早產兒生后7 d網織紅細胞相關參數與貧血、胎齡、日齡的關系*

晏紅,周雨露,王鑒,陳曉霞*

(貴州醫科大學附屬醫院 新生兒科,貴州 貴陽 550004)

早產兒,尤其是極低和超低出生體重早產兒,因促紅細胞生成素(erythropoietin,EPO)不足及鐵儲備量不足等原因,較足月兒更易發生貧血,且貧血出現得早、程度重[1-3]。此外由于早產兒發生感染、孕產婦貧血等因素,也會增加早產兒貧血的風險[4-6]。若早產兒貧血發生時間長、程度重,可導致其免疫低下、代謝紊亂、生長發育落后,如后期繼發感染,可加重病情,嚴重者可繼發呼吸、消化、神經系統疾病及視網膜發育障礙等,增加病死率,影響預后,對其以后不同階段的生存和生活質量產生影響[7]。網織紅細胞(reticulocyte,RET)是晚幼紅細胞和成熟紅細胞之間的過渡細胞,是反映骨髓造血功能的重要指標,RET相關參數已越來越多地應用到臨床診斷當中[8]。RET血紅蛋白含量(reticulocyte hemoglobin content,Ret-He)直接反映骨髓近3～4 d的造血功能和機體鐵狀態,對于鐵缺乏的篩查、缺鐵性貧血(iron deficiency anemia,IDA)的診斷具有較好的敏感性和特異性,與血清鐵(serum iron,SI)、血清鐵蛋白(serum ferritin,SF)、轉鐵蛋白飽和度(transferrin saturation,TS)及平均紅細胞體積(mean corpuscular volume,MCV)等指標相比,具有更好的靈敏度[9-11]。未成熟比率(immature RET ratio,IRF)可以反映總體幼稚RET的水平,是反映骨髓造血功能抑制和恢復的一項非常敏感的早期指標,且不受感染和輸血的影響[6],RET相關參數可作為貧血診斷和治療評價的指標[12]。目前國內關于早產兒RET相關參數的研究較少,國際上已有部分關于足月兒及早產兒的Ret-He與胎齡、日齡及出生體重的研究[13-15],但尚未得出統一的結論。本文對新生兒科收治的新生兒出生后7 d內3個不同時間點的RET相關參數進行分析,探討其與貧血、胎齡、日齡的關系,為早產兒貧血的早期識別提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象和分組

抽取2020年7—12月新生兒科收治的172例新生兒,均于出生后24 h內入住。排除標準:(1)住院時間不足7 d;(2)因病情危重死亡或自請離院者;(3)患有凝血功能障礙、原發性血液系統疾病或腫瘤;(4)患先天性心血管系統畸形、遺傳代謝性疾病、染色體異常等;(5)患嚴重消化系統疾病;(6)住院期間經過輸血、鐵劑等治療者。172例新生兒據胎齡,分為極早早產兒組(28周≤～<32周)、中期早產兒組(32周≤～<34周)、晚期早產兒組(34周≤～<37周)和足月兒組(≥37周);據早產兒生后7 d內是否貧血,分為貧血組和非貧血組。

1.2 研究方法

1.2.1一般資料 收集納入研究新生兒的一般資料,包括性別、出生體質量、母親孕期有無貧血、分娩方式及是否雙胎。

1.2.2血樣檢測 分別在出生后24 h內、第3及第7天時取各組新生兒靜脈血液2 mL,全血標本采用血液分析儀器(日本Sysmex XN9000流水線)檢測血紅蛋白(Hb)、RET比率(RET%)、RET絕對值(RET#)、Ret-He、IRF。貧血的診斷標準[16]出生7 d內Hb<140 g/L。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 一般資料

不同胎齡早產兒組母親孕期貧血發生率均高于足月兒組,差異有統計學意義(P<0.05);貧血組新生兒母親孕期貧血發生率高于非貧血組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組新生兒的一般情況[n(%)]

2.2 新生兒生后7 d內RET相關參數

2.2.1Hb 隨著胎齡增加,各胎齡組出生時的Hb水平增加;隨著檢測時間點增加,各組Hb均降低,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 各胎齡新生兒出生后7 d內的Hb變化

2.2.2RET%及RET# 隨著胎齡增加,各胎齡組生后第3天RET%、RET#水平降低;隨著檢測時間點增加,各組都呈現RET%、RET#降低,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3、表4。

表3 各胎齡新生兒出生后7 d內的RET%變化

表4 各胎齡新生兒出生后7 d內的RET#變化

2.2.3Ret-He 隨著胎齡增加,各胎齡組出生時Ret-He水平增加;隨著檢測時間點增加,各組都呈現Ret-He先降低、后增加,差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 各胎齡新生兒出生后7 d內的Ret-He變化

2.2.4IRF 隨著胎齡增加,各胎齡組新生兒出生時IRF水平增加;隨著檢測時間點增加,各胎齡組新生兒IRF都呈現降低,差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 不同胎齡新生兒出生后7 d內的IRF變化

2.3 早產兒貧血相關情況

2.3.1胎齡與貧血 13例極早早產兒組中,貧血新生兒12例(92.31%);28例中期早產兒組,貧血新生兒16例(57.14%);69例晚期早產兒組,貧血新生兒28例(40.58%);62例足月兒組,貧血新生兒28例(45.16%)。隨胎齡的降低,貧血發生率逐漸升高,極早早產兒組貧血發生率明顯高于其他胎齡組,差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3.2貧血組和非貧血組新生兒出生后7 d內網織紅細胞相關參數 非貧血組及非貧血組新生兒,隨著檢測時間點增加,RET%、RET#、Ret-He、IRF都呈現降低,差異有統計學意義(P<0.05)。與非貧血組同時點比較,貧血組新生兒出生后第3天RET%、RET#、IRF增加,Ret-He降低,差異有統計學意義(P<0.05);出生后第7天時IRF升高,Ret-He降低,差異有統計學意義(P<0.05)。見表7。

表7 早產兒貧血組和非貧血組生后7 d內的RET相關參數

3 討論

近年來,隨著醫療事業的不斷進步,早產兒發生率逐漸上升,據2019年研究報告顯示,全球早產兒的發生率為10.6%,中國早產兒的發生率為6.9%[17]。貧血是早產兒的主要并發癥之一,且早產兒貧血發生時間早,程度重,為提高早產兒的救治率,故關于早產兒RET相關參數特征的研究非常重要。本研究結果顯示不同胎齡早產兒組母親孕期貧血發生率高于足月組(P<0.05),貧血組母親孕期貧血發生率高于非貧血組(P<0.05)。與劉嫦丹等[18]研究一致,早產、母親孕期貧血是新生兒貧血的危險因素。母親孕期貧血,因體內靜脈Hb含量較低,影響產婦的免疫系統,導致抵抗力下降,可增加感染、早產等疾病發生的風險,并且對胎兒的營養支持造成嚴重影響,導致其生長發育緩慢,影響新生兒出生體質量,導致新生兒紅細胞壽命較短,進一步增加貧血發生風險[19-21]。本研究結果顯示極早早產兒組、中期早產兒組、晚期早產兒組、足月兒組貧血發生率分別是92.1%、57.1%、40.6%和45.16%,極早早產兒組貧血發生率均高于中期早產兒組、晚期早產兒組、足月兒組(P<0.05)。郝素芳等[22]的研究顯示,胎齡<32周、32周≤～<34周、34周≤～<37周的早產兒貧血發生率分別是80.0%、62.8%和34.6%,與本研究結果相符。胎齡越小,體質量越輕,血容量越小,且先天貯備營養物質相對較少,因此,貧血發生率增加。本研究結果顯示,在不同胎齡早產兒中,隨著胎齡增加,RET%、RET#、IRF降低(P<0.05);貧血組早產兒RET#和IRF均高于非貧血組(P<0.05)。有研究顯示,正常狀態下外周血中未成熟RET數量很少,IRF水平很低,但在造血系統受到外界刺激后,幼稚的RET從骨髓中釋放到外周血中,導致IRF水平顯著升高,而且IRF越高,RET越幼稚,越能反映骨髓紅系的造血情況[8]。當貧血發生時Hb攜氧量相對不足,從而刺激EPO生成,RET增生活躍。隨著胎齡增加,貧血發生率降低,EPO生成減少,RET增生降低,故RET#和IRF降低。本研究結果顯示,隨日齡增加,RET%、RET#和IRF降低(P<0.05),分析原因如下:新生兒在出生后由宮內環境轉換為宮外,通過肺呼吸以及血液循環的改變,血中氧飽和度明顯增加,Hb的攜氧率明顯上升,故血漿中EPO下降,RET水平隨之下降[16]。本研究結果顯示,在不同胎齡早產兒中,隨胎齡增加,Ret-He升高(P<0.05);貧血組早產兒Ret-He低于非貧血組(P<0.05);Ret-He在生后24 h內至生后第3天下降,生后第3、第7天上升,該變化在不同胎齡及貧血組新生兒中一致,與吳艷等[23]的研究結果一致,認為生后2～3天的Ret-He水平能夠更準確的反映機體的鐵貯存狀態。Ret-He主要受體內鐵儲備的影響,它的變化趨勢反映了鐵儲備的變化,胎齡越小,鐵儲備越不充足,Ret-He越低,發生貧血的幾率越高,從而影響網織紅細胞相關參數的水平。2016年,Al-ghananim等[14]對26例極低出生體重兒的研究顯示,出生后24 h內的Ret-He為(31.8±1.1)pg,在生后2～4 d突然顯著下降至(28.3±1.1)pg,此后降至穩態水平(28.4±0.5)pg,該水平顯著低于足月兒,符合本研究中胎齡對Ret-He的影響。

對于早產兒貧血目前主要的治療方式是補充鐵劑、補充EPO和紅細胞輸注。腸內補充是鐵劑給藥的首選途徑[24]。有指南[25]建議,根據早產兒不同的出生體重每日攝入適于劑量的鐵元素,如<2 500 g的早產兒每日攝入量為2～3 mg/kg,<2 000 g的早產兒每日攝入量為1～2 mg/kg,然而又有文獻報道,補充鐵可能增加細胞內和細胞外游離鐵的濃度而促進活性氧自由基的產生,從而引起氧化應激[17]。因此在缺乏統一標準的情況下,考慮到由于鐵超負荷和胃腸道功能不成熟而導致的潛在風險,需要特別謹慎鐵劑的補充。Lorenz 等[10]對210例早產兒的研究認為,在校正胎齡3～4月時,Ret-He在篩查潛在的鐵缺乏,相較于SF、MCV等指標具有更優的靈敏度。2019年,German等[13]的研究分析了249名新生兒的Ret-He,觀察到腸內補鐵后,Ret-He值呈緩慢上升趨勢,提示Ret-He可以反映新生兒在鐵劑治療后的鐵儲存情況。2020年,一項納入了57例極低出生體質量兒的研究顯示,Ret-He可用作診斷極低出生體質量兒鐵缺乏的篩查參數,提供可接受的準確度的最佳臨界值為<29 pg[26]。因此,應關注新的鐵缺乏標記,如Ret-He,它可以預測鐵缺乏,從而可以迅速進行治療[25]。EPO產生不足是早產兒貧血的主要原因之一,給予早產兒外源性EPO能促進紅系祖細胞的增殖和分化,促進紅系前體細胞分化為成熟紅細胞。劉曉靜等[27]的研究顯示,應用rHuEPO治療后可減輕Hb的下降,改善貧血程度,且早期應用rHuEPO治療早產兒貧血效果較好;胎齡較大的早產兒早期應用rHuEPO的療效優于胎齡較小的早產兒。輸注紅細胞增加Hb,以改善組織氧合和減少心輸出量來維持相同的氧合水平,對改善嚴重的早產兒貧血是有益的,而早期輸血對于超低出生體重兒及超早產兒易引發早產兒視網膜病變(retinopathy of prematurity,ROP)及BPD的發生[1];還有研究顯示,貧血及紅細胞輸注會引起NEC[7],因此也需要進一步結合新的參數來更好地定義最佳輸血閾值,量化潛在的輸血風險[5]。

綜上所述,本研究探討了不同胎齡及貧血早產兒RET相關參數在生后7 d的變化,為早產兒貧血的早期發現提供可靠的依據。早產兒易發生貧血,若貧血持續時間長,可導致其免疫低下、代謝紊亂、營養不良、生長發育落后等,因此,在臨床工作中,若早發現貧血,予適當鐵劑、輸血等治療來防治貧血[28],可維持內環境穩定、促進早產兒正常生長發育。