營養狀況的篩查、評估在老年髖部骨折患者中的應用研究進展

吳韋成 郭哲寧 胡正輝 顧增輝 吳晨穎 顧軍 徐煒 李柳炳*

1.蘇州大學附屬第二醫院骨科,江蘇 蘇州 215004 2.蘇州大學附屬第二醫院藥學部,江蘇 蘇州 215004

髖部骨折是骨質疏松性骨折中最嚴重的一種,因其高花費、高死亡率、高致殘率和多并發癥的特點,逐漸成為全球性的公共衛生問題[1-2]。髖部骨折發生率隨著年齡的增加而增加。第七次全國人口普查顯示65歲以上老年人約占總人口的13.5 %,中國老年骨折發生率每10年增加30%,髖部骨折人數也呈4倍數量上升[3],髖部骨折造成的經濟和社會負擔使之成為公共衛生中的一項重要挑戰[4]。

不少研究發現髖部骨折患者大都患有營養不良問題[2,5-6],常導致老年患者免疫力下降,增加其感染、肺炎等術后并發癥發生率,甚至會導致患者死亡率上升[2]。因此快速準確評估老年患者的營養狀況并進行營養干預至關重要。以往報道中多采用如白蛋白、血紅蛋白等常見血清生物標志物對患者進行營養評定并判斷患者預后,也有推薦使用營養篩查工具,如MNA-SF、NRS-2002等,但至今沒有適用于所有患者的金標準。

本文回顧了老年髖部骨折和營養評估等相關文獻,旨在總結和比較目前常用的營養篩查工具及主要營養指標對患者預后判斷的影響,比較不同評估方法的適用范圍及使用限制,為骨科臨床工作者提供參考。

1 生物標志物對髖部骨折患者營養狀況及預后的預測作用

營養狀況生物標志物因其可立即進行營養評估和及時干預的優勢,對髖部骨折患者的再入院率、死亡率、恢復情況等有預測作用。白蛋白[7-18]是評估營養不良最常用的血液生物標志物,其他生物標志物還有血紅蛋白[19-24]、維生素D[25-27]、前白蛋白[28-30]、淋巴細胞計數[28]、甲狀旁腺素[31]、總膽固醇[29]等指標[32]。

1.1 白蛋白

白蛋白是檢測營養不良最常用的一個血液指標,大多數論文將低白蛋白血癥定義為血清濃度<35 g/L。Bohl等[7]研究了17 651名髖部骨折患者后,觀察到45.9%的營養不良患病率。Frandsen等[8]發現2 800名髖部骨折患者,營養不良患病率為23%。Sim等[9]發現59.1%的老年髖部骨折患者入院時存在營養不良。Aldebeyan等[10]研究了10 117名接受髖部骨折手術的患者中低白蛋白血癥患者共占46.5%。

白蛋白可以有效預測患者術后恢復情況。Miu等[11]研究發現低白蛋白血癥患者膿毒癥患病率更高,住院時間更長,再入院率更高。O'Daly等[12]、Bohl等[7]、Thomas等[13]、Stone等[18]均通過研究發現低白蛋白血癥是老年髖部骨折術后死亡的一個獨立危險因素。Sim等[9]研究發現低白蛋白血癥與髖部骨折患者術后功能和生活質量恢復較慢有關。PimLott等[14]研究發現,與白蛋白值35 g/L或更高的患者相比,低血清白蛋白的患者的短期死亡率高2.5倍,術后并發癥高2倍。Kotera等[15]報道低白蛋白血癥被認為與更高的膿毒癥發病率相關,并且其死亡的相對風險為1.52。Aldebeyan等[10]研究發現低白蛋白血癥是預測患者術后死亡、并發癥和住院時間增加的獨立預測因素。

白蛋白檢測因其費用較低,有利于進行普及,對于檢測患者術后死亡率有較高的價值。但關于白蛋白與住院老年患者術后運動功能恢復之間關系仍有爭議,有研究指出較高水平的白蛋白與老年人活動性評分(EMS)和Barthel指數(BI)測量的功能改善無關[16]。Helminen等[17]在髖部骨折預后指標的比較的文章中指出,血清白蛋白僅可用于預測患者的死亡率,而MNA-SF等營養評估工具則可以更多應用于預測術后運動功能恢復。

1.2 血紅蛋白

正常男性血紅蛋白值為120～160 g/L,女性為110～150 g/L。Li等[19]的研究中按照血紅蛋白值是否低于120 g/L對入院的髖部骨折患者進行營養狀況評估,發現老年髖部骨折患者入院時血紅蛋白水平是術后30、90、180、360 d死亡的危險因素。王振恒等[20]的研究得出血紅蛋白正常患者的生存率顯著高于低血紅蛋白患者。Miu等[11]研究發現血紅蛋白與住院死亡率相關,是6個月死亡率的獨立檢測因素。有許多研究表明低血紅蛋白與老年患者的并發病增高、住院日延長、死亡率增加有關[21-23]。但也有學者如皮穎報道血紅蛋白水平與髖部骨折患者短期生存和72 h死亡率沒有關聯[24]。

1.3 維生素D

維生素D與骨形成密切相關,血清25羥維生素D[25-(OH)D]的缺乏易導致患者骨質疏松,我們通常將<20 ng/mL定義為營養不良。Fisher等[25]研究發現維生素D可以有效預測患者的院內死亡率。在Zhao等[26]的研究中,25-(OH) D 水平與股骨轉子間骨折嚴重程度顯著相關,骨折較輕患者25-(OH)D 水平值高于骨折嚴重患者,但與股骨頸骨折嚴重程度無關。Fakler等[27]的研究根據血清25-(OH)D評估的營養狀況可以有效預測患者術后死亡率和并發癥。

1.4 常用生物標志物間的比較分析

Zhou等[28]研究認為高血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、淋巴細胞百分比可降低髖部骨折患者術后1年死亡率。一項研究顯示白蛋白和前白蛋白水平是重要的生物標志物,在有營養不良風險的老年人中白蛋白和前白蛋白水平被發現顯著降低,且由于前白蛋白半衰期短,被認為比白蛋白更合適描述營養變化[29]。Niyati等[30]研究認為前白蛋白可用于患者并發癥的再評估。Lizaur等[31]同樣研究發現甲狀旁腺激素(PTH)水平升高是老年患者髖部骨折手術后早期死亡率的預測因素。Zeng等[29]研究分析認為,血清總膽固醇和低密度脂蛋白可作為股骨頸骨折術后股骨頭缺血性壞死(Avascular necrosis of the femur head,AVNFH)的診斷標準。

常用生物標志物中血清白蛋白應用較多,其他指標也可作為補充進行輔助判斷,用于預測患者并發癥發生率、死亡率和住院時間等結果(如表1所示)。因其可立即進行營養評估和及時干預的優勢,也多可用于緊急輔助判斷應用生物標志物預測患者營養狀況[33]。但血清標志物使用有其局限性,一方面可預測內容局限,另一方面易受疾病影響導致所測結果產生誤差。生物標志物其血清水平不僅受營養狀況的影響,還受許多其他因素的影響,如感染、肝損傷、體液狀態等。因此,營養與營養學學會(Academy of Nutrition and Dietetics,AND)和美國腸外和腸內營養學會(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN)不推薦單獨使用這些血清生物標志物來識別營養不良,而是將其看作評估的補充,謹慎進行判斷,必要時需結合多個指標共同判斷。

表1 常用營養生物標志物總結

2 營養篩查工具對髖部骨折患者營養狀況及預后的預測作用

因為使用生物標志物判斷營養狀況受干擾因素較多,營養篩查工具在臨床上的使用日益增多。臨床上應用于髖部骨折患者營養篩查與評定的工具有微型營養評定 (mini nutritional assessment,MNA)[34]、微型營養評定簡表(short-form mini nutritional assessment,MNA-SF)[11,17,34-41],營養風險篩查工具2002 (nutrition risk screening 2002,NRS 2002)[39,42-45],營養不良普遍篩查工具(MUST)[39,44,46],老年營養風險指數(GNRI)[15,40,47-49],但到目前為止,仍然缺乏篩選營養風險的“金標準”。以下是一些常用營養篩查工具的介紹和比較。

2.1 MNA和MNA-SF

MNA最早于1994年制定,目的是確定有營養不良風險的健康老年人。MNA-SF是MNA的簡化版,由MNA中6個相關性很強的問題組成,評分≤11分提示存在營養不良風險,≤7分則為營養不良。MNA-SF操作簡便,用時較短,并且可用小腿周長代替BMI,與MNA相比也有較好的靈敏度和特異性[34],在臨床上應用較多。

Nishioka等[35]研究中符合MNA-SF標準的營養不良患病率為30%,營養不良患者出院時運動功能恢復較差。Inoue等[36]研究根據MNA-SF,25.0%患者營養不良,MNA-SF評分是急性期出院時功能狀態的重要獨立預測因子。Goisser等[37]報道,通過MNA-SF的營養不良與否,是急性期和術后6個月出院時日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)恢復的預測因子。Miu等[11]報道,根據 MNA-SF,26.1%患者營養不良,與營養良好的患者相比,通過MNA-SF篩查的營養不良患者的院內死亡率更高。David報道MNA最能預測髖部骨折后6個月的步態狀態和死亡率[38]。Koren等[39]報道MNA-SF能預測髖部骨折患者再入院和死亡率。Inoue等[40-41]報道,MNA-SF是急性醫院出院時ADL,6個月內再入院和36個月死亡率的良好預測指標。

2.2 NRS-2002

NRS-2002經過驗證可以有效預測住院患者預后,即由疾病嚴重程度、營養狀態受損、年齡3部分組成,評分≥3分提示有營養不良風險,≥5分則為高營養不良風險[42]。鄧春花等[43]研究中根據NRS-2002營養篩查結果顯示,因髖部骨折入院患者中,14.1%的患者存在營養風險,且能有效預測出院后1個月內死亡的風險。Bokhorst等[44]研究發現NRS-20022對成人死亡率、住院時間和并發癥的預測效度好,但對于老年人群效果較差。Koren等[39]研究中根據NRS-2002標準,患者營養不良風險為37.6%,但患者的營養狀況與死亡率之間的相關性不太顯著。這也與Helminen等[45]的研究結果相一致,25%患者有營養不良風險,NRS-2002無法有效預測患者死亡率、LOS 和再入院率,在預測短期髖部骨折預后方面不及MNA-SF。

2.3 GNRI

老年營養風險指數(GNRI)是一種更適合老年人的營養狀況評估[47]。GNRI由白蛋白、體重和理想體重3部分組成,GNRI=1.489×血清白蛋白(g/L)+41.7×(體重/理想體重)。將患者分為高風險(GNRI<92),低風險(92≤GNRI≤98)和無風險(>98)。在Kotera等[15]研究中,GNRI評分可以有效預測髖部骨折患者術后180 d的死亡率。Funahashi等[48]研究結果表明,GNRI 是預測髖部骨折手術后死亡風險的簡單而準確的工具,使用 GNRI 進行營養狀態評估可以幫助預測接受髖部骨折手術的老年患者的30 d死亡率。在Inoue等[40]研究中,根據GNRI標準,高風險患者為42.4%,營養狀況與患者術后10 m移動速度相關。在Yokoyama等[49]研究中,GNRI 能有效預測術后并發癥、死亡率和步態功能。

2.4 常用營養篩查工具間的比較分析

營養篩選工具對評估髖部骨折患者的營養狀況都有其價值,許多學者對不同的營養篩選工具進行比較(如表2所示)。Koren等[39]比較了MNA-SF、NRS-2002和MUST,只有MNA-SF才能預測患者的再入院率和死亡率,建議使用MNA-SF作為老年髖部骨折患者的篩查工具。Gumieiro等[38]在比較了MNA、NRS-2002和ASA后,認為MNA是老年住院患者營養篩查的首選。Inoue等[40]的一篇比較MNA-SF,MUST,NRS-2002和GNRI的研究中表示,MNA-SF是最合適的營養篩選工具,與髖部骨折患者術后功能恢復相關。Baek等[46]評估了5種不同的營養評估工具:MNA-LF、MNA-SF、GNRI、MUST和NRS-2002,認為MUST是最有效的營養篩查工具,MNA-SF高估了老年患者的營養風險,顯示出高靈敏度但低特異度。

表2 不同營養篩查工具間的比較

綜上所述,這些工具對老年髖部骨折患者營養不良篩查都有作用。2017年ESPEN臨床營養定義和術語指南中建議成人應用NRS-2002和MUST進行營養篩查,對于老年人則推薦應用MNA或MNA-SF[50]。MNA-SF是目前最常用的老年髖部骨折患者營養不良篩查工具,對于患者預后恢復、死亡率和并發癥有較好預測作用。根據不同營養篩查工具間的比較發現,MNA-SF可能是預測髖部骨折患者臨床結局的較為全面、合適的營養篩查工具。但其局限性在于靈敏度高,特異度較低,容易納入太多有營養不良風險的患者。因此目前迫切需要營養篩查的“金標準”。

2.5 未來可能的“金標準”:GLIM標準

為使臨床對營養不良診斷逐步達成共識,全球領導人營養不良倡議(Global Leadership Initiative on Malnutrition,GLIM)標準于2018年9月在ASPEN和ESPEN網站發布。GLIM標準診斷營養不良主要分兩步,首先運用營養篩查工具判斷患者是否有營養不良風險。對于篩查結果為有營養不良風險的患者,GLIM標準進行再次營養評估,包括表型標準 (非自主性體重丟失、低體質指數(BMI)和肌肉質量減少),以及病因標準 (食物攝入減少或吸收障礙/炎癥和疾病負擔)。要診斷營養不良,至少有一個表型標準和一個病因標準,并根據表型標準嚴重程度將患者分為中度和重度營養不良[51-52]。

GLIM標準目前已應用于胃腸疾病、腫瘤和心血管等疾病[53-55],且對于患者預后情況預測良好。在Zhang等[54]的研究中,且驗證了GLIM定義的營養不良程度可以有效預測患者的總生存時間。Kootaka等[55]的研究中GLIM標準定義的營養不良與患者運動功能較差和高死亡率相關。GLIM標準與目前臨床使用的營養篩查工具相比優勢明顯。Li等[53]的研究指出在克羅恩病患者中,GLIM標準與NRS-2002相比可以更準確地篩查潛在的營養不良患者。Fiorindi等[56]的研究發現,對于炎癥性腸病患者,GLIM標準與MUST、MST、NRS-2002等營養篩查工具相比有更高的靈敏度。Gascn-Ruiz等[57]的研究發現GLIM標準在診斷癌癥患者營養不良狀況時比ESPEN標準有更高的靈敏度。但GLIM標準目前尚未應用于髖部骨折患者。髖部骨折入院患者因長期臥床與肌肉質量、力量和功能喪失相關[58-59],GLIM標準將肌肉量納入評判標準,對髖部骨折患者營養狀況診斷有其優勢所在。此外GLIM標準對于不同年齡段患者劃分了不同的BMI診斷數值,而不是簡單按照BMI值大小作為評分標準,這或許是優于其他營養篩查之處。GLIM標準能否準確預測老年髖部骨折患者的營養狀況,能否準確預測患者預后情況還有待考證,但為臨床醫生提供了新思路,根據目前的研究,有望成為可行的“金標準”。

3 總結

營養不良在老年髖部骨折患者中比較常見,是影響患者術后預后的重要因素。及時對入院患者營養狀況進行篩查與評估,并對營養不良患者進行營養干預至關重要。本文回顧了常見的營養不良生物標志物和營養篩選工具,對營養狀況的評估均有一定的價值,但至今尚無達成共識的“金標準”。針對老年髖部骨折患者,我們迫切需要貫穿術前、術后的系統化、個體化的營養評估和營養干預策略,以及時診斷患者的營養不良并進行干預,改善患者的預后。