青少年神經性厭食癥1例報道及文獻復習

楊夢雨 張青青 張 浩 田淑磊 韓笑峰 王雪貞

濱州醫學院附屬醫院神經內科，山東濱州 256603

神經性厭食癥（anorexia nervosa，AN）是一種慢性精神心理性神經內分泌疾病，最常見于青春期，即14～18歲[1]，其復發率約為40%，病死率為5%～10%。AN患者常伴隨焦慮、抑郁、失眠、易怒等精神癥狀，AN患者為了加快體重減輕而采取破壞性行為與繼發性閉經有關，這導致下丘腦-垂體-性腺軸運轉被破壞，進而出現低雌激素血癥，導致性腺功能減退，而促性腺激素分泌的改變與脂肪量的減少有關[2]。AN和閉經是與嚴重損害骨骼健康相關的慢性能量剝奪狀態[3]。AN患者營養不良和低代謝狀態會導致四肢水腫。AN需要與垂體前葉功能減退癥、消化道疾病、惡性腫瘤、原發性性腺功能減退癥、精神類疾病鑒別。本文將對濱州醫學院附屬醫院（本院）最近確診的1例青少年AN患者病例進行報道，并對其診療過程及多種并發癥進行分析，供大家參考學習。

1 病例資料

患者，女，18歲，因“減肥后出現雙下肢水腫8個月，四肢無力3個月，加重2 d”于2022年1月22日入院。患者3年前國外留學，交友后由于身邊人體形較瘦，便開始節食減重，不吃主食及肉類，體重急劇下降約30 kg，并逐漸出現性格改變、經期失調、脫發、睡眠差、便秘等癥狀，未診治；8個月前出現雙下肢水腫，6個月前出現心前區不適，3個月前出現四肢無力，2 d前四肢無力加重，不能站立及行走，院外未診治，為求系統診療而就診于本院門診，以“神經性厭食癥”收入院。患者既往體健。患病期間逐漸消瘦，飲食差，精神尚可，大小便正常。體格檢查：脈搏46次/min，血壓118/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），身高163 cm，體重35 kg，體重指數（body mass index，BMI）13.2 kg/m2（極重度低體重BMI＜15kg/m2），營養不良，體形消瘦，神志清，精神差，表情淡漠，皮膚發黃，周身存在出血點。肺部無特殊，心率46次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹軟，劍下壓痛，無反跳痛及肌緊張，墨菲征陰性。皮下脂肪極少，皮膚干燥，彈性差，乳房萎縮，腋毛、陰毛稍稀疏，外生殖器著色稍淺，雙下肢膝關節以下中度凹陷性水腫。左下肢肌力4級，右下肢肌力2級。輔助檢查，皮質醇602.00 nmol/L，甲狀腺功能：血清游離三碘甲腺原氨酸2.23 pg/ml（2.3～5.0 pg/ml）；血常規：血小板97×109/L，白細胞3.6×109/L，Hb 79g/L；大生化：天冬氨酸氨基轉移酶346.80 U/L，丙氨酸氨基轉移酶521.00 U/L，總膽紅素24.14 μmol/L，間接膽紅素18.28 μmol/L，尿素氮11.02 mmol/L，白蛋白30.3 g/L，鉀3.16 mmol/L，葡萄糖3.58 mmol/L，黃疸1；肌紅蛋白95.0 ng/ml；性激素：黃體生成素0.37 IU/L（1.9～12.5 IU/L），促卵泡激素0.53 IU/L（2.5～10.2 IU/L），催乳素465 μIU/ml（59～619 μIU/ml），雌二醇43.6 pmol/L（71.6～529.2 pmol/L），孕酮1.19 nmol/L，睪酮1.86 nmol/L。心臟彩超：EF 46%，部分左右室壁運動減低，左心功能減低，三尖瓣輕度反流，肺動脈輕度高壓，少量心包積液。胸部+全腹CT：雙前胸壁及縱隔內積氣，雙肺氣胸，腹盆腔積液。婦科彩超：宮腔及盆腔少量積液。四肢肌電圖：上下肢周圍神經源性損害（累及運動纖維為主）。抗核抗體、肝抗原、肝膽胰脾彩超、頭顱+頸椎MR平掃、雙下肢深淺靜脈彩超均未見明顯異常。臨床診斷：AN。

該病例存在持續限制飲食導致體重明顯下降（BMI 13.2 kg/m2），肥胖恐懼，且自我感覺體型良好，無視疾病發生，根據美國精神病學會頒布的第5版《精神障礙診斷與統計手冊》指南[4]，該患者AN診斷明確。其甲狀腺功能正常、皮質醇增高、血糖正常，排除甲狀腺功能減退癥、腎上腺皮質功能減退癥、糖尿病等內分泌系統疾病；患者無發熱、淋巴結腫大等癥狀，胸腹部CT未見明顯占位，排除腫瘤；頭顱MR平掃未見明顯異常，排除下丘腦與腦血管畸形等疾病。

入院后給予藥物及心理治療。藥物治療：①給予復方氨基酸注射液28.5 g bid、氯化鉀緩釋片1 g tid、氯化鉀注射液5 ml qd、脂肪乳100 ml qd、復合維生素B片1片 tid補充營養并維持水電解質平衡；②磷酸腺嘌呤片10 mg tid 升白細胞；③甘草酸二銨注射液100 mg qd保肝；④根據心理科建議給予5-羥色胺受體阻斷劑米氮平片15 mg qn治療改善患者抑郁情緒。心理治療：認知行為心理治療和家庭治療。患者入院1周后出現鼻出血，復查血常規：白細胞1.5×109/L，經25 d治療后患者未再出現鼻出血癥狀，出院時體重為37 kg，四肢無力較前好轉，可下床獨立行走，雙上肢可抬起持物，雙下肢近端肌力4級，遠端肌力4+級，雙下肢中度凹陷性水腫，仍存在情緒不穩定，抑郁情緒較入院好轉，睡眠差，便秘，皮膚發黃，出院時皮質醇497.00 nmol/L，血常規：血小板275×109/L，白細胞3.4×109/L，Hb 88 g/L；大生化：谷草轉氨酶23.50 U/L，谷丙轉氨酶32.60 U/L，總膽紅素10.14 μmol/L，間接膽紅素7.83 μmol/L，尿素氮6.14 mmol/L，白蛋白35.3 g/L，鉀3.59 mmol/L，葡萄糖3.91 mmol/L，黃疸陰性（-），性激素：黃體生成素0.5 IU/L（1.9～12.5 IU/L），促卵泡激素0.84 IU/L（2.5～10.2 IU/L），催乳素501 μIU/ml（59～619 μIU/ml），雌二醇45.8 pmol/L（71.6～529.2 pmol/L），孕酮1.31 nmol/L，睪酮1.90 nmol/L。遂出院，出院后繼續補充營養、營養神經及心理治療。2個月后隨訪，飲食較前改善，體重較出院時上升3 kg，院外未再出現鼻出血癥狀，雙下肢可正常行走，雙下肢肌力5級，雙下肢輕度凹陷性水腫，精神尚可，情緒穩定，睡眠好，便秘較前稍有改善，皮膚發黃減輕，皮下脂肪少。

2 討論

2.1 AN臨床表現、診斷

AN是一種在青春期發病并可危及生命的精神-代謝疾病，特點是限制食物攝入以及對飲食、體型和體重增加的嚴重焦慮[5]，具有潛在的醫學和社會心理并發癥，其在青少年中的發病率為0.3%～0.9%。AN的病程較長且隱蔽，在認知發育還不夠成熟的年輕患者中，最初的表現可能僅是因拒絕食物而導致的體重減輕，隨后會出現經期不規律、易怒、脫發、睡眠障礙[6]、便秘、心動過緩、水腫等癥狀[7]。AN病率較高，青春期女孩患該疾病的風險最高[5]，這通常與焦慮等情緒障礙有關，早期干預對AN的治療極其重要。

根據美國精神病學會頒布的第5版《精神障礙診斷與統計手冊》，AN的特征是故意限制能量攝入、害怕體重增加、防止體重增加或保持低體重的行為以及體重感知障礙[4]。患有AN的青少年通常表現出對體重增加有強烈的恐懼和過分關注食物熱量和體重[8]。AN患者后期會出現多個系統并發癥[9]，①血液系統：血細胞的減少（包括貧血，血小板減少和白細胞減少）、低蛋白血癥、尿素升高和電解質紊亂（低鉀和低鈉）、肝功能異常（丙氨酸氨基轉移酶水平升高）、高皮質醇血癥[10]；②生殖系統：閉經和永久性的生育不良（雌激素水平降低）；③運動系統：肌肉質量損失（坐后站立困難）、骨質疏松和骨折等；④心血管系統：心動過緩、低血壓；⑤神經系統：認知功能下降。請心理科會診在與該患者交流過程中，發現該患者過度關注個人體重，且持續節食以限制體重，存在對體重增加的恐懼感，不希望自己體重增加，還存在自我感知體重障礙，自覺體型良好，不喜歡吃飯，吃多了出現流淚、嘔吐等情況。該患者甲狀腺功能正常，排除甲狀腺疾病引起的攝入減少；頭顱CT及頭顱MRI均未見明顯異常，排除腦血管疾病引起的肢體無力；患者近期心前區不適、胸悶、雙下肢水腫，活動后無加重，無憋喘，左心功能降低，考慮由AN引起的心肌缺血狀態。該青少年患者病史、臨床表現、體格檢查及相關輔助檢查強烈提示對AN的診斷。

AN患者具有情緒調節障礙[4]，其體內低血糖可能會導致饑餓期間產生情緒（抑郁、易怒、焦慮）和認知變化（注意力不集中和警覺性降低）[11]。有研究表明，抑郁癥狀是AN和睡眠障礙之間的中介，與AN相關的功能障礙及其并發癥（如自我形象不佳或焦慮）會導致睡眠障礙，睡眠障礙、情緒和生活質量之間的關系可能是雙向的[6]。AN的精神成分涉及身體形象異常、為了加快體重減輕而采取破壞性行為（BMI＜17.5 kg/m2），其會使體內下丘腦-垂體-性腺軸的運轉被嚴重破壞[12]，從而產生低雌激素血癥，導致繼發性閉經。AN和閉經是嚴重損害骨骼健康相關的慢性能量剝奪狀態。在一項調查中我們發現[13]，大多數AN患者的骨密度降低且下降速度相對較快，大約25%的AN患者發現骨質疏松癥和70%的AN患者出現骨質減少。低體重是骨質疏松癥和骨折的主要危險因素，因為體重會影響骨密度，骨密度的降低使骨折風險的增加；骨密度降低是AN患者常見且嚴重的長期并發癥，使患者發生臨床骨折的風險顯著增加。在一項薈萃分析中[14]，AN患者發生在多個部位的自發性骨折的發生率較健康人增加了7倍。完全康復的AN患者的骨密度已被證明與閉經持續時間呈負相關。同時發現，雌激素缺乏是介導AN骨質流失的主要因素[15]。因此，體重下降和閉經使AN患者骨折、骨質減少和骨質疏松的風險大幅度提高。

2.2 AN治療

營養康復、認知行為心理治療和家庭干預對于AN的治療是必要的，飲食投入至關重要，提供適當的膳食計劃和能量需求指導，以及補充維生素和礦物質；藥物治療也必不可少[9]，包括補鈣、使用經皮雌激素等。青少年AN的體重下降會增加許多代謝并發癥的風險，便秘是最常見的胃腸道紊亂，益生菌可作為簡單而安全的青少年AN患者便秘的輔助治療，同時有助于加快營養恢復[16]，營養恢復同時能改善胃腸道運輸。研究表明，58.4%的青少年AN患者的維生素D水平缺乏或不足，維生素D狀態與骨骼健康有關，它在骨礦化所必需的鈣和磷酸鹽轉運中發揮關鍵作用，在AN早期治療中要重視對維生素D的補充[17]。AN的治療需要醫生和家人的共同協作，臨床經驗和隨機試驗表明[18]，以家庭為基礎的干預措施對于青少年AN的治療比其他治療更有效，被推薦為青少年AN患者的一線治療。在一項12個月內全面改變不同治療環境的動機的研究[19]中發現，動機的改變是青少年AN治療成功的一個重要方面，尤其是在治療的早期階段，以家庭為基礎的治療顯著促進了更高的動機改變。有研究[20]中發現，在以家庭為基礎的治療中加用階梯式護理后，青少年AN的緩解率超過50%，這為青少年的治療提供了更明確的方向。

隨著生活壓力的逐漸增加，青少年AN的患病率也逐漸增加，AN的發病機制極為復雜，目前缺乏有效的藥物治療。AN的治療過程是一個持久的過程，并且容易復發，因此，要盡早發現、盡早干預，減輕患者的痛苦。AN患者存在對體型、體重的過分關注以及對進食持有特殊的態度和行為，易引起內分泌紊亂或情緒障礙而成為就診的主因，恢復正常飲食、增強體質可顯著改善病情。