腦卒中病人口腔健康管理的循證護理實踐

馮英璞,李燦燦,秦秀寶,霍曉冉,李 翔

河南省人民醫院/鄭州大學人民醫院腦血管病醫院(河南省護理醫學重點實驗室),河南 450003

隨著人口老齡化和城市化進程加速,我國腦卒中疾病負擔日益增加[1]。腦卒中病人可能出現舌、咽、腭肌、咀嚼肌功能下降,甚至癱瘓,導致咀嚼和研磨食物的能力受損、吞咽困難和口腔清潔能力下降,直接影響病人的口腔健康。此外,部分腦卒中病人還存在感覺障礙、認知障礙、運動障礙等,影響病人進行有效的口腔護理[2-5],間接影響病人的口腔健康。隨著腦卒中病人數量的持續上升,由其引發的牙周炎、齲病、牙列缺損等口腔疾病也越來越嚴重[6],此外,腦卒中治療相關藥物也可引起口腔狀況惡化,如口干、口腔潰瘍和口炎[7]。腦卒中病人與非腦卒中病人相比,其口腔衛生相對更差,缺牙較多,牙周病相對嚴重[8]。牙齦炎和牙周病等不良口腔健康狀況,不僅增加腦卒中風險,同時導致復發率、病死率上升[9]。目前,國外已有多項指南均指出對腦卒中病人進行口腔護理的重要性[3,10-11]。但目前尚無指南提出針對腦卒中病人的統一、標準化的口腔護理方案。因此,本研究旨在將腦卒中病人口腔健康管理的最佳證據進行臨床實踐,制定腦卒中病人口腔健康管理策略,以促進腦卒中病人口腔健康,提升臨床口腔健康管理質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2022年4月—6月,選取鄭州市某三級甲等醫院腦血管病科作為研究場所,研究對象包括80例腦卒中病人、16名護理人員。病人納入標準:1)入院診斷為腦卒中;2)意識清楚;3)年齡>18歲;4)同意且自愿參與研究。病人排除標準:1)意識不清,存在溝通障礙;2)合并腦疝等嚴重并發癥;3)參加其他研究。

1.2 方法

本研究采用Joanna Briggs Institute(JBI)的證據應用模式作為研究框架,通過證據應用前的基線審查、證據臨床應用及證據應用后的再審查3個階段進行研究。

1.2.1 證據應用前的基線審查

1.2.1.1 確定審查問題

腦卒中病人口腔健康管理的最佳證據是什么,與臨床實踐是否存在差異。

1.2.1.2 組建證據應用小組

證據應用小組成員共8名。1名接受過循證系統培訓的總護士長負責項目的總體規劃、質量控制與協調。1名病區護士長、1名科室兼職科研護士,負責審查指標的制定及數據統計分析,2人均已完成加拿大安大略注冊護士協會(Registered Nurses′ Association of Ontario,RNAO)最佳實踐冠軍電子課程并取得證書。3名臨床護士,負責人員溝通、臨床審查、數據收集整理及措施整改等。1名口腔科醫師,負責口腔健康管理培訓。1名病區主任醫師,協助項目實施。

1.2.1.3 獲取證據

按照循證資源“6S”模型從上向下的原則全面系統檢索BMJ Best Practice、美國指南網(National Guideline Clearinghouse,NGC)、蘇格蘭學院間指南網(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、國際指南協作網(Guidelines International Network,GIN)、RNAO、英國國家衛生與臨床轉化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、the Cochrane Library、JBI Library、PubMed、中國知網(CNKI)、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)等指南網、數據庫及相關網站。檢索時限為從建庫至2021年2月25日。中文檢索詞為:“腦卒中”“卒中”“腦血管病”“腦血管意外”“口腔”“口腔護理”“口腔健康”“口腔管理”;英文檢索詞為:“stroke”“oral hygiene”“oral health”“oral care”“oral hygiene care”“dental health”,根據文獻的相關性及文獻質量,本研究最終納入10篇文獻,其中8篇指南、2篇系統評價,2名研究者根據相應文獻類型的標準獨立評估文獻質量,最終決定證據是否納入,并進行等級劃分,給出推薦級別,匯總得到20條證據[12]。本研究依據FAME原則對證據臨床適用性進行分析,根據評價結果,決定剔除8條證據,最終保留12條證據,在此基礎上制定了11條質量審查指標,并確定數據收集方法,見表1。

表1 腦卒中病人口腔健康管理的審查條目和審查方法

1.2.1.4 基線資料審查

以腦血管病區為審查場所,于2022年4月1日—4月30日共納入40例腦卒中病人及本病區16名護士進行基線審查。病房的護士長和責任護士根據以下審查指標和數據收集方法逐一進行質量審核,并計算每個標準的執行情況。指標1～指標3:現場查看護士個人培訓手冊及科室培訓資料。指標4和指標5:現場查看護理記錄信息,查看護士是否在病人入院24 h內評估病人口腔情況,正確使用OHAT量表進行口腔評估并記錄。指標6、指標7、指標9:現場查看及對病人訪談了解科室腦卒中病人口腔健康管理護理措施的執行情況。指標8:現場查看護士的口腔護理操作。指標10和指標11:現場查看并訪談病人及其照顧者。

1.2.2 證據臨床應用

于2022年5月1日—5月31日,證據應用小組成員根據基線審查結果,共同對證據實施過程中可能存在的障礙因素進行討論和分析,并提出相應的實施策略。

1.2.2.1 主要障礙因素1

護士缺乏腦卒中病人口腔健康管理相關知識。實施策略:成立多學科合作團隊,通過查閱相關文獻、證據應用小組成員討論及專家咨詢,同時結合病區護士口腔健康管理現狀,制訂有針對性的護士口腔健康管理培訓方案;此外,采用線下線上相結合、電子簽到、直播授課、隨堂考核等形式開展培訓,便于護士隨時學習及回放鞏固,護士長還可了解護士的培訓時長及學習程度,以便定期督導、適時考核。

1.2.2.2 主要障礙因素2

病區缺乏規范化的腦卒中病人口腔健康管理流程。實施策略:參照證據內容、病區實際情況,并結合專家意見,制訂腦卒中病人口腔健康管理的標準化實施流程,見圖1。

圖1 腦卒中病人口腔健康管理的標準化實施流程圖

1.2.2.3 主要障礙因素3

病區缺乏腦卒中病人口腔健康管理相關的健康教育材料。實施策略:成立以腦心健康管理師為主導的健康教育小組,制定完善的腦卒中病人口腔管理健康教育方案及培訓計劃,小組成員定期對病區護士進行標準化口腔健康培訓及不定期督查;開展多種形式的病人或照顧者口腔管理健康教育,制作相應的健康教育手冊及視頻,開設移動宣教平臺;此外,建立醫護患微信交流群,及時解答病人問題,督促健康教育工作的落實。

1.2.3 證據應用后的再審查

2022年6月1日—6月30日,將符合納入和排除標準的40例病人及本病區16名護士(和基線審查相同)作為研究對象,審查工具及方法同基線審查。證據應用前后兩組一般資料方面比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 證據應用前后病人一般資料比較

1.3 評價方法

1.3.1 OHAT

OHAT由Chalmers等[13]研制,用于對病人口腔健康狀況進行評估。該量表包括口唇、舌頭、牙肉及組織、唾液、真牙、義齒、口腔衛生、牙痛等8個條目,每個條目得分為0～2分,健康狀態計0分,健康改變計1分,不健康狀態計2分。得分為0～16分,總分越低,說明口腔健康狀況越好。中文版由王劼瓊等[14]進行漢化翻譯,量表Cronbach′s α系數為0.71。

1.3.2 口腔健康影響程度量表(Oral Health Impact Profile,OHIP-14)

OHIP-14由Slade等[15]在OHIP-49完整版的基礎上研制,辛蔚妮[16]進行漢化,共4個維度、14個條目,分別為身體機能不適(3個條目)、疼痛與不適(3個條目)、獨立能力減弱(5個條目)、心理不適(3個條目)。各條目從“無”到“很經常”依次計0～4分,總分為0～56分,分數越高,表示口腔健康相關生活質量越差。條目得分為3分或4分時,表示該條目對口腔健康相關生活質量有負面影響。量表Cronbach′s α系數為0.93,Guttman分半信度為0.88。

1.3.3 口腔自我保健效能量表(Self-efficacy Scale for Self-Care,SESS)

SESS由Kakudate等[17]研制,用于對病人口腔自我保健效能進行評價。該量表包括定期口腔就診(5個條目)、正確刷牙(5個條目)、平衡飲食(5個條目)3個維度,共15個條目。采用Likert 5級評分法,各條目從“完全沒有信心”到“非常有信心”依次計1～5分,總分為15～75分。得分越高,其口腔自我保健效能越高。中文版由吳迪[18]進行翻譯修訂,量表Cronbach′s α系數為0.88,具有較好的信效度。

1.3.4 護士口腔健康管理知識問卷

采用自行設計的腦卒中病人口腔健康管理知識問卷對護士進行測評。內容包括口腔健康評估、口腔護理(方法、工具、護理液、頻次等)、口腔健康培訓教育等20個條目,制作成問卷星形式,每個條目答對計5分,答錯計0分,滿分為100分,分數越高,表示知識水平越高。

1.3.5 護士對基于循證的各項審查指標的執行情況

在證據應用前后用自行設計的審查表核查審查指標的執行情況。每項審查指標的執行率為符合審查指標的次數占總審查次數的百分比(%)。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 證據應用前后口腔健康評估、口腔健康相關生活質量、口腔自我保健效能評分(見表3)

表3 證據應用前后口腔健康評估、口腔健康相關生活質量、口腔自我保健效能評分比較 單位:分

2.2 證據應用前后護士口腔健康管理相關知識水平

證據應用前護士口腔健康管理相關知識得分為(47.50±13.29)分,證據應用后為(92.50±4.08)分,證據應用前后比較,差異有統計學意義(t=-18.00,P<0.001)。

2.3 證據應用前后各項審查指標執行情況

證據應用前后部分審查指標的執行情況見表4。證據應用前審查指標1～3執行率均為0,證據應用后均上升到100%;并且形成了口腔健康管理護士培訓方案及護士知識手冊。

表4 證據應用前后部分審查指標的執行情況 單位:例(%)

3 討論

3.1 循證護理實踐有助于改善病人的口腔健康狀況,提高病人口腔健康相關生活質量

本研究結果顯示,證據應用后腦卒中病人口腔健康評分低于證據應用前(P<0.05),OHIP-14評分低于證據應用前(P<0.05)。分析原因可能是:應用前科室沒有建立規范化的腦卒中病人口腔健康管理流程和制度,護士僅憑臨床經驗為腦卒中病人采取口腔健康管理。研究表明對腦卒中病人實施科學的口腔健康管理,如準確的口腔狀況評估和有效的口腔護理可促進腦卒中病人的口腔健康,提高病人的生活質量[19-20]。本研究將腦卒中病人口腔健康管理的最佳證據應用于臨床護理實踐,并制定口腔健康管理手冊,不斷完善腦卒中病人口腔健康管理相關流程及相關護理文書記錄,更加系統規范地指導腦卒中病人口腔健康管理,進而提升腦卒中病人口腔健康管理護理質量。

3.2 循證護理實踐可促進病人口腔自我保健效能的提高,幫助其樹立積極的口腔健康管理信念

自我效能感可以有效促進口腔自我保健行為的形成,進而改變病人的口腔健康習慣,提高口腔健康水平,進一步改善病人口腔健康相關生活質量[21]。本研究結果顯示,證據應用后腦卒中病人口腔自我保健效能評分高于證據應用前(P<0.05),說明證據的應用有助于病人口腔自我保健效能的提高。分析原因可能是在院期間,為病人及其照顧者提供基于循證的口腔健康管理教育,從入院即開始動態評估病人口腔健康狀況,了解其口腔健康信息及口腔自我護理需求,提供腦卒中病人口腔健康教育指導手冊、口腔自我護理相關視頻等宣教資料,進而使其掌握正確的口腔護理知識及技能,可幫助其樹立積極的口腔健康管理信念,提高其口腔自我效能及口腔自我保健的依從性,進而促進口腔健康。

3.3 循證護理實踐提高了護士對腦卒中病人口腔健康管理的知識水平及執行力,規范其護理行為

教學和培訓活動是循證實踐活動的關鍵環節[22]。本研究旨在通過系統培訓、知識評估和臨床實踐,增強護士對腦卒中病人口腔健康管理的認識,從而樹立積極正確的態度,積極形成自覺行為。本研究結果顯示,應用證據后護士腦卒中病人口腔健康管理的知識水平高于應用證據前(P<0.05),表明護士對口腔健康管理認知水平在培訓后有所提高。應用證據后審查指標的執行率均有提升,表明證據在臨床實踐中得到了很好的應用。基于循證的臨床護理實踐能有效促進護士掌握腦卒中病人口腔健康管理的相關知識和操作技能,規范其護理行為,進一步推動護理工作的規范化、科學化。

4 小結

本研究基于構建腦卒中病人口腔健康管理的最佳證據總結的質量審查指標,通過基線調查分析影響腦卒中病人口腔健康管理的主要障礙因素,制定并實施相關策略,可提高護士對腦卒中病人口腔健康管理的認知及自我效能水平,有效規范了口腔健康管理的實施措施,促進腦卒中病人口腔健康。本研究尚存在局限性,如循證實踐的樣本量不夠大,證據應用時間較短等,后續研究應擴大樣本量,持續進行質量改進,不斷完善最佳證據的臨床應用效果,使證據內容切實有效地內化到護士日常工作中。