自然發展行為干預在孤獨癥早期干預中的應用*

肖石花 李 晶

(1 中國科學院心理研究所 中國科學院行為科學重點實驗室, 北京 100101)(2 中國科學院大學心理學系, 北京 100049)

1 引言

孤獨癥譜系障礙(Autism Spectrum Disorders,ASD)是一種具有高度遺傳性和異質性的神經發育障礙, 主要表現為社會交往和溝通障礙、狹隘興趣與重復刻板行為(Lord et al., 2020)。近年來,孤獨癥的患病率在全球范圍內逐漸上升, 美國疾病控制和預防中心2023 年發布的數據顯示, 美國8 歲兒童孤獨癥的患病率從2002 年的1/152 上升為1/36 (Maenner et al., 2023)。我國兒童孤獨癥發病率同樣已經上升至較高水平, 2020 年首次全國性調查研究顯示, 中國6～12 歲兒童孤獨癥的患病率為0.70% (Zhou et al., 2020)。孤獨癥在給患者及其家庭帶來痛苦的同時, 也造成了巨大的經濟和社會成本(Havdahl & Bishop, 2019; Rogge &Janssen, 2019), 包括治療及醫療服務成本、(特殊)教育成本、成年患者和家庭護理人員的生產力損失成本等(Rogge & Janssen, 2019)。Leigh 和Du(2015)估計2015 年美國孤獨癥社會總成本為2680億美元, 預計到2025 年將上升到4610 億美元, 占GDP 比重超過1%。在我國, 有調查表明孤獨癥兒童用于康復及治療費用的中位數高達6.00 萬元/年(程靖益 等, 2021)。因此, 改善孤獨癥患者癥狀,提高其生活技能和社會功能以及降低家庭和社會負擔, 具有重要意義。孤獨癥的發病機制尚不明確, 缺乏有效的藥物治療, 但適當的早期干預措施可以改善孤獨癥兒童的整體功能, 提高其社交、語言、認知和適應行為, 有可能促進積極的長期結果(Vivanti & Zhong, 2020; Magiati et al.,2014)。尤其在大腦可塑性強的早期敏感階段提供有效干預, 構建行為和技能, 可能會對大腦發育產生潛在的積極影響(Vivanti & Zhong, 2020)。而隨著兒童年齡的增長, 干預的效果可能會降低(Harris & Handleman, 2000)。

早期提供自然發展行為干預(Naturalistic Developmental Behavioral Interventions, NDBI)和積極的父母參與被認為是孤獨癥兒童早期干預的最佳實踐(Zwaigenbaum et al., 2015)。自然發展行為干預是指結合應用行為分析(applied behavioral analysis, ABA)和發展心理學理論, 并使用自然主義形式實施的孤獨癥早期干預方法的總稱(Schreibman et al., 2015)。最近的一項元分析表明,對于8 歲以下的孤獨癥兒童, 與其他干預措施相比, 自然發展行為干預產生了更有利的發展結果(Sandbank et al., 2020), 自然發展行為干預被認為是孤獨癥兒童早期干預中最有希望的方法(Crank et al., 2021; Tupou, 2020)。本文的目的是系統分析和探討自然發展行為干預對孤獨癥兒童各發展領域能力改善的臨床效果, 梳理其相較于傳統行為干預的優勢所在, 并探明目前研究待解決的問題,以期推動自然發展行為干預在我國的研究和臨床實踐。

2 自然發展行為干預介紹

自然發展行為干預源于對傳統行為方法局限性的反思和對發展科學的應用。20 世紀60 年代中期以來, 應用行為分析(Applied Behavior Analysis, ABA)成為孤獨癥干預的主流理論。Lovaas (1968)以及ABA 的其他先驅在孤獨癥領域引入了基于操作性條件反射的實踐(Skinner,1965), 證明了應用行為學原理“刺激?反應?強化”可以有效地教授孤獨癥兒童新技能。Lovaas 及其同事(1987)為一組孤獨癥兒童提供行為干預取得顯著效果, 這項研究的結果奠定了行為干預在孤獨癥干預中廣泛運用的基礎。

然而, 在實踐過程中, 傳統高度結構化的行為方法, 如離散試驗訓練(Discrete Trial learning,DTT), 逐漸暴露出一些局限性。例如, 學習成果難以泛化, 兒童反應缺乏自發性和靈活性, 以及過度依賴提示等(Schreibman, 2007)。部分研究還指出, 這種方法可能導致孤獨癥兒童出現焦慮、挫敗感和適應困難等負面情緒反應, 從而抑制他們的學習和發展(Kupferstein, 2018)。這些伴隨行為干預成功的局限性, 促使許多研究人員在應用行為分析理論基礎上, 開發新的干預程序, 以改進和擴展孤獨癥干預方法。同時, 隨著發展心理學對非典型發展的研究, 研究人員認識到典型發育和非典型發育是相互促進的, 孤獨癥兒童在不同領域的發展遵循與正常兒童相似的發展路徑(Lifter et al., 1993; Mundy et al., 1987; Tager-Flusberg et al., 1990), 這促使研究人員在早期干預中強調發展原則和發展順序的結合。在這種背景下, 自然發展行為干預(NDBI)應運而生。

2015 年, Schreibman 教授等人為NDBI 的經驗和理論基礎制定了共識聲明, 將這類結合了應用行為分析和發展心理學原則的孤獨癥干預方法統稱為自然發展行為干預(Schreibman et al.,2015)。NDBI 通過在自然的、以游戲為基礎的環境中運用行為策略來實現與發展相適應的目標,其核心要素包括(Schreibman et al., 2015)：(1)教學目標強調整體發展領域(語言、認知、游戲、社交、運動等), 目標技能的選擇需符合兒童發展規律,通過研究發展順序和獲得特定技能的先決條件來確定干預目標, 例如, 共同關注、模仿、功能性游戲和聯合參與是語言和社交發展的關鍵前提(Poon et al., 2012; Tomasello, 2019); 同時強調跨發展領域的知識和技能的整合, 確保一個領域的技能發展(例如, 在一項活動中學習一個符號, 如一個新詞或手勢)將與其他領域的技能發展相結合(例如, 使用該詞或手勢來維持與另一個人的交往), 以促進泛化。(2)教學背景強調在自然環境中自然發生的社會活動的背景下實施干預。學習環境的特定特征, 包括活動、材料、成人與兒童互動的質量和情感價值, 有助于優化學習和泛化新發展的技能。(3)教學策略采用促進發展的各種策略, 即結合發展策略和行為技術, 諸如示范、塑造、鏈接、提示等行為策略, 系統地擴展兒童的溝通、社交和游戲技能, 以及與年齡相當的認知、運動和適應能力。

NDBI 體系中的干預方法擁有共同的特征,包括：在前提?行為?結果過程中進行教學、以發展科學為基礎制定個性化教學目標、有明確規定干預程序的干預手冊、有教學準確度評定系統、在教學過程中持續測量進展、兒童啟動教學事件、設置教學環境、自然強化、模仿孩子、平衡輪流(共享控制)、提示和示范(Schreibman et al., 2015)。Frost 及其同事(2020)確定了自然發展行為干預的8 個共同要素：(1)面對面, 與孩子平起平坐; (2)跟隨孩子的引導; (3)使用正向情感; (4)示范和擴展語言; (5)對孩子的溝通線索敏感并適當地做出回應; (6)創造溝通交流的機會; (7)直接教學事件的頻率(這些教學事件包括：成人使用提示序列來支持兒童獲得新的或正在出現的技能); (8)直接教學事件的質量(明確的指導、符合發展的教學目標、強化合理嘗試以及使用自然強化)。

近年來, 自然發展行為干預在國際范圍內受到廣泛關注。在美國, 孤獨癥譜系障礙國家專業發展中心已經確定將NDBI (包括關鍵反應訓練和自然主義教學策略)作為ASD 兒童的循證實踐。美國兒科學會也建議對患有 ASD 的兒童使用NDBI。在歐洲, NDBI 已被公認為ASD 兒童干預的一種有前途的方法。例如, 在法國, 衛生高級管理 局(Haute Autorité de Santé, HAS)建 議 使 用NDBI, 如早期介入丹佛模式, 作為ASD 兒童的有效干預方法。在英國, 國家衛生與臨床優化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)將NDBI (包括早期丹佛介入模式、關鍵反應訓練等)作為有證據支持的干預方法。隨著NDBI 在全球范圍內得到越來越多的認可, 其實證研究基礎在持續擴大。大量的研究和實踐已經逐漸積累了支持NDBI 有效性的證據, 并進一步探索NDBI 在不同人群和環境中的適用性和效果。這種不斷豐富和深化的研究基礎, 也為其在實踐中的更廣泛應用提供了依據。

3 自然發展行為干預的主要方法

依據上述核心要素和共同特征, 多種具體的干預方法被納入自然發展行為干預體系, 并且數量還在持續增加(Schreibman et al., 2020;Schreibman et al., 2015; Vivanti & Zhong, 2020)。這些方法擁有自然發展行為干預的共同特征, 同時又各具特點。既有側重于某一領域發展, 如語言、社交的集中專項干預方法, 又有側重整體發展的綜合性干預方法; 既有由專業治療師和父母共同實施的干預方法, 又有完全由父母實施的干預方法。其中, 最具有代表性, 擁有較廣泛實踐和多項實證研究的干預方法如下：

3.1 共同關注、象征性游戲、參與和調節

共同關注、象征性游戲、參與和調節(Joint Attention, Symbolic Play, Engagement and Regulation,JASPER)由加州大學洛杉磯分校的Kasari 博士等人開發, 適用于孤獨癥嬰幼兒和較年長的低語言能力孤獨癥兒童(Kasari et al., 2006)。JASPER 的核心目標領域是兒童的社會溝通, 尤其側重于非言語溝通領域。其核心教學環節是4 個相互關聯的目標技能, 即共同關注、象征性游戲、參與(指兒童在社交活動的投入程度)和調節(包括自我調節和情緒調節)。通過提升目標技能以促進社交行為的發展(Kasari et al., 2015)。

JASPER 強調基于自然主義和發展框架, 通過將一系列自然發展行為策略整合到游戲活動中來實現目標技能。這些教學策略包括：(1)環境安排; (2)跟隨兒童引導, 響應兒童的交流請求; (3)模仿和示范; (4)擴展兒童的共同關注、請求和游戲行為; (5)溝通策略：成人調整語言和游戲行為, 以適應孩子的能力; (6)使用提示程序(從最少到最多)來誘發共同關注、語言和參與游戲(Kasari et al.,2015)。干預者通過靈活使用上述策略以實現兒童4 個目標技能的提升。JASPER 的干預步驟見圖1。

圖1 JASPER 干預示意圖

多項隨機對照試驗支持JASPER 在改善孤獨癥兒童的共同關注、參與、游戲和語言方面的有效性。例如, 在一項早期的隨機對照試驗中, Kasari等人(2006)將58 位3～4 歲的孤獨癥兒童, 隨機分為共同注意組(20 人), 象征性游戲組(21 人)和控制組(17 人)。每位兒童接受專業治療師每天30 分鐘,平均5～6 周的干預訓練。干預前后均采用早期社交溝通量表(Early Social-Communication Scales,ESCS) 、結構化游戲評估(Structured Play Assessment, SPA)以及15 分鐘的照顧者?兒童互動錄像(Caregiver-Child Interaction)對兒童進行評估。研究結果表明, 與控制組兒童相比, 共同注意組兒童和象征性游戲組兒童的共同注意有顯著提高, 共同注意組兒童比對照組兒童進行了更多兒童發起的聯合參與, 并且象征性游戲組兒童表現出更多樣化的游戲類型和更高水平的游戲技能。此外, 在干預結束后1 年(Kasari et al., 2008)和5年(Kasari et al., 2012)的縱向追蹤研究中進一步發現, 參加共同注意和象征性游戲干預后, 大多數兒童的技能得以保持, 同時, 在言語溝通領域,兒童的表達性語言能力也得到持續提高。這項研究被復制到由不同實施者提供的治療中且產生了相同的收益(Kaale et al., 2014; Kasari et al., 2010)。

JASPER 可由在自然環境中經常與孩子互動的個人實施干預, 例如父母和教師。Kasari,Lawton 等人(2014)對比了由家長(接受過集體培訓或1 對1 指導培訓)實施的JASPER 干預對學齡前孤獨癥兒童的影響。結果表明, 參與干預的孤獨癥兒童的聯合參與、主動性共同關注和象征性游戲均得到提高, 且1 對1 家長指導的干預效果優于集體家長培訓。在與其他家長干預方法的對比, 例如家長心理教育干預(Psychoeducational intervention, PEI)的對比研究中, JASPER 也顯示出了明顯的優勢(Kasari et al., 2015)。Chang 等(2016)和Gulsrud 等(2019)分別考察了JASPER 在公立幼兒園和城市低收入社區托兒中心的實施效果, 這兩項在社區環境由普通教師實施的干預研究, 均報告了接受JASPER 干預后, 孤獨兒童共同關注、游戲技能和語言能力的顯著提高。Tiede和Walton (2019)在其對29 項NDBIs 組設計研究進行的元分析中, 納入了13 項JASPER 實證研究,其中有11 項研究報告了JASPER 對孤獨癥兒童社會參與的影響, 其中8 項研究的效應量為“中到大” (g= 0.41～1.62); 7 項研究報告了對游戲技能的影響, 其中5 項研究的效應量為“小到中等” (g=0.22～0.84); 10 項研究報告了共同注意的結果, 其中8 項研究有“小到中等”的效應量(g= 0.06～0.63)。

JASPER 作為一種有針對性的自然發展行為干預方法, 主要關注孤獨癥兒童的核心社會溝通缺陷。JASPER 對其目標技能共同關注、參與和游戲技能等有顯著的干預效果, 并且能夠帶來孤獨癥兒童語言能力的改善。但是, 有關JASPER對調節能力的干預效果研究較少。此外, JASPER針對社會溝通領域, 其是否能對其他領域如認知、適應性行為產生更廣泛的積極結果尚需更多研究。

JASPER 方法主要強調策略和目標技能, 而不包含具體的目標活動清單, 這使得它在實踐中具有較高的靈活性。然而, JASPER 所關注的目標技能如共同關注等并不直觀, 這也意味著實施者需要具備較高的專業度和敏感度, 以便準確動態評估孩子的發展水平、設計合適的干預活動, 并在實施過程中進行實時調整。因此在實踐中,JASPER 干預由專業人員實施較為常見。JASPER的臨床研究和實踐較多, 但主要在美國開展。此外, JASPER 要求希望使用JASPER 的專業治療師在提供JASPER 干預前必須獲得加州大學洛杉磯分校的JASPER 培訓認證。

3.2 強化式情境教學

強化式情境教學(Enhanced Milieu Teaching,EMT)是一種自然的、以兒童為導向的早期語言干預方法。EMT 主要針對有語言障礙的兒童, 也被廣泛應用于孤獨癥兒童的治療(Kaiser & Hampton,2017), 其核心目標領域是兒童語言和言語性溝通領域。這一干預方法融合了較早的干預模型響應性互動和情境教學中的核心策略, 利用特定的提示和示范技術來促進兒童的語言發展, 提高社交溝通技能(Hancock et al., 2016)。EMT 的實施可以分為3 個模塊(如圖2)：(1)環境安排, 成人建立語言學習環境, 使兒童更有可能參與和交流; (2)響應性互動, 通過跟隨兒童的興趣、模仿兒童的動作和語言、輪流和回應兒童的交流, 與兒童建立情感聯系, 提高社交互動的質量; (3)情境教學策略, 成人對語言進行示范和擴展, 并使用特定的提示程序來強化和塑造言語行為(Kaiser &Hampton, 2017)。情境教學程序使用的策略包括示范目標級別語言、擴展、時間延遲(如, 在常規動作中停頓, 以引發交流)以及提示程序。

圖2 EMT 干預示意圖

Kaiser 等人通過一系列實驗證實了EMT 模式由治療師或經培訓的父母實施, 均能對孤獨癥兒童的語言發展起到顯著效果(Hampton et al., 2019;Hampton et al., 2021; Quinn et al., 2021; Wright &Kaiser, 2017)。在一項由治療師實施的研究中, 4名3～5 歲的孤獨癥兒童, 接受24 次由治療師實施的EMT 干預(每周2 次, 每次15 分鐘), 測量工具采用PLS-4 語言能力評估量表、皮博迪圖片詞匯測驗(Peabody Picture Vocabulary Test, PPVT)、表達性詞匯測驗(Expressive Vocabulary Test, EVT)和麥克阿瑟溝通發展量表(MacArthur Communication Development Inventory-Words and Sentences, MCDI)的標準化測驗, 結果顯示, 所有參與實驗兒童的接受性和表達性語言、平均語句長度、詞匯多樣性以及目標詞匯的使用相對基線均得到顯著提高,并且在干預中獲得的技能在6 個月后的隨訪中得以保持和繼續發展(Hancock & Kaiser, 2002)。對父母培訓后由父母實施的EMT 顯示出了同樣的積極效果(Kaiser et al., 2000)。而更進一步的隨機對照實驗表明, 與治療師單獨實施干預相比, 父母與治療師共同實施EMT 能更有效地促進兒童口語的發展, 且能更好地推廣到家庭環境中(Kaiser& Roberts, 2013)。

EMT 作為針對兒童語言發展的自然發展行為干預模式, 能夠有效促進孤獨癥兒童的語言和言語溝通發展。由于EMT 很大程度上融合了情境教學技術, 且開發者非常重視父母培訓, 較為適合由父母家人隨時結合環境教學。此外, 側重語言發展的EMT 與側重非言語溝通領域的JASPER結合, 可以對兒童社會溝通領域整體產生較好的干預效果(Hampton et al., 2021)。

然而, 值得注意的是, EMT 要求兒童具備仿說能力, 適合平均句子長度在1.0～3.5 之間的兒童。一定程度的仿說能力是前提條件, 是因為EMT 的核心模塊情境教學技術依賴于成人示范和兒童模仿(事實上所有的教學均需要示范和模仿, 但孤獨癥兒童仿說形成較為復雜, 對于部分兒童可能難以單純通過情境教學策略啟動)。因此,對于語前期孤獨癥兒童EMT 不能完全替代專業的言語治療。

3.3 社交溝通?情緒調節?交往支持模式

社交溝通?情緒調節?交往支持模式(Social Communication, Emotional Regulation, and Transactional Support, SCERTS)模式是Prizant 和Wetherby 研究小組于2003 年在美國開發的一項針對孤獨癥兒童核心障礙的綜合性干預方法(Prizant et al.,2003)。SCERTS 是一種提供支持的模型, 而不是一種特定的治療技術, 旨在通過在自然環境中提供策略性支持來增強兒童在社會溝通和情緒調節方面的核心能力(Prizant et al., 2003, 2006)。SCERTS 的目標領域包括：社交溝通(共同關注、符號運用), 情緒調節(自我調節、相互調節、從失調狀態中恢復), 和事務性支持(人際支持、學習支持、家庭支持, 專業人員間的支持) (Prizant et al.,2003)。

在一項由Morgan 等人(2018)在美國進行的集群隨機對照試驗中, 研究人員對197 名平均年齡為6.76 歲的孤獨癥學生進行了觀察, 這些學生分布在66 所學校的129 個教室中。實驗組接受了SCERTS 干預(CSI), 而對照組維持了常規教學方式。在此研究中, 研究人員利用了多種評估工具,包括課堂積極參與度評估(CMAE)、皮博迪圖片詞匯測試第4 版(PPVT-4)、表達性單詞詞匯圖片測試第4 版(EOWVPT-4)、文蘭適應行為量表第二版(VABS-II)、社交反應量表(SRS)、社會技能評估系統(SSRS)以及學齡兒童執行功能行為評定量表(BRIEF), 以對學生的課堂積極參與、詞匯能力、適應行為、社交技能以及執行功能進行評估。研究的結果表明, 相較于對照組, 實驗組在課堂積極參與的社會互動方面表現得更為出色。此外,實驗組在適應性溝通、社交技能以及執行功能上也取得了改進, 其Cohen'sd效應大小在0.31 至0.45 之間。

最近Yi 等人(2022)發表的對SCERTS 有效性的系統綜述, 總結了2014 年至2021 年間5 項SCERTS 對孤獨癥兒童有效性的實證研究, 所有的5 項研究都報告了SCERTS 對社會交往的積極結果, 進一步證實了SCERTS 對社會交往的有效性。但值得注意的是, 有兩項研究未報告SCERTS對情緒調節和減少重復刻板行為的積極結果。SCERTS 作為一項綜合性自然發展行為干預模式,雖然在社會交往領域對孤獨癥兒童有積極的影響,然而由于情緒調節是SCERTS 的核心目標之一,SCERTS 對情緒調節的作用效果需要進一步研究探明。

2006 年以來, SCERTS 模式已經在多個國家開展了應用, 例如英國、新西蘭和日本。SCERTS應用手冊已經被翻譯成日語、韓語和西班牙語等多種語言。此外, 我國香港地區也進行了SCERTS模式的本土化實踐(Yu & Zhu, 2018)。不過,SCERTS 的培訓資源有限, 目前, 只有SCERTS 的創始合作者(Barry、Emily 和Amy L )是被授權提供正式SCERTS 培訓的個人。可以看出, SCERTS的應用和實證研究尚較少, 部分原因可能在于SCERTS 強調跨環境的支持, 實施難度較高。

3.4 關鍵反應訓練

關鍵反應訓練(pivotal response training, PRT)由Koegel 等人(1987)于20 世紀80 年代開發, 是一套以應用行為分析為基礎, 同時結合了發展理念的綜合性干預方法。適用于不同年齡的孤獨癥兒童。

PRT 的核心目標是4 個“關鍵領域”：動機、對多重線索的反應、主動發起和自我管理。PRT旨在通過4 種“關鍵領域”的改善, 促進孤獨癥兒童社交技能, 語言溝通, 行為乃至學業的整體發展。最終目標是使他們能夠在包容性環境中獨立參與豐富和有意義的生活(Koegel, Ashbaugh, &Koegel, 2016)。PRT 認為這4 種“關鍵領域”是孤獨癥兒童在其他領域取得廣泛改善和能力泛化的基礎技能。而其中動機被認為是改善孤獨癥兒童核心缺陷和讓兒童參與有意義學習最重要的能力。PRT 對動機的干預策略包括：(1)跟隨兒童引導;(2)強化嘗試; (3)穿插維持性和習得性任務; (4)任務變換; (5)自然強化(Koegel & Koegel, 2012)。PRT 的教學步驟見表1。

表1 PRT 四個“關鍵領域”的教學步驟

通過實施PRT 可以有效提高孤獨癥兒童語言溝通、社交互動和游戲技能。一系列單案例與分組對照研究表明PRT 模式不僅可使孤獨癥兒童學會主動提問(Popovic et al., 2020), 增加話語數量和長度(Mohammadzaheri et al., 2022; Voos et al.,2012), 發展自發性語言(Schwartzman et al., 2021),增加詞匯多樣性和功能性交流語言(Hardan et al.,2015), 還能促進孤獨癥兒童的同伴互動(Boudreau et al., 2015)和社會參與(Boudreau et al., 2021), 緩解孤獨癥兒童的焦慮情緒, 減少他們的問題行為(Lei et al., 2017)。綜合應用具體的PRT 動機策略,還可以提升學齡孤獨癥兒童的學業動機, 從而改善孤獨癥個體的學業表現、參與度以及對學習的熱情(Koegel et al., 2010; Mancil & Pearl, 2008)。此外, 調整后的PRT 模式擴大了其適用年齡群體,包括年齡更小的孤獨癥高危嬰兒(Steiner et al.,2013)以及年齡較大的青少年和成人(Koegel,Ashbaugh, Navab, & Koegel, 2016)。

PRT 主張在自然生活情境中進行干預, 孤獨癥兒童的密切接觸者均可以參與到干預中。它強調父母要在孤獨癥兒童的干預中起到主要執行者的作用, 并發展了多種不同的家長教育模式, 包括個別化模式、小組模型以及自我學習項目(Nefdt et al., 2010)。這些模式對改善孤獨癥兒童和家長的結果顯示了積極影響。例如, Bradshaw 等人(2017)評估了個別化家長教育項目對孤獨癥幼兒的影響, 該研究對15～21 個月大孤獨癥幼兒的父母進行為期12 周, 每周1 小時的PRT 培訓, 指導家長在家中對兒童實施PRT。結果顯示, 由父母執行PRT 能夠有效提高孤獨癥幼兒的表達性溝通能力, 減輕孤獨癥癥狀, 并降低父母的育兒壓力。PRT 還通過對孤獨癥兒童的同伴進行訓練, 為他們提供一個有效的榜樣和包容性的互動環境, 取得了理想的干預效果, 例如, Boudreau 等學者(2021)的研究表明, 以同伴為訓練者, 通過對同伴進行簡短的培訓, 再由同伴為孤獨癥兒童提供PRT 訓練, 孤獨癥兒童的社會參與行為明顯提升。Bryson 等學者(2007)通過培訓PRT 干預團隊的方式, 將PRT 推廣到社區, 結果顯示參與社區干預的兒童功能性語言提升明顯。在學校背景中, 通過培訓教學輔助教師(paraprofessionals)實施PRT后, 有效促進了學齡孤獨癥兒童的社會互動能力(Koegel et al., 2014)。但是, 最近Uljarevi? 等人(2022)對10 項PRT 隨機對照實驗的元分析報告了更為復雜的結果：盡管在言語性溝通領域, 大部分的PRT 研究顯示了中到大的效應量。但在其他領域包括社交技能、認知能力和適應功能, PRT 并未展示出顯著效果。

PRT 是一項較為成熟的自然發展行為干預模式, 其通過4 項關鍵能力推動整體發展的策略和環節簡單清晰, 實施也較為方便。父母和同伴都可以通過培訓甚至視頻自學掌握PRT 的基本技巧。并且, PRT 的學習資源容易獲得, 如美國孤獨癥譜系障礙國家專業發展中心已經將PRT 的實施步驟公開發布, 因此在實踐中使用PRT 較少受到版權障礙的影響。這些優點使PRT 得到了較廣泛的應用。此外, PRT 可以適用于青少年乃至成人,具有年齡適應范圍廣的顯著優點。

然而, 當前關于PRT 的干預研究多集中于社會交往與言語溝通領域, 對于影響孤獨癥兒童長期結果的其他領域, 例如, 適應性功能、認知和孤獨癥嚴重程度的實證研究較少, 這些領域的證據仍然有限。此外, 作為一項綜合性干預方法, PRT相對于內容更加全面和結構化的干預方法如早期介入丹佛模式, 在全面性和系統性上有所差異。

3.5 早期介入丹佛模式

早期介入丹佛模式(The Early Start Denver Mode, ESDM)由加州大學戴維斯分校Rogers 教授和Dawson 教授于2008 年共同開發, 是一種針對12～60 個月孤獨癥兒童的綜合性干預方法(Rogers& Dawson, 2009)。ESDM 被認為是最具代表性的綜合性自然發展行為干預模式(Minjarez et al.,2020)。它旨在改善孤獨癥兒童的核心缺陷, 加快兒童在所有領域的發展速度, 包括語言、游戲、社會交往、注意力, 模仿, 運動、生活自理和行為,重點在認知、社交?情感和語言領域(Rogers &Dawson, 2010; 徐秀, 2015)。

ESDM 基于發展理論和行為原則, 從多個干預模型中提取策略和框架, 其核心教學策略綜合了應用行為分析、關鍵反應訓練和最初的丹佛模式(Rogers & Dawson, 2010)。在教學過程中它綜合應用行為分析來教授新技能, 采用關鍵反應訓練策略, 比如強化嘗試、任務穿插、使用自然強化、跟隨兒童的引導以及共享控制, 來提高兒童動機,并結合丹佛模式發展的教學技巧, 發展與孩子的積極關系, 并增加社會互動的獎勵價值(Rogers &Dawson, 2010)。這些技巧包括：(1)使用積極情感,(2)模仿孩子的動作和語言, (3)強調與人玩耍的樂趣, (4)雙向互動和共享控制。

Dawson 等人(2010)開展了第一個ESDM 的隨機對照實驗, 在其研究中48 名年齡在18～30 個月的ASD 幼兒被隨機分為ESDM 干預組和常規治療組, ESDM 組接受治療師實施的為期2 年, 每周平均20 小時, 1 對1 模式的高強度干預。常規治療組接受以社區為基礎的標準化治療。在干預前后使用馬倫早期學習量表(Mullen Scales of Early Learning, MSEL)、文蘭適應行為量表(Vineland Adaptive Behavior Scales, VABS)、重復性行為量表(Repetitive Behavior Scale, RBS)和孤獨癥診斷觀察量表(Autism Diagnostic Observation Schedule,ADOS)對兒童進行評估。結果表明, 與常規治療相比, ESDM 干預顯著改善了兒童的認知、語言和適應行為, 且孤獨癥幼兒的癥狀也有所減輕, 并且與社區治療組兒童不同, ESDM 干預后兒童社會行為的改善與大腦活動的正常化模式有關(Dawson et al., 2012)。此外, 對治療后2 年的同一組兒童進行隨訪研究的數據表明, ESDM 干預組不僅在多個功能領域保持了最初的治療成果, 而且在孤獨癥嚴重程度上也有了明顯更大的改善(Estes et al., 2015)。并且在與早期強化行為干預的對比研究中發現, ESDM 在提高兒童智力發育方面表現出更好的效果(Shi et al., 2021)。新近的一項元分析表明, ESDM 干預對孤獨癥兒童的認知能力(g= 0.28)、孤獨癥癥狀(g= 0.27)和語言(g=0.29)均產生了中等程度的顯著改善效果(Wang et al., 2022)。

此外, 在教室、社區和家庭開展ESDM 治療的證據一致表明在不同場景下實施ESDM 的可行性以及改善孤獨癥早期癥狀的有效性。例如,Vivanti, Paynter 等人(2014)調查了在托兒中心基于群體的ESDM 的可行性, 該干預由ESDM 認證的學前工作人員提供。Holzinger 等人(2019)研究了低強度ESDM 在兒童的家庭環境中實施的可行性。最后, Abouzeid 等人(2020)調查了低強度父母實施的早期介入丹佛模式(Parent - Early Start Denver Model, P-ESDM)在社區中心進行的可行性, 所有3 項研究的結果都證實了ESDM 干預的可行性和可接受性, 還發現了對父母(Abouzeid et al., 2020)或兒童結果的改善(Holtzinger et al.,2019; Vivanti, Paynter et al., 2014)。最近Jhuo 和Chu (2022)對2012 年至2022 年間發表的13 項P-ESDM 的實證研究進行系統綜述表明, 父母實施的早期介入丹佛模式能改善孤獨癥兒童的認知、語言、模仿、注意力和社會參與, 提高父母的養育技巧和親子互動水平, 降低其育兒壓力。然而短期、低強度P-ESDM 干預報告了與長期、高強度干預不一致的結果, 兩項隨機對照實驗指出短期、低強度P-ESDM 干預未顯示出對孤獨癥兒童的顯著干預效果(Rogers et al., 2019; Vismara et al., 2018)。這一定程度上是因為ESDM 對受訓者的理解水平和操作能力要求較高, 由于培訓時間短, 父母對ESDM 理論知識的掌握和策略運用不夠成熟、經驗的積累少(高迪 等, 2020)。

ESDM 作為一項綜合性的自然發展行為干預模式, 強調兒童早期的所有發展技能, 該模式使用了自然發展行為干預的所有核心教學策略, 有一套全面、詳細、操作性強的教學系統以及教學準確度評估和持續數據收集方法, 有利于教學在不同環境的高質量實施。ESDM 有利于促進孤獨癥兒童的整體發展和核心癥狀的改善, 尤其對認知、語言、模仿和社會參與的提高有顯著效果, 并且還能對兒童的大腦發育產生積極影響。然而,ESDM 對干預實施者的理解水平和操作能力要求相對較高, 僅通過短期低強度的培訓, 父母可能難以掌握ESDM 理論知識, 從而影響干預效果,未來研究應加強基于ESDM 父母培訓的有效性和規范性評估。并且, 需要注意的是ESDM 課程僅適用于12～60 個月齡的孤獨癥兒童, 對實際年齡大于60 個月, 即使他們的發展年齡在12～60 個月之間ESDM 也并不適用(徐秀, 2015)。

目前, ESDM 已經在許多國家得到了推廣和應用, ESDM 干預手冊被翻譯成德語、日語、法語、漢語等多種語言。然而ESDM 的教學和評估體系相對復雜, 對于希望掌握專業ESDM 干預技術的人士, 可以通過加州大學戴維斯分校MIND 研究所提供的ESDM 培訓計劃來接受培訓并獲得認證。

3.6 教導父母成為社交教練

教導父母成為社交教練(Project ImPACT, PIT)是一項循證的家長培訓課程, 由Ingersoll 等人于2009 年開發, 適用于18 個月至6 歲之間患有孤獨癥和社交障礙的兒童。PIT 的目標領域是社會溝通, 旨在教授父母實施干預從而促進兒童的語言、社交和游戲技能的發展(Ingersoll & Dvortcsak,2019)。PIT 將多項自然主義的互動教學技術和直接教學技術組織成一個三層金字塔結構, 分層教授給家長(Ingersoll & Dvortcsak, 2019)。金字塔底部的基礎層是4 種互動教學技術, 即跟隨兒童引導、模仿兒童、成人充滿活力、示范和擴展語言,是治療的基礎, 有助于提高孩子的動機和參與以及成人的反應能力(Stahmer, Rieth et al., 2020)。在家長熟練掌握這些技能后, 引入中間層的互動教學技巧, 包括有趣的障礙物、平衡輪流和誘發溝通, 以促進自發的交流。最后, 金字塔的頂層是直接教學技巧, 包括使用提示和強化來實現更高級的社會溝通目標。

由于PIT 通過父母實施, 最終效果受到從臨床醫生(培訓者)到父母(干預者)到兒童等數種因素的影響。Pellecchia 等人(2020)設計了一套較全面評估PIT 的研究方法, 包括3 個研究目標：臨床醫生對PIT 的忠誠度、父母對PIT 的使用和影響、PIT 對兒童社會溝通技能的改善。已發表的研究主要集中在后兩者, Stadnick 等人(2015)開展包括30 名18 個月至8 歲孤獨癥兒童及其父母的多基線隨機對照實驗, 16 名分入干預組, 14 名分入對照組。在接受為期12 周的PIT 干預后, 干預組兒童社交和溝通技能改善顯著高于對照組。此外, 研究還發現, 干預組兒童社交和溝通技能改善與父母干預依從性呈顯著正相關, 而與基線期父母的壓力水平呈負相關, 這可能意味著父母的高壓力水平對實施PIT 不利。

父母實施PIT 策略能夠改善父母和兒童的互動方式, 創造有利于孤獨癥兒童學習與發展的家庭環境。這對典型ASD 之外的孤獨癥高風險兒童有重要意義。Stahmer, Rieth 等人(2020)對25 名有孤獨癥高危癥狀的30 月以下兒童開展12 周PIT隨機對照研究同樣觀察到干預組兒童語言和社會溝通進步更大, 但差異在統計上不顯著。原因之一可能是這次實驗的幼兒年齡偏小, 平均僅22.67個月, 且很多并未被確診為孤獨癥。Stahmer,Rieth 等人的一個重要發現是PIT 干預長期的改變了父母與兒童的互動方式, 這種改變可能有利于建立更適合孤獨癥兒童學習的長期環境。長期的隨訪研究指出早期接受PIT 干預的孤獨癥幼兒,在學齡期孤獨癥癥狀得到持續降低(Pickles et al.,2016)。

進一步的研究揭示了PIT 長期效果的可能形成機制, 即父母實施PIT 的有效性不僅來源于對孤獨癥兒童直接的技能教授, 還在于父母通過實施PIT 策略可能通過促進兒童某些關鍵能力的發展, 從而帶來兒童更長期語言和社交溝通的改善。Yoder 等學者(2021)進行了一項隨機對照實驗,研究父母實施Project Impact 對孤獨癥高風險兒童(High-Risk Siblings)各項社交溝通能力的影響。研究采用縱向研究, 在4 個時間點對高風險兒童各項能力的變化進行追蹤。研究發現, 父母實施ImPACT 策略的頻率對兒童各項社交技能包括有意識溝通、表達性詞匯水平、動作模仿和物品游戲并沒有顯著直接影響。然而, 通過序列中介模型的分析揭示了顯著的間接效應, 即父母使用ImPACT 策略可以通過增強兒童近端的動作模仿對遠端的社交溝通和語言表達能力產生顯著的正向間接效應, 并通過增強兒童近端的有意識溝通對遠端的社交溝通能力產生顯著的正向間接效應。

PIT 作為家長干預的代表性自然發展行為干預模式, 針對兒童的核心技能缺陷, 有效促進了孤獨癥兒童的社會參與、語言和游戲技能的發展,并且顯示出對孤獨癥兒童長期發展結果的積極影響。PIT 作為有良好實證支持的家長干預模式, 具有顯著的社會意義。它改善了父母與兒童的互動方式, 提高了父母的育兒技巧, 有利于建立更適合孤獨癥兒童長期生活學習的家庭環境, 并且,PIT 有助于降低孤獨癥家庭的經濟負擔。然而在實施過程中需要注意緩解父母的壓力和焦慮情緒,因為這些因素會影響PIT 的實施效果。目前國內尚未有針對Project Impact 的研究, 未來亟需開展Project Impact 的本土化研究和實踐。

4 自然發展行為干預的優勢

4.1 自然發展行為干預的有效性

孤獨癥兒童早期干預的主要目標是：(1)最大限度地減少核心缺陷以及改善同時發生的相關障礙; (2) 通過促進發展和獲得適應性技能, 提高獨立生活能力; (3)減少不適應行為(Kasari, 2015)。上述對不同干預方法的研究表明了自然發展行為干預對這些目標領域短期發展的有效性, 包括社會交往(Brian et al., 2017; Dawson et al., 2010; Kasari et al., 2008; Lawton & Kasari, 2012; Shire et al.,2017)、適應性行為(Dawson et al., 2010; Estes et al.,2015; Ingersoll et al., 2017)、認知(Kasari et al.,2008; Zhou et al., 2018)、語言(Chang et al., 2016;Dawson et al., 2010; Hardan et al., 2015)和游戲技能等(Chang et al., 2016; Kasari et al., 2008)。同時,這些不同干預方法的有效性也各具特點和優勢,如, JASPER 主要針對孤獨癥兒童在非言語溝通領域的核心缺陷, 能夠提高兒童的共同關注、象征性游戲和共同參與等能力, 同時也能夠促進兒童的語言發展(Kasari et al., 2015; Waddington et al.,2021)。EMT 則側重語言領域, 能夠有效提高孤獨癥兒童的語言和言語性溝通能力, 同時推動兒童整體社會溝通領域的發展(Hancock et al., 2016)。SCERTS 針對孤獨癥兒童在社會溝通和情緒調節方面的核心缺陷, 構建一套跨環境的支持系統,能夠促進孤獨癥兒童社會交往的提升, 尤其是積極參與社會互動(Yi et al., 2022)。PRT 作為綜合性干預方法, 以4 個“關鍵領域”為直接目標, 尤其強調動機對孤獨癥兒童整體發展的作用, 在社會交往與語言溝通領域展示出較好的效果(Mohammadzaheri et al., 2022; Boudreau et al.,2021)。ESDM 則提供了一套全面系統的教學體系,以促進孤獨癥兒童的整體發展和核心癥狀的改善,尤其對認知、語言和社會參與的提升展示出較顯著的效果(Wang et al., 2022)。PIT 的特點是通過向家長培訓教學策略, 由家長實施干預以改善孤獨癥兒童的社交溝通能力, 同時有助于建立更有利于孤獨癥兒童發展的家庭環境。此外PIT 對孤獨癥高風險兒童也有積極作用(Yoder et al., 2021)。

自然發展行為干預對孤獨癥兒童的長期發展結果也表現出了積極影響, 例如, 對早期參與PIT 干預的121 名孤獨癥兒童, 在治療結束后6 年的隨訪研究中顯示, 在治療結束時和隨訪中孤獨癥癥狀均有顯著改善(Pickles et al., 2016)。此外許多研究表明, 與傳統行為干預方法相比, 自然發展行為干預在習得技能的泛化和證據基礎方面具有明顯的優勢。Crank 等人(2021)的研究表明自然發展行為干預具有良好的類化效應, 能夠將習得的技能泛化到不同的環境中。在將自然發展行為干預與傳統行為方法的對照研究中也發現, 自然發展行為干預方法有助于更大程度的維持和泛化習得的技能, 且更有助于提高兒童的自發性(LeBlanc et al., 2006; Mohammadzaheri et al.,2014)。Sandbank 等人(2020)對自然發展行為干預,應用行為分析方法、感覺統合療法、結構化教學、動物輔助療法等非藥物孤獨癥早期干預模式對于8 歲以下孤獨癥兒童的影響進行了全面的元分析,自然發展行為干預顯示出對孤獨癥兒童社交溝通、語言、認知和游戲技能的顯著積極影響, 以及最佳的總體研究質量。

綜上可知, 自然發展行為干預對促進孤獨癥兒童的整體發展和改善核心癥狀是切實有效的,且與傳統行為干預相比更有助于技能的維持和泛化以及更堅實的證據基礎, 另外早期參與自然發展行為干預能改善兒童某些領域的中長期發展結果。

4.2 自然發展行為干預的經濟性

在兒童期接受適當的早期干預能夠有效改善孤獨癥核心癥狀, 并產生積極的長期效果。然而由于干預資源的限制, 很多兒童未能接受到及時的治療。調查顯示, 即使在較早開展孤獨癥干預的英國, 也只有約33%的患兒能享受到每天不低于1 小時的專業干預服務(McConachie & Robinson,2006)。在我國, 僅有不到1/3 的孤獨癥兒童能接受到及時的診斷和治療, 并且能在3 歲前開始干預治療的兒童不到1/3, 另有1/5 的兒童直到6 歲才能開始康復訓練(吳亮, 李紅霞, 2018)。供不應求的現狀使得孤獨癥兒童的有效干預治療時間減少, 干預效果降低, 且很多行為治療干預周期長,密度大, 一對一治療的干預費用昂貴。從時間經濟成本角度出發, 孤獨癥兒童的家庭干預能有效幫助家庭降低時間經濟成本, 有助于孤獨癥兒童的長期康復。

自然發展行為干預強調在自然的日常生活和積極的游戲互動中實施干預, 這使得自然發展行為干預特別適合父母和家庭成員使用。父母參與是自然發展行為干預的核心, 大多數自然發展行為干預模型都包括某種形式的父母對孤獨癥核心癥狀的干預。有些模型父母可以是主要的實施者,包括PIT、PRT 和EMT, 有些模型父母是積極輔助者, 通過培訓指導其在日常生活中實施訓練,以加強治療師提供的干預, 例如ESDM。自然發展行為干預開發了不同形式的家長培訓, 例如個別化指導、集體培訓以及遠程在線教育等(Rogers et al., 2022; Vismara et al., 2019)。研究表明家長介導的自然發展行為干預提高了兒童與父母的共同關注、溝通和參與, 對降低孤獨癥癥狀、改善語言和認知有積極影響(Estes et al., 2015; Hardan et al., 2015; Kasari et al., 2010)。綜上, 自然發展行為干預一方面增加了干預實踐中父母實施的比重,能夠節約高密度的專業干預所需的昂貴經濟成本,另一方面, 由于父母在與兒童的日常互動過程中能夠隨時使用合適的自然發展行為干預策略, 無形中增加了干預密度, 因此, 可以為孤獨癥兒童父母提供最具有成本效益的干預方法。

4.3 自然發展行為干預的兒童導向性

很多傳統干預是違背個體意愿的強制干預,迫使家長與孩子都要面臨不同程度的痛苦和考驗(劉亞萍 等, 2018)。自然發展行為干預以自然和發展為原則, 模型的組件有意改變了治療環境中成人和兒童之間傳統上存在的等級權力結構。該取向將兒童視為更具建構主義、以其為主導的積極參與者, 兒童偏好和持續的內在動機是核心的考慮因素。

NDBI 鼓勵和培養兒童的主動性和自發的交流嘗試。成人的角色是建立和培養兒童參與和交流的動機, 而不是強加可能與兒童的興趣和愿望背道而馳的治療議程(Vivanti & Zhong, 2020)。讓兒童可以通過與他們個人相關且對他們有意義的經歷來學習, 同時也激勵他們獲得功能性技能,而不是機械的反復訓練(Gengoux et al., 2020)。

自然發展行為干預可以讓孤獨癥兒童以符合他們個人偏好和認知功能的方式與周圍的世界互動, 最終通過增加經驗和自主性來提高他們的生活質量。這些以兒童為主導的自然主義方法與神經多樣性觀點中強調基于個人優勢和尊重個體自主決策的視角相一致(Schuck et al., 2021)。

4.4 自然發展行為干預的生態性

自然發展行為干預的生態性體現在其干預策略緊密地結合了兒童的日常生活情境, 干預在積極有趣的游戲活動或家庭日常生活中開展, 而不是高度結構化的場景、內容和程序, 從而使孩子在更自然、更真實的環境中學習和發展。通過將干預與兒童感興趣的活動相結合, NDBI 可以更好地吸引孩子的注意力, 提高他們的積極參與度和學習效果。

此外, NDBI 還強調與家長和其他關心兒童發展的人密切合作, 以提高干預的普遍性和持久性。家長作為孩子生活中的主要照顧者, 可以在日常生活中持續應用NDBI 策略, 從而使孩子在各種情境中都能得到支持。這種生態性干預方法有助于孩子將所學技能遷移到不同環境中, 提高其在現實生活中的適應能力。

5 小結與展望

孤獨癥患病率的不斷上升, 加劇了對早期干預的需求, 高質量的早期干預是提高孤獨癥兒童長期生活質量的關鍵。將發展心理學與應用行為分析原則相結合的自然發展行為干預被認為是孤獨癥兒童早期干預的最佳實踐(Frost et al., 2020)。自然發展行為干預擁有強大的研究基礎, 證實了它們在改善孤獨癥癥狀、促進孤獨癥兒童發展方面的有效性; 自然發展行為干預在自然環境下實施, 以兒童為主導, 將其視為更具建構主義的積極參與者, 將父母納入干預, 教導父母在與孩子互動過程中使用自然發展行為干預策略, 為孤獨癥家庭提供了具有成本效益的干預方式。雖然已有研究為自然發展行為干預的有效性提供了實證支持, 但仍有必要繼續對以下幾個方面進行深入探討, 以推動自然發展行為干預在孤獨癥兒童早期干預領域的廣泛實施。

5.1 完善與開發新的研究設計, 厘清影響干預結果的預測因素與調節變量, 以提高干預效果

孤獨癥的病因復雜, 患者內部異質性較大。盡管大量研究支持自然發展行為干預對孤獨癥兒童發展產生積極影響, 但干預效果的個體差異仍然明顯(Mandell et al., 2013; Vivanti, Prior et al.,2014)。研究個體的哪些因素能夠影響自然發展行為干預對孤獨癥兒童的干預效果, 具有重要意義。

Vivanti 等人(2013)的研究指出, 個體在游戲、共同關注、模仿等技能上的差異會影響早期介入丹佛模式的干預結果。此外, 初步證據表明, PRT可能對更多地接觸玩具、更頻繁地接近他人、更頻繁地表現出積極情感的兒童特別有益(Fossum et al., 2018)。Hardan 及其同事(2015)報告稱, 基線檢查時視覺接受能力較強的兒童在接受PRT 治療后表現出更大的改善, Yang 及其同事(2016)完成了一項非隨機對照試驗, 發現功能性磁共振成像(fMRI)中大腦對生物運動的反應與對PRT 的效應之間存在關聯。這些研究提示了孤獨癥兒童的缺陷特征、技能特征和興趣特征均可能是潛在的預測因素, 未來值得做進一步研究。同時, 這些個體特征也可能是潛在的調節變量, 如 Vivanti 及其同事(2016)證實, 在接受ESDM 的幼兒中, 治療開始時的語言能力會調節治療反應。此外, 未來研究還應當關注其他潛在的調節因素, 如兒童的年齡和癥狀嚴重程度等。

此外, 由于不同類型自然發展行為干預方法的目標技能和目標領域各有側重, 未來研究可以探討怎樣靈活運用自然發展行為干預的不同方法,乃至組合運用NDBI 與傳統干預方法, 以適應兒童的個別特征, 實現個性化干預, 以期達到最佳治療效果。例如, Kasari, Kaiser 等人(2014)將EMT與JASPER 結合, 專門針對語言能力較低的孤獨癥兒童以促進其語言發展。我們期待未來能開發出更多有理論依據并有證據支持的干預方法組合,理想情況下, 這些方法的組合可能產生比簡單增加單一方法的干預強度更好的治療效果。

5.2 探索有效的家長培訓方法

父母和家庭參與是自然發展行為干預中必不可少的組成部分, 讓家長成為其孩子所采用干預方法的“準專家”可以確保干預得到持續和自然的實施, 使兒童在干預中得到更為迅速和強有力的進步, 以獲得各領域最佳的預后結果(Zwaigenbaum et al., 2015)。家庭干預對社會經濟水平較低、干預資源匱乏地區的孤獨癥家庭起著尤為重要的作用(Hampton et al., 2019)。研究表明通過家長培訓可以有效支持家長在日常生活中實施自然發展行為干預策略, 提高親子互動質量, 緩解家長的育兒壓力, 促進兒童技能的泛化, 改善孤獨癥兒童的社會性發展結果(Estes et al., 2013; Vibert et al.,2020)。然而, 目前已發表的文章中只有極少數研究考察了家長培訓項目的執行效度, 小組和個別家長培訓的相對有效性, 以及家長培訓項目所需的最佳小時數。例如Stadnick 等人(2015)探討了家長治療忠誠度對治療結果的影響, 發現家長治療忠誠度與孩子的自發語言和社交溝通技能的提高正相關。Kasari, Lawton 等人(2014)指出由家長執行的JASPER 干預均提高了孤獨癥兒童的聯合參與、共同關注和游戲技能, 但1 對1 家長指導的干預效果優于小組培訓。

雖然我們認可通過培訓家長實施干預作為孤獨癥兒童早期干預最佳方法的重要性, 但這些方法實際上還沒有得到完整的研究, 未來在家長培訓領域需要進一步研究。例如, 家長在執行自然發展行為干預的準確性和易操作性上, 什么方法才是最佳選擇？遠程教育和面對面教學是同等有效的嗎？每周需要多長時間的家長培訓才可以獲得最佳的結果以及家長教育項目應該持續多久？對家長培訓而言最佳的場所是什么？此外研究者在設計家長培訓項目時, 應該特別留意文化元素、家長的需求和學習類型、家長的壓力程度, 以及家庭資源的有限性等。

5.3 擴展自然發展行為干預的應用

自然發展行為干預具有強大且不斷增強的證據基礎。但是在孤獨癥兒童的早期干預領域, 自然發展行為干預尚未得到大規模的廣泛應用(D’Agostino et al., 2023)。Hampton 和Sandbank(2022)在一份對孤獨癥早期干預治療師的調查發現, 大部分傳統行為干預治療師對自然發展行為干預的實踐和作用持積極態度, 并希望得到更多有關NDBI 的培訓, 但只有少數受訪者實際接受過培訓, 此外也很少有受訪者能夠準確描述自然發展行為干預模式。自然發展行為干預應用進展緩慢的潛在原因可能是自然發展行為干預的理論基礎：認知發展理論與行為主義理論的不同理論方向, 以及在行為分析占主導的孤獨癥干預領域,缺少實施自然發展行為干預的培訓和支持。我國對自然發展行為干預的研究和應用更少, 僅有對少數具體干預方法的探索。例如, 程志軍(2017)應用PRT 對孤獨癥兒童的社交技能進行了單案例研究, 王石換等人(2021)探索了ESDM 對孤獨癥嬰幼兒的干預效果, 但現有研究數量和樣本量少, 缺乏大規模隨機對照試驗, 且研究尚集中于驗證治療師干預的有效性, 缺乏對包括照顧者實施干預, 干預方法的組合、干預效果的影響因素、本土化等問題的進一步研究。鑒于自然發展行為干預的有效性、經濟性, 以及可由父母等非專業人士實施等特點, 尤其適合我國人口基數大, 孤獨癥譜系兒童人數增長快, 孤獨癥兒童的教育和撫養成本占家庭收入比例高的實際情況。

然而自然發展行為干預的研發主要在美國,推動自然發展行為干預在我國的應用, 還需結合我國的文化和社會環境以及孤獨癥兒童的教育體系等進行本土化應用和實踐。首先, 培養本土專業人員。現階段, 我國孤獨癥兒童早期干預主要依賴于康復機構(王芳, 楊廣學, 2017), 為推進自然發展行為干預在我國的應用, 應對康復機構教師提供專業培訓和支持, 使其理解自然發展行為干預的核心要素, 能夠根據兒童的個別化特征選擇最佳干預方法和策略。其次, 以家庭為中心, 鼓勵家庭參與。中國文化重視家庭教育, 家庭在兒童教育和成長中扮演核心角色。鼓勵家長參與干預過程, 能夠幫助家長將自然發展行為干預策略融入家庭日常生活中, 讓家長成為孩子的最佳引導者。 此外, 構建包容性的社會環境。包容性環境能夠為孤獨癥兒童提供更多自然情境和社會交往的機會, 更有利于自然發展行為干預的實施(Stahmer, Wong et al., 2020)。近年來, 隨著我國普惠教育政策的推進、對孤獨癥兒童融合教育的支持, 以及社交媒體信息傳播等帶來社會公眾對孤獨癥理解和認知的提升, 正在為自然發展行為干預的本土化應用創造更為積極的社會文化土壤。最后, 隨著現代科技快速進步, 越來越多的智能設備涌現并展示出作為康復輔助工具的應用潛力(Glaser & Schmidt, 2022; El Shemy, 2022)。前瞻性的探索研究自然發展行為干預方法結合如虛擬/增強現實設備、人工智能交互設備(如機器人)、腦機設備等對干預效果的影響, 對于擴展自然發展行為干預的應用有重要意義。