醫(yī)保基金使用管理中存在的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)

摘?要：文章從各省市自治區(qū)審計(jì)廳發(fā)布的醫(yī)保基金審計(jì)結(jié)果公告出發(fā)，采用文獻(xiàn)研究法和資料查閱法，對(duì)審計(jì)中的醫(yī)保基金管理和使用過程中的問題進(jìn)行了總結(jié)和歸納，發(fā)現(xiàn)主要存在政策落實(shí)不到位、資金籌集管理不合格、使用不合規(guī)、管理運(yùn)行不到位、醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次低等問題，并提出了相應(yīng)的解決對(duì)策和建議，以促進(jìn)醫(yī)保基金管理更加科學(xué)規(guī)范。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保基金；風(fēng)險(xiǎn)管理；社保基金審計(jì)；審計(jì)結(jié)果；國(guó)家審計(jì)

中圖分類號(hào)：F239.44文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1005-6432（2023）35-0183-04?

DOI：10.13939/j.cnki.zgsc.2023.35.183

1?我國(guó)醫(yī)保基金概況

1.1?我國(guó)醫(yī)保制度建立和發(fā)展的歷程

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度大致經(jīng)歷了三個(gè)階段[1]，包括醫(yī)保制度萌芽與轉(zhuǎn)型階段、探索與形成框架階段、發(fā)展與完善階段。1949年，全國(guó)開始啟動(dòng)統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)制度；1952年，開始在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)行覆蓋城鎮(zhèn)的公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)制度；2003年，新農(nóng)合制度開始建立，之后形成了包含城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度在內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)框架。

2011年，包含全民醫(yī)保的“兩縱”和“三橫”的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度格局已經(jīng)基本形成并在此基礎(chǔ)上逐漸完善。截至2022年年底，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)134592萬(wàn)人，參保率穩(wěn)定在95%以上。2022年，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金總收入30922.17億元，比上年增長(zhǎng)7.6%；全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金總支出24597.24億元，比上年增長(zhǎng)2.3%。

1.2?我國(guó)醫(yī)保基金管理現(xiàn)狀

2018年，醫(yī)保管理體制發(fā)生重大改革，國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案提出，將歸屬于人力資源和社會(huì)保障部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任、國(guó)家衛(wèi)健委的新型農(nóng)村職責(zé)合作醫(yī)療責(zé)任以及民政部的醫(yī)療救助責(zé)任進(jìn)行整合，建設(shè)國(guó)家醫(yī)療保障局，其工作職責(zé)為管理醫(yī)保基金[2]。

2022年，全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)76.7萬(wàn)家，處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)39.8萬(wàn)家。其中，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議3189家，行政處罰12029家，移交司法機(jī)關(guān)657家；處理參保人員39253人，其中，暫停醫(yī)保卡結(jié)算5489人，移交司法機(jī)關(guān)2025人。2022年，共追回醫(yī)保資金188.4億元。2022年，國(guó)家醫(yī)保局組織飛行檢查24組次，檢查23個(gè)省份的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)48家、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)23家，查出涉嫌違法違規(guī)資金9.8億元。

2?醫(yī)保基金審計(jì)中發(fā)現(xiàn)的問題

2.1?醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集風(fēng)險(xiǎn)指醫(yī)療保險(xiǎn)基金在籌集過程中面臨的風(fēng)險(xiǎn)，從而出現(xiàn)籌集不到位的現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為以下方面。

2.1.1?醫(yī)保政策制度未落實(shí)

第一，未應(yīng)保盡保。部分低保戶、殘疾人員以及貧困人員等重點(diǎn)保障對(duì)象未參保。2020年河北省957名低保等重點(diǎn)人群未參保；2019年海南省17個(gè)市縣中有2308名貧困人員沒有參加醫(yī)保；2020年福建省2個(gè)市部分人群未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2020年四川省18個(gè)市尚有3.57萬(wàn)名城鄉(xiāng)低保戶、重度殘疾人、建檔立卡貧困戶、孤兒等重點(diǎn)人群未參保。

部分企業(yè)少報(bào)繳費(fèi)基數(shù)，少繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。2018年至2020年，日照、聊城2市112家企業(yè)未將783名職工的醫(yī)療保險(xiǎn)作為繳費(fèi)基數(shù)上報(bào)，少繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)347.91萬(wàn)元。2019年甘肅省3個(gè)市縣52家單位欠繳710人醫(yī)療保險(xiǎn)基金和生育保險(xiǎn)基金324.41萬(wàn)元。2020年甘肅省有4個(gè)市96家企事業(yè)單位少繳欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)9210.44萬(wàn)元，2019年和2020年少繳共計(jì)9534.85萬(wàn)元。

第二，保障水平不到位。財(cái)政補(bǔ)助資金不能全部撥付。2019年山東省4個(gè)縣中有45.54萬(wàn)元的財(cái)政補(bǔ)助未發(fā)放給貧困人員等重點(diǎn)保障人員。2020年甘肅省4個(gè)市中有6482.29萬(wàn)元是少撥付中央醫(yī)保補(bǔ)助或少安排財(cái)政補(bǔ)助的。

部分企業(yè)未獲或少獲醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)減征。截至2020年年底，濰坊市214家企業(yè)、德州市17家企業(yè)、聊城市4家企業(yè)，共計(jì)235家符合疫情期間減征醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)條件的企業(yè)，未獲或少獲職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)減征額62.63萬(wàn)元。

2.1.2?人口結(jié)構(gòu)不均衡

《社會(huì)保險(xiǎn)法》第二十七條規(guī)定，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，如果達(dá)到法定退休年齡且醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)也達(dá)到當(dāng)?shù)匾?guī)定年限的，退休以后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照國(guó)家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。2016年我國(guó)65歲及以上人口的比重為13.2%，2022年我國(guó)65歲及以上人口占比約14.9%，人口老齡化將給醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集帶來巨大的壓力。

2.2?醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付風(fēng)險(xiǎn)指醫(yī)保基金的支出壓力增大，具體表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面。

2.2.1?跨級(jí)診療

不論是普通的感冒發(fā)燒還是大病慢性病等，人民群眾都會(huì)前往級(jí)別高的三甲醫(yī)院就診，造成大醫(yī)院非常繁忙，但小醫(yī)院患者甚少，存在醫(yī)療資源浪費(fèi)。以山東省為例，2017年53.57%的就診者前往三甲醫(yī)院就醫(yī)，2018年55.12%的就診者前往三甲醫(yī)院就醫(yī)，2019年57.44%的就診者前往三甲醫(yī)院就醫(yī)[3]，加大了就醫(yī)者的經(jīng)濟(jì)壓力和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出壓力。

2.2.2?過度醫(yī)療

部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲取更多的利益，誘導(dǎo)無病或輕癥患者住院，故意延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，過度給患者開一些價(jià)格昂貴的藥品，導(dǎo)致參保人員醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)，進(jìn)而增加了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付風(fēng)險(xiǎn)。2020年福建省中有4個(gè)市的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)故意讓沒有疾病或者病癥較輕的患者住院等，存在過度醫(yī)療等情況。截至2020年，山東省醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入金額大于支出金額，但是收入增速小于支出增速，長(zhǎng)此以往，醫(yī)療保險(xiǎn)基金很有可能虧空。

2.3?醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)

2.3.1?參保人員騙保

第一，重復(fù)報(bào)銷。部分參保人員以偽造、隱匿、涂改醫(yī)學(xué)證明等方式重復(fù)報(bào)銷異地就醫(yī)票據(jù)。2018年至2020年，淄博、泰安等9市對(duì)52名患者提供的標(biāo)注已聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的異地就醫(yī)票據(jù)給予重復(fù)報(bào)銷，多支付醫(yī)保基金86.9萬(wàn)元[4]；2017年至2020年，海南省五指山市有4人通過自己制作不真實(shí)的票據(jù)進(jìn)行報(bào)銷，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金7.68萬(wàn)元；2018年1月至2019年11月，有35人在海南省參保的同時(shí)，又在外省參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)，造成重復(fù)參保，利用一張票據(jù)進(jìn)行多次報(bào)銷。

第二，隱瞞事實(shí)。部分參保人員就醫(yī)時(shí)未將真實(shí)情況告知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，故意隱匿真實(shí)情況、借用他人的信息騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。2019年，山東省德州市、濰坊市2市16縣41名打架斗毆受傷人員就診時(shí)隱瞞事實(shí)，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金共計(jì)16.27萬(wàn)元；2019年，德州和濰坊2市中的15縣37名交通事故受傷人員，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金高達(dá)38.47萬(wàn)元；2019年，山東省莘縣、濰坊市寒亭區(qū)、濰坊市奎文區(qū)等6縣112名人員利用已經(jīng)死亡人員的信息進(jìn)行就醫(yī)，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金5.59萬(wàn)元。

2.3.2?醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保

醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保現(xiàn)象最為顯著，其主要通過分解住院、掛床、違規(guī)收費(fèi)等方式騙取醫(yī)保[5]。

第一，超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。2018年至2020年，淄博、臨沂等13市76家醫(yī)療機(jī)構(gòu)超標(biāo)準(zhǔn)收取持續(xù)低流量吸氧費(fèi)、超過住院天數(shù)收取床位費(fèi)和護(hù)理費(fèi)等2241.95萬(wàn)元；2016年，貴州省16家醫(yī)療機(jī)構(gòu)未取消藥品加成或違規(guī)加價(jià)銷售藥品及耗材132.43萬(wàn)元；2020年，海南省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)加價(jià)銷售藥品耗材，多收484.75萬(wàn)元。

第二，重復(fù)收費(fèi)。2018年至2020年，濰坊、濟(jì)寧等14市194家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)重復(fù)收費(fèi)2067.72萬(wàn)元；2019年，海南省60家醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別重復(fù)收取靜脈注射、分級(jí)護(hù)理、空調(diào)降溫等醫(yī)療服務(wù)費(fèi)182.25萬(wàn)元；2019年，甘肅省2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多計(jì)住院天數(shù)重復(fù)收費(fèi)15萬(wàn)元；2016年，貴州省19家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過自己設(shè)立單獨(dú)的收費(fèi)項(xiàng)目、對(duì)診療項(xiàng)目與服務(wù)進(jìn)行多次收費(fèi)造成重復(fù)收費(fèi)、虛假開設(shè)診療次數(shù)的記錄造成虛增診療次數(shù)等方式，違規(guī)收取診療費(fèi)用2072.89萬(wàn)元。

第三，串換藥品、耗材或診療項(xiàng)目。2018年至2020年，東營(yíng)、濟(jì)寧等12市138家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將不可收費(fèi)耗材和診療項(xiàng)目串換為可收費(fèi)項(xiàng)目代碼報(bào)銷等方式違規(guī)收費(fèi)569.54萬(wàn)元[6]；2020年，河南省新鄉(xiāng)等3個(gè)市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取虛開診療項(xiàng)目、串換不可報(bào)銷的診療項(xiàng)目和藥品等方式騙取醫(yī)保基金3234.48萬(wàn)元。

第四，虛開藥品耗材。2018年至2020年，濰坊、臨沂等3市15家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過虛開藥品、耗材等方式違規(guī)報(bào)銷430.23萬(wàn)元；2018年至2020年，海南省三亞、儋州等5個(gè)市縣13家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過虛假開設(shè)耗材以及診療項(xiàng)目等方式，從而騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金47.74萬(wàn)元。

2.3.3?醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)騙保

醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)騙保主要表現(xiàn)在向身份不真實(shí)且不符合條件的人員支付醫(yī)療保險(xiǎn)基金。2018年至2020年，山東省15市向1.99萬(wàn)名不符合支付條件的人員支付醫(yī)療保險(xiǎn)基金612.28萬(wàn)元；2020年，河北省個(gè)別醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向1435名不在支付范圍內(nèi)的人員支付醫(yī)保基金，其金額高達(dá)85.68億元。

3?對(duì)上述風(fēng)險(xiǎn)的審計(jì)應(yīng)對(duì)策略

3.1?針對(duì)“虛假就醫(yī)騙取醫(yī)保基金”的應(yīng)對(duì)

借助互聯(lián)網(wǎng)計(jì)算機(jī)技術(shù)，選出住院次數(shù)多、住院頻率高、用藥量不合乎常規(guī)的一些異常數(shù)據(jù)，初步確定可能存在重大審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)地調(diào)查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人提供目前住院人員的相關(guān)材料，確定所提供的住院名單是否與實(shí)際住院名單以及住院人數(shù)一致。

通過抽查部分患者，向其詢問所服藥物的名稱、數(shù)量、生產(chǎn)商、編碼、買藥日期，將這些相關(guān)數(shù)據(jù)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所開單據(jù)進(jìn)行比對(duì)，查看是否一致。對(duì)于住院頻率高的數(shù)據(jù)，查閱相對(duì)應(yīng)的住院患者的資料，查看其病歷記錄以及住院期間繳費(fèi)數(shù)額的多少，查看是否存在大量病歷雷同的情況和住院數(shù)短但住院次數(shù)多的情況，如果有上述情況，則應(yīng)該展開調(diào)查，以確定有無掛床行為來騙取醫(yī)保的情況[7]。

對(duì)于有記錄功能的醫(yī)用設(shè)備，調(diào)取醫(yī)用設(shè)備的使用次數(shù)、使用時(shí)間等數(shù)據(jù)，將其與患者結(jié)算單中的數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)，以確定患者是否正常開展了相對(duì)應(yīng)的診療項(xiàng)目。同時(shí)，將醫(yī)用設(shè)備的最大工作能力與實(shí)際工作效率進(jìn)行比對(duì)，查看醫(yī)療設(shè)備是否超出了其正常工作能力的范圍，從而確定有無騙保嫌疑行為。對(duì)于醫(yī)用耗材，選取金額數(shù)量龐大的醫(yī)用耗材，查看其進(jìn)貨發(fā)票、進(jìn)貨單的數(shù)量和單價(jià)，將其與已經(jīng)結(jié)算的醫(yī)用耗材和現(xiàn)存的耗材數(shù)量進(jìn)行比對(duì)，以確定是否存在實(shí)際進(jìn)貨量少于醫(yī)保結(jié)算量以及銷售醫(yī)用耗材是否有真實(shí)的進(jìn)貨記錄可查到的情況，從而確定是否存在虛開藥品和醫(yī)用耗材等問題。

3.2?針對(duì)“違規(guī)收取費(fèi)用”的應(yīng)對(duì)

將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療項(xiàng)目所收取費(fèi)用的金額與所在地相關(guān)規(guī)定的收費(fèi)目錄及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比，以確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在違反規(guī)定自己設(shè)立單獨(dú)的收費(fèi)項(xiàng)目或服務(wù)的情況，或是否存在私自提高項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的情況，或針對(duì)單個(gè)收費(fèi)的項(xiàng)目或服務(wù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否按照規(guī)定對(duì)診療項(xiàng)目或服務(wù)單獨(dú)收費(fèi)，是否將不允許單獨(dú)收費(fèi)的項(xiàng)目與服務(wù)單獨(dú)收費(fèi)，是否對(duì)多個(gè)項(xiàng)目同時(shí)進(jìn)行的情況給予優(yōu)惠價(jià)格。

首先，審計(jì)單位獲得所在地區(qū)的《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格手冊(cè)》等文件，從醫(yī)院的HIS系統(tǒng)中導(dǎo)出診療項(xiàng)目與服務(wù)的收費(fèi)數(shù)據(jù)，將兩者數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，以確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在自身單獨(dú)設(shè)立收費(fèi)項(xiàng)目與服務(wù)的情況。

其次，從《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格手冊(cè)》選取限制性收費(fèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的HIS系統(tǒng)中的收費(fèi)數(shù)據(jù)分析，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在違反當(dāng)?shù)卣叩囊?guī)定違規(guī)收取限制性醫(yī)療費(fèi)用的情況。

最后，將上述審計(jì)過程中發(fā)現(xiàn)的異常數(shù)據(jù)進(jìn)行分類匯總，并進(jìn)一步向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查看具體情況，要求被審計(jì)單位提供住院患者的病例記錄、基本資料、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票等原始數(shù)據(jù)，詳細(xì)展開調(diào)查，查明原因，把責(zé)任落實(shí)到人。

3.3?針對(duì)“違規(guī)加價(jià)或未取消加成”的應(yīng)對(duì)

針對(duì)“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反規(guī)定對(duì)銷售商品進(jìn)行加價(jià)或未按規(guī)定取消藥品加成”的問題，抽取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購(gòu)價(jià)格和銷售價(jià)格，根據(jù)采購(gòu)價(jià)格和銷售價(jià)格確定實(shí)際價(jià)差，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在違反規(guī)定未取消加成以及違規(guī)加價(jià)的問題。

對(duì)于西藥，選取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出入庫(kù)系統(tǒng)中的入庫(kù)單據(jù)進(jìn)行審查，審查的內(nèi)容包括西藥的編碼、計(jì)量單位、采購(gòu)價(jià)格等，同時(shí)從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)中獲取西藥銷售的基本信息，包括西藥編碼、計(jì)量單位、銷售價(jià)格等，將兩者獲取的信息進(jìn)行分類整理匯總，然后進(jìn)行比對(duì)，查看定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在違規(guī)加價(jià)的行為。

對(duì)于中藥而言，其種類繁多，每種藥物的價(jià)格相差比較大，所以在審計(jì)過程中審計(jì)單位可以選取采購(gòu)價(jià)格高、采購(gòu)數(shù)量多的中藥進(jìn)行審查，了解重要的名稱、生產(chǎn)廠商、采購(gòu)價(jià)格等信息，將其與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中HIS系統(tǒng)中的對(duì)應(yīng)信息一一進(jìn)行比對(duì)。

3.4?針對(duì)“違規(guī)加價(jià)銷售醫(yī)用耗材”的應(yīng)對(duì)

針對(duì)“違反有關(guān)規(guī)定提高銷售醫(yī)用耗材的價(jià)格”的問題，調(diào)取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材的進(jìn)貨單價(jià)和銷售單價(jià)，將兩者進(jìn)行比對(duì)，以確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否按照當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)規(guī)定對(duì)醫(yī)用耗材進(jìn)行合理定價(jià)，確定是否存在違反規(guī)定對(duì)醫(yī)用耗材進(jìn)行加價(jià)的問題。

首先，從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中獲取所選用的醫(yī)用耗材的入庫(kù)單據(jù)，查看每項(xiàng)醫(yī)用耗材的進(jìn)貨單價(jià)，按照當(dāng)?shù)厥袌?chǎng)監(jiān)督管理部門規(guī)定的單獨(dú)耗材目錄以及當(dāng)?shù)匾?guī)定的醫(yī)用耗材最高加價(jià)幅度和加價(jià)金錢的數(shù)目，計(jì)算得出醫(yī)用耗材的最高銷售價(jià)格。

其次，通過查看定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中所使用的系統(tǒng)即HIS系統(tǒng)，了解醫(yī)用耗材的實(shí)際銷售價(jià)格，將每項(xiàng)醫(yī)用耗材的實(shí)際銷售價(jià)格與最高銷售單價(jià)進(jìn)行作差比較。

最后，從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)中獲取已經(jīng)銷售的醫(yī)用耗材的數(shù)量，將其與單個(gè)醫(yī)用耗材的違規(guī)加價(jià)相乘，獲得醫(yī)用耗材的違規(guī)加價(jià)總金額，進(jìn)一步向被審計(jì)單位查明具體情況以及原因，并追究相關(guān)責(zé)任人。

4?提高醫(yī)保管理水平的建議

4.1?加大改革，解決難題

通過加大醫(yī)療衛(wèi)生和藥品流通體制改革，從而有效解決百姓“看病難”“看病貴”的難題。

首先，完善藥品流通機(jī)制，規(guī)范藥品購(gòu)買、流通、運(yùn)行的行為，加強(qiáng)信息公開，加強(qiáng)醫(yī)藥管理平臺(tái)的建設(shè)，定期公示各類藥品的基本信息，保障百姓的知情權(quán)，從而促進(jìn)醫(yī)藥市場(chǎng)公平、公正的運(yùn)行。

其次，深化集中帶量采購(gòu)藥品與高值醫(yī)用耗材的改革，完善醫(yī)藥集中采購(gòu)平臺(tái)功能，加快平臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化、規(guī)范化建設(shè)，提高醫(yī)藥管理水平，將集中采購(gòu)的優(yōu)勢(shì)發(fā)揮出來，有效減輕百姓的負(fù)擔(dān)，助力共同富裕。

最后，完善醫(yī)療服務(wù)體系，其體系主要包括各級(jí)醫(yī)院，努力實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的分級(jí)診療模式，從而使醫(yī)藥資源發(fā)揮最大的價(jià)值，避免大量的醫(yī)療資源浪費(fèi)。同時(shí)，打破信息壁壘，加強(qiáng)信息共享，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算。

4.2?完善制度，促進(jìn)醫(yī)療健康發(fā)展

通過完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康穩(wěn)定發(fā)展。將貧困重點(diǎn)人群納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，避免出現(xiàn)因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象，做到應(yīng)保盡保。

同時(shí)，也要加強(qiáng)信息平臺(tái)的建設(shè)，在醫(yī)保部門與稅務(wù)、民政、司法等部門之間搭建信息共享橋梁，設(shè)立共享信息機(jī)制，從而實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通，避免出現(xiàn)重復(fù)參保、重復(fù)下發(fā)政府財(cái)政補(bǔ)助的現(xiàn)象[8]。完善異地就醫(yī)管理結(jié)算辦法，規(guī)范異地就醫(yī)結(jié)算的操作流程，開通跨省直接結(jié)算業(yè)務(wù)，著實(shí)減輕貧困人員就醫(yī)墊資的壓力，及時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整診療項(xiàng)目及藥品目錄，在基金承受能力的基礎(chǔ)上，滿足百姓最基礎(chǔ)的就醫(yī)需求以及當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)升級(jí)的需要，擴(kuò)大醫(yī)保支付范圍，將一些天價(jià)罕見藥納入醫(yī)保支付范圍，根據(jù)百姓的藥品經(jīng)濟(jì)型評(píng)價(jià)動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)保目錄。

4.3?加強(qiáng)監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)信息共享

首先，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，加強(qiáng)藥店和醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)，確保各單位間的信息共享，對(duì)醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)培訓(xùn)，提高他們識(shí)別騙保詐保的行為。

其次，開展職業(yè)素養(yǎng)培訓(xùn)，加強(qiáng)自身職業(yè)素養(yǎng)和道德建設(shè)，規(guī)范自身行為，利用新媒體加強(qiáng)對(duì)騙保詐保行為的懲處力度的宣傳，讓百姓認(rèn)識(shí)到騙保詐保后果的嚴(yán)重性。

再次，開設(shè)投訴熱線，對(duì)經(jīng)查實(shí)確實(shí)存在不規(guī)范行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，嚴(yán)肅處置，并對(duì)投訴人頒發(fā)獎(jiǎng)勵(lì)，從而促進(jìn)全民共同參與的監(jiān)督管理機(jī)制。

最后，設(shè)置反欺詐監(jiān)察小組，不定期地對(duì)各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)銷售藥店進(jìn)行突擊檢查，以確保醫(yī)保基金的規(guī)范正常運(yùn)營(yíng)。

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［作者簡(jiǎn)介］劉雁斌（1992—），男，本科，中級(jí)會(huì)計(jì)師、注冊(cè)會(huì)計(jì)師，和信會(huì)計(jì)師事務(wù)所（特殊普通合伙）河南分所合伙人。