急、慢性心力衰竭患者氧療管理的最佳證據總結

陸靜鈺 丁 雯▲ 張麗萍

1.寧夏醫科大學總醫院護理部，寧夏銀川 750001；2.寧夏醫科大學總醫院心血管內科，寧夏銀川 750001

心力衰竭（heart failure，HF）是各種心臟疾病的嚴重表現或晚期階段，根據HF發生的時間、速度可分為急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）和慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF），其具有較高的病死率和再住院率[1]。研究顯示，我國35歲以上人群中已有890萬人患有HF，患病率高達13%[2]，給社會及個人帶來了巨大的負擔。氧氣療法指通過對機體補充氧氣，改善因血氧下降造成的組織缺氧、呼吸困難，可減輕心、肺工作負擔[3]。HF在發病過程中可能會出現不同程度的呼吸困難或低氧血癥，臨床常予以氧氣治療[4-5]。目前，國內外已有HF相關指南，但涉及氧療的內容普遍較少，并不完善，尚缺少基于循證的HF患者氧療管理的最佳證據總結。臨床醫護人員常根據工作經驗對HF患者進行氧療，缺乏對病情的準確評估及判斷。因此，本研究通過系統檢索國內外關于HF氧療管理的文獻，基于循證護理的方法，進行最佳證據總結，旨在為HF患者的氧療管理提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

按照“6S”金字塔證據模型，對下列數據庫進行檢索：Upto-Date、BMJ Best Practice、蘇格蘭校際指南網（Scottish intercollegiate guidelines network，SIGN）、新西蘭指南協作網、加拿大臨床實踐指南網、RNAO、美國指南網、循證衛生保健中心（Joanna Briggs Institute，JBI）、中國指南網、CINAHL、Cochrane library、Embase、Pubmed、中國知網、萬方、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫（Sinomed）。檢索時間為建庫至2022年3月31日。中文檢索詞以“心衰/心臟衰竭/心功能不全”“氧療/氧氣吸入療法/氧氣療法”為關鍵詞，英文檢索詞以“heart failure/cardiac dysfunction”“oxygen inhalation therapy/oxygen therapy”為關鍵詞。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①心力衰竭患者；②年齡≥18歲；③文獻類型為指南、證據總結、系統評價、專家共識、原始研究；④發表語言限定為中英文。排除標準：信息不全、無法獲取全文、質量評價較低的文獻。

1.3 文獻評價標準

指南：通過臨床指南研究與評價系統[6]進行評價。系統評價：采用AMASTAR（assessment of multiple systematic reviews）量表[7]進行評價。專家共識：采用澳大利亞JBI專家共識評價標準（2016）[8]進行評價。臨床決策：最佳實踐及臨床決策推薦的質量評價追溯到所依據的原始文獻，再根據文獻類型采用對應評價工具。

1.4 文獻質量的評價過程

由2名進行過循證培訓的研究人員實施，出現分歧時，與第3名研究人員商討，或由研究小組裁決。當不同來源的證據結論沖突時，遵循以下原則：循證證據、高質量證據、最新發表權威文獻優先[5]。

2 結果

2.1 納入文獻的基本特征

經過初步檢索共獲得3447篇文獻，刪除重復文獻211篇，對標題、摘要進行閱讀后獲得302篇，最終通過閱讀全文納入文獻12篇，包括7篇[1，9-14]指南，2篇[15-16]專家共識，1篇[17]臨床決策，2篇[18-19]系統評價。見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.2 質量評價結果

2.2.1 指南 本研究共納入7篇[1，9-14]指南，通過評價指標，結果顯示3篇[9-11]指南評為A級，其余均為B級。見表2。

表2 納入指南的方法學質量評價結果

2.2.2 專家共識 共2篇[15-16]專家共識，對所有條目進行評價，結果均為“是”，文獻質量高，選擇納入。

2.2.3 臨床決策 共1篇[17]臨床決策，檢索來自Upto-Date，追溯到所依據的原始文獻為1篇[20]隨機對照試驗，故采用Cochrane協作網關于干預性研究系統評價手冊5.1.0版對隨機對照試驗進行質量評價。結果顯示7個條目的偏移風險均為低，文獻質量較高。

2.2.4 系統評價 共2篇[18-19]系統評價，2篇均未納入灰色文獻，Schwarz等[18]研究未評價納入文獻的發表偏倚和利益沖突，其余方面評價結果均較理想。見表3。

表3 納入系統評價的方法學質量評價結果

2.3 最佳證據總結

采用澳大利亞JBI證據分級及證據推薦級別系統（2014）[21]進行證據分級。本研究通過證據提取、總結和整合，最終從AHF、CHF兩個大方面總結出18條最佳證據。見表4。

表4 心衰患者氧療管理的最佳證據

3 討論

3.1 AHF患者應評估后判斷氧療需求及方式

本研究第1～8條為AHF患者氧療管理的最佳證據，對于AHF患者，首先要評估其呼吸頻率、SpO2、PaO2，判斷是否存在缺氧或低氧血癥的情況[10]，對于無低氧血癥的患者不應常規吸氧[15]。但當患者出現呼吸窘迫時則需進行氧療，氧療目標為SpO2≥95%[13，20]。第一時間正確判斷患者缺氧程度，進行針對性地吸氧，使患者最大程度受益。多篇指南和專家共識均給出了此建議，推薦等級較高。

同時，對于AHF患者，應根據不同病情選擇不同吸氧方式。若患者不存在CO2潴留，建議使用高流量（6～8 L/min）鼻導管吸氧，若存在呼吸性堿中毒，可使用面罩吸氧[1]。當前兩者效果均不滿意，或出現呼吸窘迫、呼吸性酸中毒時，若沒有插管指征，建議盡早使用無創正壓通氣。有學者[22-23]的研究顯示，無創正壓通氣能夠改善AHF患者心肺功能、血漿腦鈉肽、Na+、K+水平，減少插管的概率和癥狀緩解的時間。對于無創正壓通氣不耐受的患者可考慮經鼻高流量氧療替代治療[15]。

目前，大多教科書建議對于AHF患者應使用四肢輪扎及30%酒精濕化給氧，以減少回心血量、減低肺泡內泡沫的表面張力，緩解缺氧癥狀。但本研究的證據匯總顯示，對于AHF患者，不推薦四肢輪扎及酒精濕化給氧[15]。研究顯示四肢輪扎可阻滯AHF患者肢體遠端靜脈血流，改善患者呼吸困難癥狀，但尚未有證據證明四肢輪扎能夠改善患者PaO2，同時，袖帶加壓至60 mmHg時，還可能導致患者心輸出量、心臟指數（cardiac index，CI）、右心房壓力下降，外周血液阻滯[24]。而酒精濕化給氧可能會導致支氣管和肺泡壁損傷，兩項對家兔的研究顯示，在吸入不同濃度酒精的酒精后，家兔的支氣管黏膜和肺泡壁均有一定程度的損傷，濃度越高，損傷程度越重[25]。有研究顯示，人體酒精濃度越高，濕化氧對呼吸道的刺激性就越強[26]。因此，臨床醫護人員對AHF患者進行氧療時，應審慎地給予相關操作。

3.2 單純CHF患者無氧療指征，患有合并癥者應評估后規范用氧

多項指南指出，氧氣治療常用于AHF患者，對單純CHF并無應用指征[13，16]，同時，長期氧療并不能提高CHF患者的睡眠質量、心功能狀態，對預后的影響不明顯[22]。而對于老年HF患者，因其常多病共存，發生心衰惡化及再入院風險高，較年輕人更易并發生肺水腫、低氧血癥等，因此，應更加關注老年CHF患者的用氧評估及用氧療效。

睡眠呼吸暫停（sleep apnea，SA）是HF的常見并發癥之一，是指在患者睡眠過程中由于上氣道完全或部分阻塞和/或呼吸中樞驅動降低導致的呼吸暫停[19]。研究顯示，SA在HF患者中的發病率高達45%～70%，會影響心血管系統，導致心功能減退，是HF不良預后的風險因素[27]，改善SA能夠提高HF患者的疾病預后。本研究證據顯示對于HF伴有SA患者，可進行持續氣道正壓通氣、自適應伺服通氣治療，有助于改善患者睡眠質量和白天嗜睡情況[1]。持續氣道正壓通氣可穩定HF伴SA患者的呼吸控制系統，降低交感神經的活動性。而自適應伺服通氣可有效增加HF伴SA患者深睡眠，降低中樞性呼吸暫停指數和呼吸暫停低通氣指數，糾正低氧血癥[12，19，21]。

4 本研究的局限性

本研究總結了關于HF患者氧療管理的最佳證據，針對AHF、CHF給予不同的指導意見，為臨床醫護人員提供了循證依據。但同時也存在一定的局限性，如只納入了公開發表的文章，且納入語種僅為中英文，可能導致漏檢部分研究。同時，因部分證據來源于國外，可能存在文化、醫療制度及體系不同等因素，臨床醫護在證據轉化時應因地制宜，根據實際情況進行個性化的治療，審慎地將證據應用于臨床。