超聲在早期診斷ICU 獲得性肌無力中的臨床應用價值

孔霖 彭博 黃金瑩 徐蕤 孟德志 許軍

ICU 獲得性肌無力（Intensive care unit-acquired weakness，ICU-AW）被認為是一種極具挑戰性的疾病，主要臨床表現為身體各種反射減弱、不同程度的癱瘓、脫機困難等，使得原發疾病治療周期延長，從而增加了患者的痛苦。ICU-AW 的出現，對于患者的家人以及整個醫療系統造成巨大的經濟壓力。ICU-AW 患者因各種反射減弱、癱瘓等導致長期處于上機狀態，無法離開ICU，嚴重者可出現死亡，導致患者病死率增加。即便患者可以生還，但仍可能伴隨著不同程度的殘疾[1]。ICU-AW 的發病率較高，為30%～90%。其在不同的基礎疾病患者中表現出差異，其中膿毒癥患者在接受機械通氣治療時，其發病率可達50%～100%[2，3]，因此，如何早期識別和診斷顯得尤為重要。

英國醫學研究委員會（Medical research council，MRC）制定的評分法是目前常用的ICU-AW 的診斷方法，通過對患者肌力進行檢查并評分，根據評分高低診斷ICU-AW。該評分系統在使用前，需要患者保持清醒，由于機械通氣患者通常處于昏迷或意識障礙情況下[4]，不能參與評分，所以肌肉活檢被認為是診斷ICU-AW 的金標準。但肌肉活檢創傷大，家屬難以接受，且需在無菌環境下操作，無法作為ICU-AW 的常規檢查進行推廣。現代超聲診斷技術具有無創、實時、方便等優點，已被廣泛應用于臨床工作中。通過在床邊進行超聲檢查，可以更準確地評估重癥患者肌肉萎縮程度[5，6]。本研究應用床旁超聲測量機械通氣患者骨骼肌的變化，探討肌肉超聲技術在ICU-AW 診斷中的應用價值，以期為臨床及早確診ICU-AW 并及時干預提供依據。

1 材料與方法

1.1 研究對象本研究選取2021 年6 月～2023 年6 月入住我院重癥醫學科、行氣管插管有創機械通氣治療的成年患者為研究對象。納入標準：患者在進入ICU 前接受機械通氣時間＜24h 或入院后接受機械通氣。排除標準：①年齡＜18 歲；②下半身殘障患者；③曾患有明顯的腦血管病、腦部感染、腦部占位性病變、腦部和脊髓損傷、缺氧缺血性腦病患者；④不能與醫生協作的患者；⑤肥胖（男性BMI ≥35kg/m2，女性BMI ≥35kg/m2）患者；⑥嚴重毛細血管滲漏綜合征或雙側下半身嚴重水腫患者；⑦試驗中途死亡、轉院或放棄治療患者。所有患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法收集患者的一般資料，包括性別、年齡、BMI、疾病種類、是否應用血管活性藥物、急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）、重癥營養風險評分（NUTRIC）、序貫器官衰竭估計評分（SOFA）等。在應用機械通氣第1 天采用床旁超聲測量患者的股四頭肌，選擇比較容易測量并且數據相對客觀的股直肌橫截面面積、股直肌厚度和股中間肌厚度作為測量指標。第7 天暫停使用任何鎮定劑，待患者恢復意識后，使用MRC 評分確定其肌肉功能，并診斷患者是否出現了ICU-AW。根據MRC 評分診斷結果將患者分為ICU-AW 組和非ICU-AW 組，應用床旁超聲檢查來測量患者的骨骼肌指標。比較兩組患者機械通氣第7 天和第1 天的骨骼肌各項指標有無差異。第28 天，評估患者的機械通氣持續時間、ICU 住院時長和死亡率。

1.3 肌肉超聲檢查采用荷蘭royal Philips 的philips IU 22 超聲波診斷儀對患者骨骼肌進行檢查。患者取仰臥位（抬高40°），雙大腿伸直，雙足壓枕，然后將雙大腿緩慢拉緊，維持5min 的運動后進行檢查。從髂前上嵴開始，沿著髕骨邊界，精確定位下肢肌肉測量范圍。將超聲探頭朝著背部，使超聲波形沿著肱骨邊界延伸，從而確定肌肉的厚度。從肌肉長度的中心處開始，繪制出一條垂直的直線，計算出肌肉厚度，并進行記錄。完成3 次測量后取平均值。所有超聲檢查由經過超聲專業培訓并取得合格證書的重癥醫學科醫生完成。

1.4 統計學方法應用SPSS 26.0 數據分析軟件對測試數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，行t檢驗。通過受試者工作特征曲線（ROC）來衡量超聲對ICU-AW 的診斷價值。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料共有120 例患者符合入選標準，其中16 例機械通氣時間＞24h、3 例住院期間出現急性腦血管病、3 例因各種原因出現心臟驟停合并缺氧缺血性腦病、進行第二次超聲肌肉測定和確診ICU-AW 前患者轉診或放棄治療5 例、死亡11 例，最終入組82 例。根據MRC 評分，ICU-AW 組31例,非ICU-AW 組51 例，入ICU 行機械通氣患者ICU-AW 的發病率高達37.8%。兩組患者年齡、性別、BMI、SOFA 評分、APACHE Ⅱ評分、NUTRIC 評分、基礎疾病、吸煙史、疾病類型及使用血管活性藥物比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組MRC評分、機械通氣時間、死亡率、住ICU 時間及住院時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者肌肉指標比較兩組患者的股直肌橫截面面積、股直肌厚度及股中間肌厚度在機械通氣第1 天時差異均無統計學意義（P＞0.05），第7 天時上述指標差異均有統計學意義（P＜0.05）；第7 天時，非ICU-AW 組的股直肌橫截面面積、股直肌厚度及股中間肌厚度均較第1 天下降，但差異無統計學意義（P＞0.05），而ICU-AW 組的上述指標均較第1 天顯著下降，差異有統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者上機第1 天和第7 天肌肉指標比較（）

表2 兩組患者上機第1 天和第7 天肌肉指標比較（）

2.3 骨骼肌指標對ICU-AW 的診斷價值ROC 曲線分析顯示，股直肌橫截面面積、股直肌厚度及股中間肌厚度對ICU-AW 具有診斷價值，ROC 曲線下面積（AUC）和95%置信區間（95%CI）分別為0.707（0.596～0.819）、0.664（0.545～0.783）、0.669（0.550～0.789），且股直肌橫截面面積對ICU-AW 的診斷價值最高。見表3、圖1。

圖1 骨骼肌指標診斷ICU-AW 的ROC 曲線

表3 超聲檢查骨骼肌肉狀態對患者診斷ICU-AW 的臨床價值

3 討論

ICU-AW 是由膿毒癥、多器官功能衰竭、長期制動、糖代謝異常、糖皮質激素和鎮靜藥物等多種因素共同作用引起微血管改變、電解質及代謝變化代謝和能量的改變，各種因素相互作用，導致肌肉功能下降和（或）肌肉體積萎縮[7]的臨床綜合征。臨床主要表現為各種反射減弱、肌肉萎縮、輕癱或四肢癱、身體各種機能下降，導致患者的存活率下降，甚至影響患者出院后的生活質量[8]。本研究結果表明，與非ICU-AW 組相比，ICU-AW 組患者的機械通氣持續時間、入住ICU 時間、住院時間及28天內死亡率都有所提升，提示ICU-AW 患者更易出現呼吸困難，以及更多的并發癥，進而影響其預后。ICU-AW 的危害較大，且目前無有效的治療辦法[7]，因此及早診斷和預防顯得尤為重要。

關于ICU-AW 的診斷方法，從簡單的神經系統查體到電生理檢查，均存在各自的優缺點，在臨床應用中受到不同程度的制約。臨床上常用的是各種量表評估法，目前多采用MRC 量表對患者進行評估，但這種方法僅限于清醒患者。ICU 的危重癥患者入院時病情復雜，常存在不同程度的意識障礙或應用各種鎮靜鎮痛藥物，使MRC 量表的應用受到明顯限制。在本研究中，我們選用MRC 量表對患者進行分組，也是考慮實驗設計本身的要求，且目前無更好的評估方法來替代。電生理檢查和肌電圖檢查又因各種原因無法得到滿意的結果[9]。肌肉活檢又因其有創性在臨床工作中很難被患者家屬接受而限制推廣。床旁超聲技術由于其無需手術、操作簡便、移動方便等特點，在危重癥患者的診斷和治療中被廣泛采用。在肌萎縮的研究中，股四頭肌作為身體最大的一塊肌肉，受到國內外研究者的青睞。最近的研究表明，通過股四頭肌的超聲檢查以及CT、MRI 掃描，可以獲得準確的肌肉質量信息。此外，國外一項關于髂腰肌、縫匠肌以及股方肌的橫截面的超聲與MRI 對比研究，發現其成對樣本的相關系數高達0.81～0.89[10]。國內一項研究表明，在測量肌肉時，超聲與MRI 具有非常高的一致性[11]?；诔曉诩∪鉁y量中的可靠性，Connolly等[12]使用超聲測量ICU 危重患者的各項肌肉指標，并進行分析，認為超聲數據在了解肌肉廢用方面具有較高的可靠性。本研究通過超聲測量ICUAW 患者和非ICU-AW 患者的骨骼肌變化，發現患者在機械通氣第7 天時ICU-AW 的發病率已高達37.8%，這提示我們，在患者能夠配合MRC 評分之前已經開始出現不同程度的肌萎縮現象，這已充分印證了MRC 量表的局限性和滯后性。用單純量表評分無法早期發現ICU-AW 并作出及時干預。本研究還發現超聲測量和MRC 評分具有良好的一致性，并且用超聲測量肌肉能更直觀地評估患者的肌肉萎縮情況。應用超聲對患者肌肉進行測量，不需要患者處于清醒狀態，可以選擇在機械通氣早期，對患者實時動態檢測或許能更早發現患者的肌萎縮現象，及早做出干預。

本研究的局限性在于選擇的都是清醒患者，而存在不同意識障礙或認知障礙的患者或者不能配合MRC 評分的患者沒有被納入本研究，而這類患者在臨床中占有很大比例，今后應用超聲及早評估這類患者的肌萎縮情況，將能彌補這一缺憾。本研究主要針對肌肉面積和厚度進行宏觀分析，對肌肉的微觀變化未進行相應分析。同時醫生在對患者肌肉結構進行檢查時存在不同程度的主觀因素，這也是今后的研究需要解決的問題。