透析中低血壓預防與處理的最佳證據總結

萬星宇,莊 若*,朱麗群,周 燕,劉 藝,夏 磊,包 磊,貢惠芳,葉 偉,

1.江蘇大學附屬醫院,江蘇 212000;2.江蘇大學

截至2020年12月底,中國登記血液透析病人約63.2萬例[1]。透析中低血壓(intradialytic hypotension,IDH)是血液透析過程中的一種常見而嚴重的并發癥,研究表明,其發生率為5%～30%[2],是透析病人2年死亡的獨立危險因素[3],可引起胃腸和神經功能改變、內瘺閉塞、心肌缺血、心律失常甚至猝死等[4-5],嚴重危害病人健康。國外發布了IDH的相關指南[6-7],主要涉及風險因素的評估、透析期間的預防與應急處理,其證據在國內臨床應用的適宜性有待進一步評估;國內發布的2021版血液凈化技術行業標準[8]涉及IDH預防的部分內容闡述較籠統,不能明確地指導臨床實踐。臨床實踐中醫護人員常忽視IDH的風險預防,更加關注發生后的處理,且臨床實踐中相關處理并非基于最佳證據[2]。因此,本研究通過循證的方法,對IDH預防及處理相關證據進行整合,以期為臨床實踐提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

按“6S”證據模型自上而下地檢索相關循證數據庫和專業協會網站,包括UpToDate、BMJ Best Practice、the Cochrane Library、喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)、國際網絡指南網(Global Investigators Network,GIN)、英國國家臨床醫學研究所指南庫(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、蘇格蘭學院間指南網(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、加拿大安大略注冊護士協會(Registered Nurses′ Association of Ontario,RNAO)、加拿大醫學會臨床實踐指南(Canadian Medical Association,CMA)、醫脈通、PubMed、CINAHL、中華醫學會腎臟病學分會、改善全球腎臟預后組織(Kidney Disease:Improving Global Outcomes,KDIGO)、英國透析協會(Renal Association,RA)、日本透析醫學會(the Japanese Society for Dialysis Therapy,JSDT)(英文版本)、中國生物醫學數據庫(CBM)、中國知網(CNKI)、萬方數據庫等,涵蓋所有與IDH相關的專題證據匯總、臨床實踐指南、系統評價、證據總結、專家共識。中文檢索詞為:“慢性腎臟病/血液透析/腎臟替代治療/腎透析/血液凈化/尿毒癥/終末期腎病/腎功能不全”“低血壓”;英文檢索詞為:“renal dialysis/chronic kidney disease/CKD/hemodialysis/haemodialysis/chronic renal insufficiency/uremia/renal failure/hemofiltration/haemofiltration/renal replacement therapy/kidney dialysis/HD/blood dialysis/blood purification”“hypotension/intradialytic hypotension/low blood pressure/IDH”。采用主題詞+自由詞檢索,檢索時限為建庫至2022年4月。在檢索PubMed等最底層數據庫時根據數據庫的特點,采用不同的檢索策略并在檢索過程中不斷地調整檢索式進行高級檢索。以PubMed為例,檢索式為:(("renal dialysis"[MeSH Terms] OR "hemodialysis"[Title/Abstract] OR "extracorporeal dialysis"[Title/Abstract] OR "chronic renal insufficiency"[Title/Abstract] OR "uremia"[Title/Abstract] OR "renal failure"[Title/Abstract] OR "hemofiltration"[Title/Abstract] OR "renal replacement therapy"[Title/Abstract]) AND ("hypotension"[MeSH Terms] OR "low blood pressure"[Title/Abstract] OR "IDH"[Title/Abstract])) AND ("guid*"[Title/Abstract] OR "evidence*"[Title/Abstract] OR "consensus"[Title/Abstract] OR "systematic review"[Title/Abstract] OR "Meta-analysis"[Title/Abstract] OR "recommendation*"[Title/Abstract])。

1.2 文獻納入和排除標準

采用復旦大學循證護理中心開發的PIPOST工具[9]構建循證問題,并制定文獻的納入和排除標準。

1.2.1 納入標準

1)研究對象:成年維持性血液透析病人(≥18歲);2)干預措施:與IDH預防與處理相關的系列措施,如風險評估、三線預防方案、血壓監測、應急處理等;3)專業人員:血液凈化中心醫務人員;4)結局指標:IDH發生率、病人自我管理效能、IDH預防及處理規范執行率等;5)證據應用場所:血液凈化中心;6)研究類型:專題證據匯總、臨床實踐指南、系統評價、證據總結、專家共識;7)語言:中文或英文。

1.2.2 排除標準

1)重復發表的文獻;2)文獻類型為計劃書、草案、報告書或摘要、文獻綜述等;3)經質量評價工具評價后方法學質量有嚴重缺陷的文獻。

1.3 證據的評價標準

默認專題證據匯總為最高級別證據,對于其參考文獻不再追溯評價;指南質量的評價采用英國2017年更新的臨床指南研究與評價系統Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)[10];證據總結類文獻追溯至參考文獻,根據參考文獻的類型選擇JBI循證衛生保健中心(2016版)對應的質量評價標準進行評價[11]。系統評價、專家共識采用JBI循證衛生保健中心(2016版)對應的質量評價標準進行評價[11]。

1.4 證據質量的評價過程

指南由4名經過循證護理培訓的研究者分別進行評價,采用SPSS 26.0軟件對文獻質量評價結果進行一致性檢驗,計算組內相關系數(ICC)。ICC<0.40表示一致性較差,0.40≤ICC≤0.75時,表示一致性一般,ICC>0.75表示一致性較高。其余文獻由2名經過循證護理培訓的研究者采用獨立的形式分別進行質量評價,有爭議時請第3名研究者(循證方法學專家)介入評議,最終達成納入或剔除文獻的共識。

1.5 證據提取和整合

1.5.1 證據的提取

由2名經過循證系統培訓的研究者對納入的文獻逐條提取證據,提取的內容圍繞實踐中的關鍵環節清晰呈現證據主題、內容、來源、研究類型和時間,按照主題進行匯總。提取過程中發現不同來源的文獻證據有沖突時,依據循證證據優先、最新發表優先、證據質量高優先的原則進行分析、抉擇。

1.5.2 證據整合原則

1)推薦內容一致:針對同一主題,表達內容相似的證據,用簡潔明了的語言進行概括。2)推薦內容互補:針對同一主題,表達內容互補的證據,按照邏輯順序將其合并為一段完整的推薦。3)推薦內容沖突:針對同一主題,表達內容沖突的證據,暫不合并,追溯其證據來源,由循證專家小組討論決定該類條目的合并方式。4)內容獨立的條目:保留原始表述。

1.6 證據等級和推薦級別

采用JBI循證衛生保健中心證據預分級及證據推薦級別系統(2014版)[12],對納入的證據進行評價和等級劃分,根據研究類型將證據等級分為Level 1～Level 5;于2022年5月召開專家論證會,16名臨床專家(循證方法學專家1名、江蘇省血液凈化專科護士2名、腎內醫療專家2名、護理管理者1名、血液透析中心工作5年以上護理骨干10名)根據JBI證據的FAME原則逐條考慮證據的可行性、適宜性、臨床意義及有效性,按JBI推薦級別標準[12]將推薦級別劃分為A級推薦和B級推薦。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索獲得相關文獻616篇,去重后,閱讀標題和摘要初篩、閱讀全文復篩,最終納入文獻15篇[1-2,8,13-24],其中包括1篇專題證據匯總[2]、3篇指南[13-15]、6篇系統評價[16-21]、2篇證據總結[22-23]、1篇行業標準[8]、2篇專家共識[1,24],文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻的基本特征(見表1)

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入文獻的質量評價結果

2.3.1 專題證據匯總的質量評價結果

本研究納入1篇專題證據匯總[2],來源于UpToDate,且更新時間較新,默認為最高級別證據,對于其參考文獻不再追溯評價。

2.3.2 指南的質量評價結果

本研究共評價了4篇指南,其中3篇[13-15]為納入指南,1篇[6]為證據總結中追溯的參考文獻。納入的3篇指南中有1篇[13]來源于BMJ,1篇[14]來源于JSDT,1篇[15]來源于CNKI,追溯的1篇指南[6]來源于歐洲腎臟協會-歐洲透析和移植協會。4位評價員對指南評價結果的ICC值均>0.75,表明評價者間的一致性較高,質量評價結果見表2。

表2 指南的方法學質量評價

2.3.3 系統評價的質量評價結果

本研究共評價了7篇系統評價,其中6篇為納入文獻,1篇為納入的證據總結[22]所追溯的參考文獻。納入的6篇系統評價中1篇[16]來源于the Cochrane Library,4篇[17-20]來源于PubMed,1篇[21]來源于CNKI,追溯的參考文獻[25]來源于PubMed。7篇系統評價的質量評價結果較高,準予納入,見表3。

表3 系統評價的方法學質量評價

2.3.4 證據總結的質量評價結果

2篇證據總結中證據提取對應的參考文獻,包括1篇指南[6],1篇系統評價[25],2篇專家共識[26-27],其中1篇指南[6]評價結果見表2,1篇系統評價的質量評價結果見系統評價中Idier等[25]的研究。

2.3.5 專家共識的質量評價結果

本研究納入1篇行業標準[8],按專家共識進行質量評價,1篇專家共識[24]來源于KDIGO,1篇專家共識[1]來源于中國醫藥教育協會,2篇[26-27]來源于證據總結追溯的文獻。5篇專家共識質量評價中所有條目的評價結果均為“是”,整體質量較高,準予納入。

2.4 最佳證據總結

經過系統閱讀和分析文獻后,循證小組提取60條推薦意見,按照證據整合原則進行合并,最終將證據整合為8個方面29條證據,見表4。

表4 IDH的預防與處理最佳證據總結

3 討論

證據1、證據2描述了IDH的定義及臨床表現,有助于準確識別和判斷IDH的發生。當病人透析過程中監測到血壓下降幅度至閾值或出現迷走神經癥狀,護理人員應高度警惕IDH發生。Chang等[4]的研究表明,嚴重的IDH不但會迫使透析治療提前結束,而且使病人內瘺閉塞的風險升高[RR=2.02,95%CI(1.22,3.35)]。多項研究表明頻發IDH與透析病人死亡率升高有關,這是因為IDH的發生會導致病人透析不充分和重要臟器缺血[3-5]。因此,臨床醫護人員應掌握IDH血壓下降的標準及發生的征兆,早期識別并及時予以正確的處理,以有效降低IDH帶給病人的傷害[2]。

證據3～證據6闡述IDH相關風險因素,包括合并癥、透析相關因素、人口學因素和藥物因素等,醫護人員應系統評估病人是否存在IDH的高危因素。首先,應評估病人否存在合并癥因素,如合并糖尿病的病人因自主神經病變致IDH的發生較非糖尿病病人多[2],當病人存在心臟相關疾病,應進行超聲心動圖排除心包積液導致的IDH[14]。其次,醫務人員應評估可能導致IDH發生的透析相關因素。研究表明,容量管理欠佳、液體狀態判斷不準確是IDH重要的誘發因素[2]。透析間期體重增長多,超濾速率較高[超濾容量>5.7%干體重或>13 mL/(kg·h)],易導致有效循環血量下降,引起IDH;干體重設置過低,亦會引發IDH。Piccoili等[28]研究表明,透析液溫度偏高和透析期間進食均會誘發IDH的發生。此外,還應重點加強某些高危人群如老年人、女性等和使用降壓藥及血管擴張藥物的評估[14]。由此可見,IDH相關風險因素眾多且存在個體差異,系統篩查是制定有效預防策略的重要前提。

證據7～證據16闡述了針對存在IDH風險因素的病人規范落實階梯式3級預防方案。首先包括容量管理、調整藥物、透析期間進食、透析液成分等一線預防方案。容量管理的重點是基于準確評估設置合適的干體重,最常用的方法是臨床評估法,即將干體重設置為透析過程中病人所能耐受的最低體重,但該評估方法主觀性強[13-14]。《血液透析臨床實踐指南》[13]推薦采用生物阻抗方法或血容量監測等客觀方法進行評估,前者無創且精準,重復性好[18-19],后者使用血容量測定儀[2],透析中根據病人血容量的變化自動調整超濾速率,安全且耐受性好,但受設備的限制,均未在臨床上普及。除了精準設置干體重,國內行業標準[8]還推薦病人通過控制出入量進行容量管理,建議透析間期嚴格限制鈉攝入量為1.0～2.0 g/d(2.5～5.0 g食鹽),使體重增長控制在干體重3%～5%[29-31];有殘余腎功能者可口服利尿劑降低體重增長[2]。良好的容量控制可避免透析治療過程中超濾率>13 mL/(kg·h)[2],從而降低IDH的發生。研究表明,外周血管阻力一般在攝入食物后20～120 min下降,因此,建議IDH反復發作的病人避免在透析期間進食[2]。存在低蛋白血癥、營養不良、低血糖風險高的病人可在透析期間進食,但進食量不宜超過836.8 kJ[6,26-27]。對使用降壓藥的病人,應避免在透析前即刻使用短效降壓藥和外周血管擴張劑[7]。此外,EBPG指南[6]推薦定期監測透析液電解質濃度,這是因為符合病人生理水平的透析液鈉濃度可預防IDH。對于落實一線預防方案后仍發生IDH的病人,應啟用包含低溫透析、延長透析時間或增加透析頻率的二線預防方案。低溫透析法包括固定降溫法和程序化降溫法[6],前者是在病人能耐受的前提下將透析液溫度設置為低于其體溫0.5～1.0 ℃,臨床易實施,應用普遍;后者需使用設備根據病人身體溫度變化自動調整透析液溫度,但因設備限制,推廣受限[2]。多項指南[6-7,13]推薦行低溫透析時透析液溫度應≤36 ℃且≥35 ℃。此外,還可通過延長透析治療的時間或增加透析頻率的方法來預防IDH[6]。當二線預防方案落實效果不佳時,應匯報醫生并結合病人意愿啟用三線預防方案,包括使用升壓藥物鹽酸米多君及更改透析方式,如腹膜透析、血液透析濾過等[6]。

證據17～證據21總結了液體攝入的自我管理、改善營養狀態、運動等輔助預防措施進一步預防IDH。研究表明,維持性血液透析病人的液體攝入不依從率為10%～60%,從而誘發IDH[32]。一項系統評價結果表明,組建多學科團隊,將以病人為中心的教育和心理社會支持策略相結合,可以幫助病人改變行為,實現更好的液體攝入管理依從性[25]。透析病人貧血時由于血液攜氧能力下降、低蛋白血癥致血漿再充盈率下降均促使IDH發生[14],因此,應積極糾正病人低白蛋白血癥,加強營養,并進行動態的營養狀態監測。當病人存在肌萎縮或者心肌病時可補充左旋肉堿預防IDH[33]。一項Meta分析顯示漸進式阻力運動可降低交感神經系統敏感性和心輸出量,有效穩定血壓,降低IDH發生率[RR=0.57,95%CI(0.43,0.77),P<0.01][21],因此,推薦排除運動禁忌證(如嚴重心腦疾病、下肢肌肉或關節嚴重腫脹、肢體活動障礙)的病人在透析過程中進行膝蓋伸展、髖關節屈曲、仰臥抬腿等中低強度抗阻運動訓練,每周2次或3次。而對于不能行主動運動且排除使用禁忌證的病人,建議采用間歇性氣動加壓裝置(IPC)對腿部施加間歇性壓力,增加有效循環量,以預防IDH的發生[17]。

證據22～證據28介紹了規范的全程血壓監測有助于及時調整透析方案和治療。全程血壓監測包括圍透析期(透析前、中、后)及透析間期的血壓監測。規范圍透析期的血壓監測可評估病人血流動力學的穩定性[34],病人下調干體重時應加測透析后的站立位血壓,以避免體位性低血壓[14]。透析期間血壓監測可采取動態血壓監測或家庭血壓監測2種方式,其中動態血壓監測是金標準,但因其需多次測量,會增加病人痛苦或出現并發癥,未進行推廣使用,而家庭血壓監測更容易被病人接受[34]。在實施家庭血壓監測前,護理人員應對病人進行血壓測量知識的培訓,包括血壓設備的選擇與校準、充分的測量前準備和正確的測量方法,以提高測量準確性及病人的依從性[15,34]。推薦病人居家使用上臂式/腕式電子血壓計,至少每年校準1次[15];每日早、晚測量血壓,如病人近期頻發IDH,應增加測血壓頻次。

證據29介紹了IDH發生時的應急處理措施。有指南指出,當出現IDH時,需立即進行護理干預,如調整病人體位、停止超濾和(或)液體輸注(首選生理鹽水)、氧療,以恢復病人的血流動力學穩定性,保障病人安全[13]。

4 小結

本研究綜合了IDH預防與處理的最佳證據,為臨床實踐提供循證依據。強調在系統風險評估的基礎上規范落實階梯式三線預防方案、全程血壓監測以及多學科團隊提高病人自我管理能力是IDH預防的關鍵,由于證據多來源于國外指南及相關研究,建議在臨床應用時結合臨床情景及病人意愿,充分考慮證據的可實施性,篩選證據條目應用于臨床,從而達到有效降低IDH的發生率,改善病人預后。