 情志致病為慢性乙型肝炎主要病機之一

黃帝內經中多次出現關于情志致病的論述,《素問·調經論》對人體疾病產生的原因進行了歸納,認為感受風雨寒暑為陽邪,感受飲食居處、陰陽喜怒為陰邪。《靈樞·百病始生》明確陰邪為“喜怒不節則傷臟”,表明情志損傷多影響人體臟器的正常生理功能。后世《備急千金要方》在序中更是指出情志不節是引發“百病”的緣由之一。

現代醫學模式亦逐漸轉至生物-心理-社會醫學模式,認為疾病的發生、發展、轉歸與人的心理健康狀況密切相關[2],多項相關研究也證實了這種觀點。崔展宇等[3]通過對慢性乙肝患者的一般心理壓力水平進行收集評測,發現大部分患者皆處于較大壓力水平以上的警示階段。嚴燦等[4]研究證實,乙型肝炎已進展至肝硬化的患者,其大腦皮層功能會隨著情志上的轉變而改變,導致疾病癥狀的發生或加重。何海艷等[5]構建了針對慢性乙肝患者的市級社會負擔評價指標體系,經過研究發現,情志、壓力對于乙肝進展的權重正在不斷升高。從數據收集、研究分析及體系構建,均表明慢性病毒性乙型肝炎的發展、反復,以及治療效果與情志的調節關系密切。

1.2 肝郁脾虛是慢性乙型肝炎的主要證型

早在《金匱要略》中即有肝病實脾的論述,而慢性乙肝的主要病位為中焦所主的肝脾兩臟。肝為將軍之官,其用在陽,脾喜燥而惡濕,虛而不運則濕生,兩者相合亦可內生濕熱,但其本終究為肝氣不暢而郁熱,脾氣不健而化濕,是故肝郁脾虛是貫穿此病全過程的主要證型。近年來,亦有多位學者列舉了類似觀點,葉永安等[6]檢索、分析了近40年來世界范圍內中醫藥治療慢性乙型肝炎的臨床研究資料,發現肝郁脾虛型CHB為臨床出現頻次最高,構成比最大的證型。陳少芳等[7]檢索了2009-2014年發表的相關文獻,通過規律分析,發現肝郁脾虛型患者的占比已超過20%。在臨床方面,許多醫家開始重視此病在治療上存在的不足,傅汝梅教授研究認為單一祛邪只會加重病情,致毒邪留戀難解[8]。田玉美教授認為應讓“疏”與“運”在慢性乙肝的治療中發揮更大作用,以減少正氣的損傷[9]。針對情志壓力對慢性乙型肝炎病程的影響日益擴大,以及此病主要證型的變化,選取更為貼合的治則與方藥就顯得尤為重要。熊衛標主任醫師在長期臨床實踐中,確立了對此病的治療總原則為升脾調肝,方選補中益氣湯加減進行治療。

2 脾胃學說為肝郁脾虛型乙型肝炎提供治療新方向

2.1 情志致病為脾胃學說的理論基礎

金元醫家李東垣身處戰亂年代,經歷大軍逼迫,圍城數月,城內民眾情志抑郁,朝饑暮飽,死傷無數,由此創立脾胃學說。根據《黃帝內經》中人與天地相生的概念,深化出“天之用在于地下,則萬物生長矣;地之用在于天上,則萬物收藏矣……故陽火之根本于地下,陰水之源本于天上”的觀點[10],以解釋陽氣應當蟄伏在下。又運用四時變換形容陰陽轉化中升降浮沉的走向,提出“春夏,乃天之用也,是地之體也。秋冬,乃天之體也,是地之用也”[11],將春夏萬物升騰、冬諸般零落的現象與陽氣在下升發、陰氣在上下降的陰陽轉化相呼應。基于陰火熾盛,進一步通過五行臟腑的理論把人體與自然的變化結合起來。首先指出各類生發之氣,如元氣、榮衛之氣、谷氣等均應稱作胃氣,因“胃氣和平,榮氣上升,始生溫熱。溫熱者,春夏也”[11],表達了在陽氣升騰為春夏或陰氣下降為秋冬的過程中,是脾胃在人體中起著樞轉作用。更與內經中飲食入胃一節相結合,闡釋脾胃功能正常時,令蟄伏在地中的陽氣升發,為在天的心肺兩臟提供支持。此時,因“心者,君主之宮,神明出焉。凡怒、忿、悲、思、恐、懼,皆損元氣。夫陰火之熾盛,由心生凝滯,七情不安故也”[11],認為陰火起于下焦,胃土虛故易濕為燥而克水,陽不升故轉氣為火而焚燒,借包絡所系上犯于君,稱為相代君火。

根據上述理論分析得出,飲食不節導致脾胃虛弱,情志變化導致心神不守,二者令地中的陽氣不能隨春生的木象升發至天,郁滯在下,化為陰火,產生各種疾病癥狀。在這急需升脾調肝的情況下,脾胃方藥中最具代表性的便是補中益氣湯。

2.2 補中益氣湯方藥分析

熊教授認為,補中益氣湯方中處處體現出脾胃學說的宗旨:脾胃虛弱則失和,應用白術、甘草以健中土,且苦甘化陰使脾胃燥濕不偏,能容能生;土燥水減,金更受火煉,以黃芪、人參充實肺氣,天朗而氣清;并用柴胡、升麻,氣香質輕,引脾氣升發;更加陳皮一味燮理清濁,開達氣機順暢,陽氣自下而中而上,不受阻礙。此外本方最妙在佐以當歸,明代醫家周慎齋對當歸的應用進行了總結:“相火寄于肝木,腎水既動,相火必翕然從之,故用當歸入肝以養木,使相火息,當歸潤劑,亦能益血。是則肺氣自足,肝木亦平。”[12]熊教授亦提出方中配伍當歸以成陰陽相配,否則有氣無血,陽余陰少,便會缺乏靈動之性。現代醫學研究發現,補中益氣湯組方能抑制T淋巴細胞活化、減輕肝臟免疫應答紊亂,從而阻斷由肝炎病毒引發的急性肝衰竭[13-16]。方中各味單藥皆可改善肝臟功能,如人參能明顯提高血清蛋白質的合成,全方配伍更具有加強胃黏膜防護、削弱胃黏膜損傷,同時促進病變部位愈合的效果,對肝郁脾虛型慢乙肝患者有良好的適用性。

3 典型病案

患者文某某,女,48歲,2020年5月24日初診。患者訴近2個月以來臍周隱痛,每日下午更甚,伴乏力倦怠,心煩易怒,納一般,喜熱飲,五味喜甘、辛、酸,無口干、口苦,大小便平,寐差,無畏風寒,月經周期規則,25日一行,5～6日凈,經前伴有乳房脹痛,舌淡潤,脈弱有弦象。既往有乙肝大三陽病史20年,本次查肝功能:ALT:286.4U/L,AST:172.3U/L,總膽紅素:32.1μmol/L,乙肝兩對半:HBsAg (+)、HBsAb(-)、HBeAg(+)、HBeAb(-)、HBcAb(+),HBV-DNA定量:5.15×106copy/mL。細詢得知患者3月前親人離世,心情低落壓抑,后覺不適而就醫,現規律服用恩替卡韋抗病毒治療,因病情反復發作,故尋中醫結合治療,以求停服西藥,穩固療效。治療予補中益氣湯原方:黃芪25g,人參10g,生白術15g,柴胡6g,升麻6g,炙甘草10g,當歸10g,陳皮6g。因患者就診路途較遠,處方28劑,并囑平素飲食可規律加服牛、羊、雞肉等葷食,以助滋補胃土,升發陽氣。

2020年6月21日二診。患者訴服方1周后,臍周痛即減輕,現精神較前好轉,知饑,納食轉佳,并告知月經量亦有所增加。檢查示:ALT:149.6U/L,AST:127.3U/L,總膽紅素:21.5μmol/L,HBV-DNA定量:3.86×106copy/mL,效不更方,守原方28劑繼服。

2020年7月17日三診。患者訴諸癥狀皆基本緩解,復查肝功能:ALT:47.0U/L,AST:22.8U/L,總膽紅素:14.3μmol/L,HBV-DNA定量:1.92×104copy/mL,乙肝兩對半:HBsAg (+)、HBsAb(-)、HBeAg(-)、HBeAb(+)、HBcAb(+),因肝功能正常,病毒定量持續降低,已轉至小三陽,囑患者可停服西藥,并守方1月。后患者身處外地,家屬前來續方,訴各項指標均恢復正常,病毒定量陰轉,告知仍需定期復查,隨訪兩年未見病情反復。

按:本案患者未見濕熱之標象,而發作的誘因屬情志失調,這是應用補中益氣湯的證據之一。患者主訴臍周隱痛,隱則為陰,《金匱真言論》認為“日中至黃昏,天之陽,陽中之陰也”,亦是陽不及陰之象,而《醫家秘奧》更提出補中益氣湯所指的“中”即中氣,為當臍中之空處,三者合并均指向陽不勝陰,中氣不固,是應用的證據之二。同時,患者胃口減小,精神不濟又伴入睡困難,心情急躁而經前乳房脹痛,皆是土虛不振、木郁火化的表現,屬證據之三。綜上,運用補中益氣湯原方取效甚捷,守方4月即得各項指標陰轉,且長期穩定。熊教授認為,肝臟為人體解毒代謝器官,此病需長期服藥,切不可胡亂增加藥味,應順應人體小天地運轉,有的放矢,才能取得最大的治療效果。

4 結語

熊衛標教授在歸納歷代醫家經驗的基礎上,結合長期治療慢性乙型肝炎的經驗,認為慢性乙肝的診治重心應偏向于“肝郁脾虛”這一核心病機,將調脾升肝作為治病的中心法則。在病情輕淺的初期,多予金匱黃芪建中湯加減收固表之功,防止疾病進展;當疾病已進入跨度最大的病中期時,需以補中益氣湯加減為主,此時對兼有口干口苦、發熱、脈數大等標象的患者,可換用東垣補脾胃瀉陰火升陽湯以標本同治;若疾病已進入出現肝硬化等并發癥、伴有腹水等病理產物的后期,則可考慮加用苓桂術甘湯,化氣行水而不傷正。熊教授還強調無論何程,總應圍繞土不潤木、肝難升發、內傷不足這一病機進行論治。

《素問·寶命全形論》認為對于疾病的治療應當“伏其所主,先其所因”。隨著社會進步,生活條件的改善,目前引起許多疾病的主要病因已由外感六淫之邪轉為情志勞倦所致的內傷不足。應對情緒壓力所產生的各種癥狀,熊衛標教授通過辨證論治,運用為情志致病所創立的補中益氣湯進行加減,緊抓病機的“本虛”二字選方用藥,走出“先清外來之濕熱”的思維定式,契合“因情因勢而隨時變化”的中醫治則,在診治肝郁脾虛型慢性乙型肝炎時,思路清晰,取得了出其不意的良效。