環(huán)抱式接骨器在肋骨多發(fā)性骨折中的應(yīng)用效果

秦中華 吳 松 虞桂平 黃 斌

江蘇省江陰市人民醫(yī)院胸外科，江蘇江陰 214400

多發(fā)性肋骨骨折是胸部外傷中較常見的一種，常見于交通事故、高空墜落、工傷等，給患者帶來嚴重的疼痛和呼吸困難，嚴重者還會出現(xiàn)肺挫傷、氣胸等并發(fā)癥[1-3]。多發(fā)肋骨骨折的患者往往需要長時間的康復(fù)治療，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。因此，尋找一種有效的治療方法，對于多發(fā)肋骨骨折的患者具有重要意義。對于移位明顯的多發(fā)性肋骨骨折患者而言，手術(shù)治療能夠比保守治療獲得更大的益處，手術(shù)治療能夠減少患者痛苦、促進患者恢復(fù)、減輕后遺癥[4-6]。傳統(tǒng)的肋骨手術(shù)內(nèi)固定方法包括克氏針固定、肋骨爪形鋼板固定等，但這些方法存在固定不牢、容易移位、固定條件高等缺點[7-9]。近年來，環(huán)抱式接骨器（記憶合金）的出現(xiàn)為多發(fā)性肋骨骨折的治療帶來了新的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析江蘇省江陰市人民醫(yī)院（本院）2015年至2022年肋骨多發(fā)性骨折行手術(shù)治療的患者，其中2019年10月至2022年12月行環(huán)抱式接骨器肋骨內(nèi)固定手術(shù)治療患者30例為觀察組；2015年1月至2018年12月采取肋骨爪形鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療患者33例為對照組。兩組患者均存在多根多處骨折，符合手術(shù)適應(yīng)證。兩組患者一般資料見表1。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者或家屬對本研究知情并同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入及排除標準

納入標準：①術(shù)前檢查符合肋骨多發(fā)性骨折診斷，且移位明顯；②患者及家屬有手術(shù)意愿；③資料完整的病例。排除標準：①術(shù)前存在血液系統(tǒng)感染或胸腔感染；②存在嚴重腦外傷或腹腔器官損傷；③存在嚴重脊柱損傷；④存在其他不宜手術(shù)的外傷；⑤存在嚴重心肺及其他臟器功能不全；⑥存在嚴重精神疾?。虎咴袐D；⑧晚期腫瘤患者。

Murray等[22]通過研究認為，從濱淺海到大洋盆地，∑REE逐漸降低，HREE相對富集，Ce明顯虧損。研究區(qū)樣品的∑REE具有不同的特征，反映了不同的沉積環(huán)境，且LREE/HREE的比值為4.31～31.21，均大于4，具有重稀土元素中度富集的特征，表明沉積環(huán)境由大洋盆地向大陸邊緣逐漸過渡。Ce/Ce*比值為0.12～1.26，除了兩個樣品外，均表現(xiàn)為負異常，Eu/Eu*比值為0.22～1.68，除了兩個樣品外，也均表現(xiàn)為負異常，表現(xiàn)為熱水沉積硅質(zhì)巖的特征，卻沒有達到純熱水沉積。北美頁巖標準化后的稀土元素分布模式(圖4)相對平整或略微向右傾斜，表明研究區(qū)硅質(zhì)巖并非純熱水沉積。

直接的籌款活動仿效西方的慈善宴會，活動組織方將僑民召集起來，向他們募捐。間接的籌款募捐活動則嵌套在傳統(tǒng)文化活動、娛樂活動的外殼里，例如選美比賽、才藝秀等。一個最顯著的例子是“節(jié)日皇后”的評選。節(jié)日皇后是伴隨著鄉(xiāng)鎮(zhèn)節(jié)慶同時出現(xiàn)的傳統(tǒng)活動，卻不是比拼外貌、才藝的選美比賽。很多時候，它被組織方設(shè)定為一種比拼籌款數(shù)額的選“美”比賽。參與者均為女性，籌款最多的人被加冕為皇后。第二名、第三名、第四名依次當(dāng)選為第一公主、第二公主、第三公主，以此類推，有的活動會一直排序到第15號公主，均基于籌款數(shù)額的多寡。

1.3 方法

觀察組采用環(huán)抱式接骨器進行肋骨內(nèi)固定。手術(shù)根據(jù)骨折的部位選擇切口，切口僅需暴露骨折斷端，待骨折復(fù)位后，選擇比肋骨直徑小10%～15%的環(huán)抱式肋骨接骨器并置于0～4℃消毒冰鹽水中，將環(huán)抱器臂部撐開，迅速置于骨折上方后用熱鹽水濕敷，環(huán)抱器立即收緊并緊緊環(huán)抱骨折端。

對照組采用肋骨爪形鋼板進行肋骨內(nèi)固定。手術(shù)根據(jù)骨折的部位選擇切口，切口需保證充分暴露骨折斷端及其兩側(cè)3 cm左右的范圍，充分游離肋骨直至骨膜斷端，根據(jù)肋骨粗細采用不同型號的肋骨爪，骨折復(fù)位后使用機械鉗用力夾閉肋骨爪直至其將骨折兩端固定牢靠。

長期異物刺激：牙齒的殘根或殘冠、銳利的牙尖、不合適的假牙長期刺激，造成口腔黏膜的損傷，產(chǎn)生慢性炎癥或潰瘍，如果這種刺激長時間不能消除，這種慢性的刺激就可能導(dǎo)致癌癥的發(fā)生。

1.4 觀察指標及評價標準

環(huán)抱式接骨器主要由記憶合金制成，記憶合金是一種特殊的合金材料，具有記憶形狀的特性[17]。環(huán)抱式接骨器是一種新型的外固定器材，具有以下特點：結(jié)構(gòu)設(shè)計符合人體肋骨的生理特點，患骨可以與產(chǎn)品緊密貼合，固定牢靠；TiNi板材一體成型，獨特的形狀記憶和自加壓功能；無磁性，可與核磁共振兼容。

兩組骨折斷端經(jīng)手術(shù)復(fù)位后均達到解剖學(xué)復(fù)位，同時術(shù)后復(fù)查胸片或胸部CT了解骨折斷端影像學(xué)復(fù)位情況。觀察組和對照組均進行術(shù)后常規(guī)護理，包括定期觀察患者生命體征、疼痛評估、皮膚護理等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

觀察組患者的術(shù)前1天和術(shù)后第1天疼痛指數(shù)及血氣分析中的PO2與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；觀察組患者的術(shù)后第3天的疼痛指數(shù)明顯低于對照組，術(shù)后第3天的血氣分析中的PO2高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛指數(shù)及血氧分壓比較

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采取Fisher確切概率法。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組患者疼痛指數(shù)及血氧分壓比較（）

表2 兩組患者疼痛指數(shù)及血氧分壓比較（）

注 PO2：血氧分壓；1 mmHg=0.133 kPa

組別n術(shù)前第1天疼痛指數(shù)術(shù)后第3天血PO2（mmHg）觀察組307.70±1.155.90±0.664.50±1.1278.50±5.9185.70±7.1995.93±8.28對照組337.33±0.996.06±0.715.18±0.8178.03±8.1487.82±6.2991.45±7.79 t值-1.3600.9302.672-0.2601.248-2.210 P值0.1790.3560.0100.7960.2170.031術(shù)后第1天疼痛指數(shù)術(shù)后第3天疼痛指數(shù)術(shù)前第1天血PO2（mmHg）術(shù)后第1天血PO2（mmHg）

2.2 兩組患者手術(shù)時間及術(shù)后恢復(fù)情況比較

胸外傷中最常見的是肋骨骨折，無論直接暴力還是間接暴力所造成的肋骨骨折，骨折移位會壓迫肋間神經(jīng)則造成永久性的疼痛，損傷胸膜肋間血管則造成血氣胸甚者大量血氣胸[11-13]。外科手術(shù)固定肋骨骨折可以有效阻止肋骨移位的惡性循環(huán)，早期復(fù)位和固定骨折肋骨，恢復(fù)胸壁的幾何形狀，保持胸壁的完整性，避免了因胸壁變形對肺功能的損害[14-16]。

表3 兩組病例手術(shù)時間及術(shù)后恢復(fù)情況比較

3 討論

兩組患者均手術(shù)順利，術(shù)后均恢復(fù)出院。觀察組患者手術(shù)時間及住院時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10%，其中肺部感染2例，心律失常1例；對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為21.21%，其中肺部感染3例，心律失常2例，肺不張2例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表3。

比較兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況，收集手術(shù)時間、疼痛指數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生情況、血氣分析血氧分壓（partial pressure of oxygen，PO2）、住院時間等指標。其中疼痛指數(shù)評分采取視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）進行評估，VAS是最常用的一種疼痛強度的單維度測量評估工具[10]。量表主要由一條直線組成，該直線的一端0表示“無痛”，另一端10表示“劇痛”，中間部分表示不同程度的疼痛：1～3表示輕度疼痛、4～6表示中度疼痛、7～10表示重度疼痛，患者可以在這條線上相應(yīng)的數(shù)字位置畫圈以代表他們當(dāng)時體會到的疼痛強烈程度。

肋骨爪形鋼板內(nèi)固定雖然也可以實現(xiàn)較好的固定效果，但是肋骨爪形鋼板是用器械夾閉來完成骨折斷端的復(fù)位和固定，因此對切口要求比較高，需要足夠大切口來提供足夠的暴露視野和固定操作空間，而且需要對肋骨進行充分游離，手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)時間較長。而環(huán)抱式接骨器因局部是點面接觸，不影響血運，術(shù)中可不切開骨膜作骨外膜環(huán)抱固定，可縮短骨愈合時間，手術(shù)創(chuàng)傷小。劉鑫等[18]研究表明肋骨爪形接骨板治療多發(fā)肋骨骨折的可行性較強，并發(fā)癥發(fā)生率較低，但是其手術(shù)固定條件是得先根據(jù)斷裂位置形成角度預(yù)先彎曲塑形， 然后壓入并將其與肋骨表面緊密貼敷，這樣才能確保爪形結(jié)構(gòu)緊握環(huán)抱肋骨。而手術(shù)采用的記憶合金環(huán)抱式接骨器只需要選擇合適的尺寸，然后通過溫度變化就能使其固定牢靠，無須施加外力，操作便捷而且無須過多游離骨膜，使得手術(shù)創(chuàng)傷有所縮小。

（2）鉆孔灌注樁施工中對容易影響質(zhì)量的關(guān)鍵工序建立管理節(jié)點：樁位定點放線、材料驗收、樁成孔、鋼筋籠制作、水下砼灌注、樁底后注漿，各工序管理由專人負責(zé)，及時做好隱蔽工程的原始記錄。

本研究兩組患者術(shù)后第1天的疼痛指數(shù)及血氧水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），這可能與手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后時間短身體代謝尚未恢復(fù)有關(guān)。觀察組術(shù)后第3天的疼痛指數(shù)明顯低于對照組、血氧水平明顯高于對照組，說明隨著手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激的緩解，環(huán)抱式接骨器的優(yōu)勢開始體現(xiàn)。觀察組患者疼痛減輕、血氧水平提高與環(huán)抱式接骨器固定更牢固、肋骨移位減少、肌肉張力減輕等因素有關(guān)，上述有利條件使得患者能夠更自如的下床活動，同時更好地進行咳嗽咳痰。研究結(jié)果表明與肋骨爪形鋼板內(nèi)固定相比，環(huán)抱式接骨器手術(shù)時間明顯縮短，有顯著優(yōu)勢，同時觀察組患者的住院時間明顯短于對照組，這與環(huán)抱式接骨器固定效果好、疼痛減輕、血氧水平恢復(fù)有關(guān)。觀察組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率（10.00%）雖低于對照組（21.21%），但兩組并發(fā)癥發(fā)生率并無顯著差異，這可能與樣本量偏小有關(guān)。

殖民者采用“變則化，由粗入精也；化而裁之謂之變，以著顯微也”[10]111的方法逐步入侵伊博部落。這句話講究不同的變化過程，有變則會發(fā)生作用，在顯著的變化之后，便會有著逐漸的變化，即由粗入精；而逐漸的變化發(fā)展到一定程度，則會發(fā)生顯著的轉(zhuǎn)變，即以顯著的變化才能顯示出那些微小的變化。雖然可以用量變與質(zhì)變的辯證思維來解釋后半句，但前半句是其精髓之處。如果沒有殖民者突然的到訪和改變，伊博人也不會意識到自己有一天也會被改變。傳教士先是大搖大擺的到來宣傳自己的思想，然后修蓋教堂，接著在了解伊博部族的宗教信仰的基礎(chǔ)上說明基督教的好處，最后用強硬措施讓部落的強硬派不得不屈服以徹底入侵伊博族的家鄉(xiāng)烏姆奧菲亞。

本研究兩組患者術(shù)后復(fù)查影像資料表明肋骨斷端均復(fù)位良好，但是臨床數(shù)據(jù)分析表明環(huán)抱式接骨器在術(shù)中術(shù)后恢復(fù)方面有顯著優(yōu)勢，李陶等[19]的研究與本研究結(jié)果一致。當(dāng)然環(huán)抱式接骨器也有一定的局限性，其費用較肋骨爪形鋼板較高，因此在使用的時候還是需考慮患者的經(jīng)濟狀況?？偨Y(jié)本研究，環(huán)抱式接骨器的優(yōu)點主要體現(xiàn)在以下幾個方面：減輕疼痛程度、改善呼吸功能、縮短手術(shù)時間及住院時間。

環(huán)抱式接骨器是一種安全、有效的肋骨內(nèi)固定方法，在多發(fā)性肋骨骨折患者中應(yīng)用效果顯著，能夠促進患者康復(fù)。但應(yīng)注意操作技巧和固定方法的規(guī)范化。