一日門(mén)診干預(yù)對(duì)妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦血糖和母嬰結(jié)局的影響

倪美蘭 張明靜 張雪芹

廈門(mén)大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科，福建廈門(mén) 361001

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指在妊娠期首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量異常[1]，我國(guó)孕婦GDM患病率為14.8%[2]。GDM增加了孕產(chǎn)婦和新生兒不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，如子癇前期、妊娠期高血壓、剖宮產(chǎn)、巨大兒和大于胎齡兒等[3-4]。盡早、合理地進(jìn)行規(guī)范化管理，有助于幫助患者控制血糖，減輕心理負(fù)擔(dān)，改善妊娠結(jié)局，有效地降低醫(yī)療人力成本。廈門(mén)大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院（本院）產(chǎn)科近年來(lái)開(kāi)展了GDM一日門(mén)診服務(wù)，取得顯著進(jìn)展。本研究旨在探究GDM一日門(mén)診的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2020年3—12月妊娠24～28周在本院產(chǎn)檢并進(jìn)行75 g口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT），診斷為GDM并分娩的160例孕婦，包括初產(chǎn)婦102例、經(jīng)產(chǎn)婦58例。本研究為臨床病例回顧性研究，選取數(shù)據(jù)完整的病例納入研究分析，研究人員根據(jù)孕婦實(shí)際接受孕期指導(dǎo)方案將孕婦分為對(duì)照組80例和觀察組80例。兩組年齡、孕前體重指數(shù)（body mass index，BMI）、初產(chǎn)婦比例、孕次、教育程度、OGTT值等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），兩組患者基本特征均衡性較好，具有可比性（表1）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理號(hào)：KY-2023-002-K01）。

表1 兩組一般資料比較

研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～40歲；②孕24～28周，單胎頭位；③依照國(guó)際糖尿病與妊娠研究協(xié)會(huì)大會(huì)（The International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups，IADPSG）2010年GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為GDM；④能與醫(yī)護(hù)人員有效溝通交流，具備完全行為能力，在本院建檔分娩能配合安排并接受指導(dǎo)；⑤相關(guān)臨床信息完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期前患有糖尿病；②藥物導(dǎo)致糖代謝異常者；③有精神障礙或表達(dá)障礙；④合并明顯內(nèi)外科疾病；⑤需藥物降糖治療。

GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)：孕婦妊娠24～28周行75 g OGTT，空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、服糖后1 h、服糖后2 h血糖分別為5.10、10.00、8.50 mmol/L，任意一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過(guò)該閾值診斷為GDM[5]。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組按照孕期保健常規(guī)進(jìn)行產(chǎn)前檢查，通過(guò)就診時(shí)的宣教、電話及門(mén)診隨訪進(jìn)行管理，接受相關(guān)專(zhuān)科指導(dǎo)，常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖。

1.2.2 觀察組 在既往的管理模式的基礎(chǔ)上，采用GDM一日門(mén)診的形式，以助產(chǎn)士為主導(dǎo)，組織孕婦學(xué)習(xí)相關(guān)的理論知識(shí)、體驗(yàn)正餐和加餐品種和量的調(diào)配、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)等，具體措施如下。①組建一日門(mén)診管理團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)人為產(chǎn)科門(mén)診護(hù)士長(zhǎng)，團(tuán)隊(duì)成員包括具有資質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)師1名、經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的助產(chǎn)士3名和醫(yī)師1名。每名孕婦均建立專(zhuān)病檔案，全程跟蹤與隨訪。②一日門(mén)診的流程與具體內(nèi)容日下，有意參加一日門(mén)診的孕婦，營(yíng)養(yǎng)師先測(cè)算出該孕婦一天的總熱卡，并列出三餐及加餐的食譜交由營(yíng)養(yǎng)食堂配餐。一日門(mén)診的當(dāng)天，上午以理論課為主，營(yíng)養(yǎng)師講解醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療三餐及加餐的分配、食物交換份的應(yīng)用、食物種類(lèi)的選擇及量的控制等；產(chǎn)科醫(yī)生詳細(xì)講解妊娠合并糖尿病的孕產(chǎn)期的管理；助產(chǎn)士重點(diǎn)講解血糖的自我監(jiān)測(cè)方法、記錄糖尿病日記、運(yùn)動(dòng)的方法及注意事項(xiàng)等。孕婦當(dāng)天的三正餐及加餐均在醫(yī)院，讓她們切實(shí)體驗(yàn)固定熱卡標(biāo)準(zhǔn)餐的種類(lèi)及量的選擇與控制，同時(shí)監(jiān)測(cè)當(dāng)天的輪廓血糖。下午，助產(chǎn)士指導(dǎo)孕婦進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，介紹運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)、常見(jiàn)運(yùn)動(dòng)方式的選擇、運(yùn)動(dòng)的時(shí)間、頻率及運(yùn)動(dòng)效果的評(píng)價(jià)等。監(jiān)測(cè)完晚餐后血糖，由產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)孕婦一天的血糖結(jié)果進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與指導(dǎo)。一日門(mén)診結(jié)束前，助產(chǎn)士指導(dǎo)門(mén)診隨訪宣教：按總熱卡三餐及加餐配比的要求進(jìn)餐并記錄膳食日記、按要求堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)及每周1天監(jiān)測(cè)7次的微量血糖。一日門(mén)診結(jié)束一周后常規(guī)來(lái)門(mén)診進(jìn)行隨訪。③每名孕婦建立專(zhuān)病檔案，參與一日門(mén)診后一周要求其門(mén)診隨訪。根據(jù)營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)及血糖的情況給予評(píng)價(jià)，如血糖控制效果不佳的，根據(jù)膳食及運(yùn)動(dòng)記錄，進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)，必要時(shí)將其轉(zhuǎn)介給營(yíng)養(yǎng)科及產(chǎn)科醫(yī)生門(mén)診，給予個(gè)體化指導(dǎo)和診療。參與一日門(mén)診的孕婦，均隨訪至產(chǎn)后42 d復(fù)查OGTT后。④建立項(xiàng)目實(shí)施考核與激勵(lì)機(jī)制。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)全面的質(zhì)量控制，評(píng)價(jià)孕婦參與一日門(mén)診后對(duì)GDM相關(guān)知識(shí)及檢測(cè)方法等掌握的情況、是否按要求隨訪、評(píng)估干預(yù)管理效果、檔案記錄完整性及患者對(duì)一日門(mén)診管理的反饋等，以進(jìn)一步完善改進(jìn)措施，提高一日門(mén)診管理的效果。

1.3 血糖控制目標(biāo)

確診為GDM后，以孕婦沒(méi)有饑餓、心慌感為準(zhǔn)，測(cè)定手指末梢血糖，該血糖控制滿意標(biāo)準(zhǔn)為：控制目標(biāo)為餐前及FBG＜5.3 mmol/L、餐后1 h血糖＜7.8 mmol/L或餐后2 h血糖＜6.7 mmol/L，避免夜間血糖＜3.3 mmol/L。

經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)療法，血糖達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，認(rèn)為血糖控制不佳，建議遵醫(yī)囑加用胰島素治療。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組孕婦妊娠晚期（孕32～36周）血糖指標(biāo)（空腹與餐后2 h）；比較兩組孕婦孕期體重增長(zhǎng)情況、妊娠并發(fā)癥、新生兒體重、不良分娩結(jié)局和孕婦依從性以及自我管理能力。

體重增長(zhǎng)評(píng)估：根據(jù)孕前BMI，按照2009年美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院（Institute of Medicine，IOM）孕期增重指南[6]，如孕前BMI＜18.5 kg/m2，推薦孕期體重增長(zhǎng)為12.5～18 kg；孕前BMI為18.5～24.9 kg/m2，推薦孕期體重增長(zhǎng)為11.5～16 kg；孕前BMI為25.0～29.9 kg/m2，推薦孕期體重增長(zhǎng)為7～11.5 kg；孕前BMI≥30 kg/m2，推薦孕期體重增長(zhǎng)為5～9 kg。評(píng)估孕期體重增長(zhǎng)是否符合IOM推薦范圍。

妊娠并發(fā)癥：羊水異常、胎膜早破、子癇前期、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血。不良分娩結(jié)局：巨大兒、早產(chǎn)兒、胎兒窘迫、新生兒并發(fā)癥。

孕婦依從性和自我管理能力：采用本院自行設(shè)計(jì)的健康知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括GDM基礎(chǔ)健康知識(shí)、飲食療法、運(yùn)動(dòng)管理、血糖監(jiān)測(cè)、合理用藥，每個(gè)部分包含若干條目，最后將每個(gè)部分得分均轉(zhuǎn)化為100分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料由[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；計(jì)量資料由均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦妊娠晚期血糖控制與體重增長(zhǎng)情況比較

觀察組的妊娠晚期FBG、餐后2 h血糖、孕期體重增長(zhǎng)達(dá)標(biāo)率均高于對(duì)照組（82.50%vs.57.50%、75.00%vs.52.50%、75.00%vs.55.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組孕婦妊娠晚期血糖控制與體重增長(zhǎng)情況比較[n（%）]

2.2 兩組孕婦妊娠并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組胎膜早破、子癇前期、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。觀察組的羊水異常和患1種以上并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（2.50%vs.17.50%、10.00%vs.40.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組妊娠并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組新生兒體重及不良分娩結(jié)局比較

觀察組的新生兒體重、巨大兒、早產(chǎn)兒、胎兒窘迫及新生兒并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組新生兒體重及不良分娩結(jié)局比較

2.4 兩組孕婦依從性與自我管理能力比較

觀察組的GDM基礎(chǔ)健康知識(shí)、飲食療法、運(yùn)動(dòng)管理、血糖監(jiān)測(cè)、合理用藥的得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組孕婦依從性與自我管理能力比較（分，）

注 GDM：妊娠期糖尿病

組別nGDM基礎(chǔ)健康知識(shí)飲食療法運(yùn)動(dòng)管理血糖監(jiān)測(cè)合理用藥觀察組8086.38±21.4488.90±12.6382.64±21.3982.45±13.2983.15±19.87對(duì)照組8066.65±16.2465.76±17.3864.25±12.4364.13±16.4562.04±14.12 t值6.5619.6346.6497.7487.746 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

GDM是孕期常見(jiàn)的并發(fā)癥。孕期規(guī)范管理可以減少各種近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，是全生命周期理念下預(yù)防糖尿病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[6-7]。傳統(tǒng)的GDM孕婦主要是通過(guò)宣教、電話及門(mén)診隨訪進(jìn)行管理。由于普通產(chǎn)科門(mén)診就診時(shí)間有限，飲食宣教方面對(duì)熱量的計(jì)算和食物品種的選擇比較抽象，無(wú)法進(jìn)行量化指導(dǎo)且加大了醫(yī)院的人力投入，此外還面臨著部分孕婦依從性低等問(wèn)題，效果有限，且產(chǎn)后隨訪率不高。GDM一日門(mén)診綜合管理有助于提高GDM患者的產(chǎn)后隨訪率。因此，有必要探索建立專(zhuān)病門(mén)診集中系統(tǒng)學(xué)習(xí)和體驗(yàn)飲食、運(yùn)動(dòng)的一日門(mén)診管理模式，進(jìn)行系統(tǒng)的指導(dǎo)及多學(xué)科的管理。

我國(guó)GDM一日門(mén)診最初由北京大學(xué)第一醫(yī)院于2011年率先成立，取得了良好成效，之后在各地相繼推廣。互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展深刻影響了孕產(chǎn)期服務(wù)模式，GDM一日門(mén)診的工作方式亦與時(shí)俱進(jìn)。本研究重視新型智能化管理方式的應(yīng)用：指導(dǎo)一日門(mén)診就診孕婦安裝“GDM血糖管理”APP，告知其注冊(cè)與使用方法。利用APP即時(shí)傳輸飲食狀況、血糖、體質(zhì)及運(yùn)動(dòng)量等相關(guān)數(shù)據(jù)，建立血糖管理電子檔案，給予個(gè)性化、動(dòng)態(tài)化的干預(yù)，實(shí)現(xiàn)全程精細(xì)化管理。

一日門(mén)診的重點(diǎn)在于飲食與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。營(yíng)養(yǎng)師需測(cè)算出每位孕婦每天熱卡的攝入量，當(dāng)天營(yíng)養(yǎng)食堂提供不同能量的標(biāo)準(zhǔn)餐，讓孕婦體驗(yàn)粗細(xì)飲食的搭配，一日三餐及加餐的分配、品種的選擇；指導(dǎo)熱卡計(jì)算、食物交換份應(yīng)用；體質(zhì)量秤、快速血糖儀、飲食日記的使用方法等；指導(dǎo)孕婦步行、上肢運(yùn)動(dòng)的技巧、注意事項(xiàng)以及如何評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度等。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的妊娠晚期FBG及餐后2 h血糖控制滿意度高于對(duì)照組（P＜ 0.05），與以往研究結(jié)果一致[8-13]。恰當(dāng)?shù)娘嬍晨刂朴兄谔岣甙薪M織對(duì)胰島素的敏感性，同時(shí)結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法，降低基礎(chǔ)胰島素抵抗，促進(jìn)糖代謝，從而降低血糖水平[14]；孕期體重增長(zhǎng)過(guò)多會(huì)增加巨大兒風(fēng)險(xiǎn)，而孕期體重增長(zhǎng)不足則會(huì)導(dǎo)致早產(chǎn)、低出生體重等[15]。本研究觀察組孕期增重達(dá)標(biāo)率顯著高于對(duì)照組（P＜ 0.05）。提示應(yīng)關(guān)注一日門(mén)診飲食干預(yù)后孕婦增重動(dòng)態(tài)情況，以保證孕婦和胎兒的合理營(yíng)養(yǎng)攝入，同時(shí)避免餐后高血糖或饑餓性酮癥出現(xiàn)[16]。

母體高血糖致胎兒血糖增高，產(chǎn)生高滲性利尿，并使胎盤(pán)胎膜滲出增加，導(dǎo)致羊水過(guò)多[15]，在GDM孕婦中發(fā)生率約13%～36%[15]；或由于血糖持續(xù)偏高，可能會(huì)使胎盤(pán)功能減退或者羊膜病變，則表現(xiàn)為羊水過(guò)少。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組羊水異常發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，觀察組患一種以上并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組（P＜ 0.05）。因此一日門(mén)診及家庭血糖監(jiān)測(cè)有助于降低孕母及新生兒并發(fā)癥，有效改善分娩結(jié)局[8，10]。

GDM一日門(mén)診的體驗(yàn)和學(xué)習(xí)，可使大多數(shù)孕婦親身體驗(yàn)正確的飲食、運(yùn)動(dòng)療法，掌握監(jiān)測(cè)血糖的方法，能夠增加孕婦的依從性，有效掌握孕期營(yíng)養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)知識(shí)，是促使GDM孕婦盡快掌握自我管理方法的有效嘗試，也是對(duì)GDM孕婦進(jìn)行綜合管理，節(jié)約醫(yī)療資源的一種新型有效的群體管理模式[8-9]。目前全國(guó)范圍內(nèi)對(duì)該管理模式尚無(wú)統(tǒng)一的臨床指南共識(shí)，尚需改進(jìn)和完善，如在今后的GDM一日門(mén)診工作中，優(yōu)化醫(yī)療資源，豐富孕婦的教育手段，利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，及時(shí)解答GDM孕婦各種疑難問(wèn)題，以強(qiáng)化GDM一日門(mén)診效果。