運用“補陽還五湯”治療腎虛血瘀型血管性認知 障礙臨床觀察:基于“腎腦相關”理論

高利娜,胡亮亮,張 甜,薛安寧,王 楠,李明月, 靳雨佳,惠 淵,周學銳,鞏 婷

(1.甘肅中醫藥大學 中西醫結合學院,甘肅 蘭州 730030;2.莊浪縣永寧鎮衛生院, 甘肅 平涼 744600;3.甘肅省中醫院 腦病二科,甘肅 蘭州 730050)

血管性認知障礙(Vascular cognitive impairment,VCI)是指由于腦血管和心血管疾病引發的缺血性、低灌注性和出血性腦損害而導致的智力及認知功能障礙的臨床綜合征,以記憶、認知功能缺損為主,可伴有語言、運動、視空間能力障礙以及人格、行為、情感等異常[1]。該病包括由于不同病因的腦血管疾病而導致的多種認知障礙,如大面積或關鍵部位腦梗死、皮質下缺血、多發性腦梗死、邊緣帶缺血和腦出血(特別是大出血及多發皮質和/或皮質下微出血)。VCI發病機制非常復雜,是多種腦血管疾病的結果,受多種因素的影響,病情進展波動大、發展快,難以控制。我國VD的患病率為1.1%～3.0%,年發病人數為5～9人/1 000人。根據血管性認知障礙的臨床癥狀,該病屬于中醫學的“癡呆”“善忘”“呆病”“癲病”的范疇。基該病機為髓減腦消,神機失調。其中,以髓海不充、腎精虧虛為本,血瘀內阻為標,屬虛實夾雜之證。現代臨床治療上較為局限,主要以改善腦循環、腦神經營養的藥物及對癥治療等為主。

1 “腎腦相關”理論與血管性認知障礙

1.1 腎腦相關理論

腎腦相關理論是基于歷代中醫學家對腎腦解剖結構、生理病理特性、功能活動特點的研究認識,在中醫學理論指導下,采用中醫學獨特的思維方式,將二者之間密切聯系的研究成果加以概括而得出的理論[2]。

1.1.1 腎與腦生理相系 《黃帝內經》中論述了腎精生髓的理論,《素問·逆調論》載“腎不生,則髓不能滿”,《靈樞·經脈》曰“人始生,先成精,精成而腦髓生”。而內經言腦實則為髓充而成,這與現代的腦與脊髓相通相接亦成一說。而其中提出的無論腦髓還是骨髓,則如 《素問·五臟生成》所言:“諸髓者,皆屬于腦。”關于“腎腦相關”理論,最早提出是在明代,張景岳明確提出了 “腎通于腦”的理論,《類經·卷七》曰:“精藏于腎,腎通于腦。腦者陰也,髓者骨之充也,諸髓皆屬于腦,故精成而后腦髓生。”[3]這些理論已被許多現代學者,如張博等研究證實[4]。

中醫認為腎的生理功能為藏精、主水、主納氣,且人的智力、精力等均與腎精充盈與否明顯相關,《黃帝內經》言:“腎者,作強之官,伎巧出焉。”腎為生髓之源,腦為聚髓之海,如此說明神明之清者無奈他,唯腎生髓充足,髓聚于腦無礙爾。而腎生髓者,據靈樞言,腎精足為必要條件,即腎精是腦髓生成的原始物質。而腎所藏之精,其實除我們所知的來自父母的先天之精,還包括來自于水谷的后天之精,正如 《靈樞·五癃津液別》所言:“五谷之津液和合而為膏者,內滲于骨空,補益腦髓。”[5]所以腎腦在生理上主要通過“髓”相互連接。

1.1.2 腎與腦經絡相通 腎與腦之間經絡通過足太陽膀胱經及督脈相聯系。督脈,行脊里,絡腎及腦,《素問·骨空論》曰:“督脈者……貫脊屬腎……入絡腦”,說明督脈可以充分反映腎和腦髓的功能,而其作為陽脈之海,與足太陽膀胱經的氣血相互交會,進一步增強腎腦功能。若其受阻則病及全身,將尤以諸陽之會之腦及經絡相關之腎為主,臨床表現如頭暈耳鳴、精冷腰痛,重則肢體麻木、中風等。足太陽膀胱經“起于目內眥……直者從巔入絡腦……循膂絡腎”,直接將腦與腎互相接通,以完成精足髓充的生理機能。在經絡上,足少陰腎與足太陽膀胱又互為表里相合,進一步加強“腎-髓-腦”軸的運行。

1.1.3 腎與腦陰陽互應 從腦位于人體所處部位的角度來看,腦位于人體最上部,屬陽,腎屬人體下焦之臟,屬陰;在某些物質的化生上,腎精上奉于腦,化生腦髓,而精在中醫理論中屬陰,腦神之陽可以下潛于腎來激發腎氣的運動;再者,腎分左右,腎之左者主陰,腎之右者,藏命門之火,主陽,此與大腦的升降亦有相互照應關系;“心者,君主之官,神明出焉”,腦主神明,中醫學中又有“水火既濟”理論,及心火下行以溫養腎水,腎水上行以抑制心火,心腎相交,陰陽和諧,此亦說明腎腦之間的陰陽互應。脾腎分別為先后天之本,而脾主四肢肌肉又主運化,腎藏精又主骨生髓,且脾陽根于腎陽,所以只有腎陽充足,則脾主運化之功能健全,人體四肢百骸等臟腑功能及生理運動才能得到保證,更加說明了腎腦上下陰陽互資互用。

1.2 血管性認知障礙的中醫認識

血管性認知障礙,病因病機較為復雜,其病位在腦,與心、肝、脾、腎功能失調有關,與腎關系尤為密切,究其根本,屬本虛標實,其中以腎精虧虛、痰濁瘀血內阻表現最為突出,呈虛實夾雜之證,虛實之間也可相互轉化。往往因為患者精氣虧虛,臟腑功能衰退,機體氣血運行失調,津液輸布失常,而致氣火瘀毒在體內相互郁結,成氣血痰濁瘀阻,損傷腦髓,加之氣血津液不得上輸于腦,腦失所養而形成癡呆。

1.2.1 髓海不充為本 早在《靈樞經·海論》中就有“腦為髓之海……髓海不足,則腦轉耳鳴,脛酸眩冒,目無所見,解怠安臥”的記載。《靈樞·脈經》 載“人始生,先成精,精成而腦髓生”,《靈樞·本神》云 “腎藏精”,《素問·六節藏象論》進一步發揮“腎者,主蟄,封藏之本,精之處也”。由此可見,腎中精氣是構成人體和維持生命活動的基本物質,腎為臟腑陰陽之本,主藏精上聚于腦而為腦髓,腎精充足則腦髓充盈,機體精氣充足便不會出現腦部病變,腦的功能正常運行,機體腸腑功能亦不會失司,如此機體將處于一個內外平衡的狀態。當腎精不足,體內氣血虧虛,以致髓海不充,清竅失養,日久而使得腦部功能減退,出現癡呆病癥,證以神情淡漠、記憶力減退、善忘為特點,屬虛證。

1.2.2 血脈瘀阻為標 體質虛弱,中氣不足,由于過食肥甘,或因熱病飲水過多,傷于脾胃,脾失健運,以致水谷不化精微,使水濕停留,凝聚為痰,痰濕中阻,則清陽不升、濁陰不降,蒙蔽清竅而發病;瘀血作為體內血液運行障礙而形成的病理產物,與氣的推動作用密切相關,“氣為血之帥,氣行則血行,氣停則血瘀,氣滯則血瘀”,機體受邪,氣推動無力,瘀血內停,阻滯氣機,影響氣血運行,不能上達于頭目,元神失養而發病。中醫古籍很早就提出了因痰致呆、因瘀致呆的理論,《素問·調經論》曰:“血并于下,氣并于上,亂而善忘。”《血證論》云:“有痰沉留于心包,壅塞心竅,以致精神恍惚凡事多不記憶者。”亦有“心有瘀血,亦令健忘,血在上則濁蔽而不明矣”之說[6]。后世醫家在此基礎上,將其多理解為“癡呆”的病機,認為在血管性認知障礙的發展過程中,“痰濁”與“瘀血”這兩個病理因素貫穿疾病始終,痰濁、瘀血是該病發生的重要病理因素,而痰濁內阻與瘀血內停是該病主要的核心環節。

綜上,癡呆一病,多由髓減腦消、神機失用所致。究其機理,不外乎氣血不足、腎精虧損、血脈瘀阻等。腦髓空虛,神明無所依靠,表現為神志、理智等活動減退,即神情呆滯、反應愚鈍、動作笨拙等;虛則易被外邪所擾,尤其腦居陽位,而熱性炎上,若清陽被熱所擾,則悲喜無常。現代醫學也證實,各種原因引起的癡呆,都伴隨著腦葉的萎縮及腦組織的病理改變,此符合中醫腎虧則腦髓不充的基本理論。關于腎腦相關,其經絡相連,生理密切相關,腎精充盈與否直接影響著腦的生成、形態和功能[4],可見腎與腦有直接的關系。

1.3 應用腎腦相關理論治療血管性認知障礙

王永炎院士根據多年經驗及研究認為,該病盡管病機復雜,但總體以腎虧及髓海空虛、濁毒內阻為根本,濁毒包括痰、火、瘀,而在血管性認知障礙中,尤以瘀為重,故治療上當以補腎化瘀為治則;張伯禮院士提出三期辨證,并主張在平臺期以固腎為主,活血化瘀為輔,亦體現了腎腦理論;國家名老中醫鄭紹周教授亦重視先天之本在該病發生發展中的重要性,提出助腎、化痰、活血的治則;國醫大師鄧鐵濤教授則認為該病本在氣虛、標在痰瘀、治在益氣化痰活血,臨證喜用四君子湯合溫膽湯加減治療。

2 補陽還五湯

補陽還五湯出自《醫林改錯》,歸于中醫方劑學中的理血劑,具有補氣、活血、通絡之功效。全方重用生黃芪大補中焦脾胃之氣,其他藥物組成有當歸,與芪共為君藥,使血氣并生,氣旺血行。當歸為臣藥,功用養血活血,其特點在于守行合一,化瘀而不傷血。佐以川芎、赤芍、桃仁、紅花,活血祛瘀、疏通經絡;地龍力專善行,與生黃芪配合,使氣旺血行通絡之力強,藥力能更好周行全身。

本方本為治療中風后諸癥的代表方劑,因本方主治“氣虛血瘀”,而中風后病理以氣血虧虛、脈絡瘀阻為主要表現。張大寧教授經過長期臨床實踐發現,補陽還五湯證治中的氣虛即為腎氣虛。且黃芪雖為補肺脾氣虛之藥,但臨床用藥結果證明,黃芪實則大補元氣、一身之氣,而“元氣者腎氣也”。王清任認為“元氣即虛,必不能達于血管,血管元氣,必停留而瘀”,這一觀點亦符合現代研究所證實的人體衰老及各類疾病的發生與腎虛和血瘀有密切相關的結論——即腎虛必兼血瘀,血瘀又加重腎虛[7]。甘肅省名中醫靳鋒主任醫師善用且多用生黃芪來治療腎系疾病,也證明此論非虛。臨床上往往腎虛是本、血瘀是標,腎虛為因、血瘀為果;反過來,瘀血又構成新的致病因素,從多方面加重腎虛的程度,形成惡性循環[8]。可見腎虛血瘀是各類老年病、慢性病某些特定階段和人體衰老的共同病理。由此形成了對臨床有指導意義的“腎虛血瘀論”,“補腎活血法”也應運而生。

3 病案分析

患者陶某某,女,64歲,因“記憶力減退7年余,加重1年”,于2022年4月17日就診。患者及家屬訴7年前無明顯誘因出現記憶力減退癥狀,伴反應遲鈍,無意識喪失,無二便失禁,無胸悶氣短、心慌等不適,當時未行任何治療。后癥狀加重,為求中醫治療,遂來就診。初診:刻下:患者神志清、精神尚可,近期記憶力減退,嚴重時伴雙手及嘴部不自主震顫,間斷心慌,心前區疼痛不適偶作,伴腰部酸困不適,右下肢偶有麻木、疼痛,平素畏寒,近來飲食差、睡眠差,二便調。中醫查體:舌質暗有瘀斑,苔薄略水滑,脈細澀。中醫辨證屬腎虛血瘀證,方選補陽還五湯加減:黃芪40g,當歸20g,赤芍15g,白芍15g,川芎15g,地龍10g,桃仁10g,紅花10g,牛膝30g,桂枝15g,干姜15g,益智仁30g,茯苓15g,麩炒白術15g。7劑,水煎服,1劑/d,早晚分服。

2022年4月24日二診。患者家屬訴,服藥后諸癥較前均減,現記憶力減退,反應仍遲鈍,腰部酸困不適仍有,畏寒癥狀緩解,雙手及嘴部震顫較前緩解,偶有心慌,心前區疼痛癥狀仍間斷性發作。中醫查體:舌質略暗,瘀斑,苔薄水滑,脈細澀。效不更方,辨證論治后,在前方基礎上合用瓜蔞薤白白酒湯加減:炮附子15g(先煎),瓜蔞15g,薤白15g,易干姜為生姜10g,地龍20g。7劑,水煎服,1劑/d,早晚分服。

2022年5月1日三診。諸癥緩解,記憶力改善明顯,反應基本正常,未見明顯遲鈍,無畏寒怕冷及其他不適。故囑繼服前方7劑后,再服用中成藥金匱腎氣丸合桂枝茯苓丸以鞏固療效。

按:結合患者病史及查體,中醫診斷為“癡呆病”。初診患者除主癥外,腰部酸困不適、肢體麻木,嘴部等部位肌肉震顫,辨證屬腎虛血瘀證,故選補陽還五湯加減。又患者有心慌、心前區疼痛不適癥狀,故合桂枝湯之義以平沖降逆;腰部酸困不適、肌肉抽搐等肝腎不足癥狀明顯,故加牛膝及白芍以益腎填髓,養筋柔肝;合益智仁以益智醒神;再合四君子湯以體現“水土合德”之理。中醫基礎理論及臨床研究認為,腎無實證,再結合該病病機——髓減腦消,此與“腎不生,則髓不能滿”相合。二診因心前區疼痛不適仍存,故合用經方之瓜蔞薤白白酒湯以祛瘀通痹止痛,結合舌苔水滑及怕冷,加炮附子以體現真武湯之溫陽化氣;后改用金匱腎氣丸及桂枝茯苓丸以鞏固療效,旨在腎虛及血瘀標本同治。

4 結語

以缺血性、低灌注性和出血性腦損害為主而引起的認知及智力障礙等為主要臨床表現的血管性認知障礙,歸于祖國醫學“癡呆病”范疇,其病位在腦,病機以髓減腦消為本,結合“腎腦相關”理論,該病責之于先天之本之腎虛及血瘀,腎虛者,尤重腎氣虛,因氣化陰陽,故選方益氣化瘀之補陽還五湯加減。且現代藥理學表明,補陽還五湯中的諸藥對血小板聚集有抑制作用,可清除氧自由基,抗血栓、抗凝血,改善腦血管的活性,增加腦血流量,減輕腦組織的受損程度,起到腦保護作用,從而改善認知狀態。此正是西醫辨病、中醫辨證相結合的典范。