重癥病人再喂養(yǎng)綜合征研究的范圍綜述

王潤秋,李秀川

1.蚌埠醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院,安徽 233030;2.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

再喂養(yǎng)綜合征(refeeding syndrome,RFS)是一種潛在的營養(yǎng)支持并發(fā)癥,由Brozek[1]于1948年首次定義。先前存在營養(yǎng)不良和(或)處于分解代謝狀態(tài)的個(gè)體,在持續(xù)減少能量攝入或禁食一段時(shí)間后,通過口服、腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)途徑重新接受熱量攝入后導(dǎo)致的一系列機(jī)體電解質(zhì)水平突變,可造成明顯的發(fā)病率和死亡率[2-5]。重癥病人因機(jī)體內(nèi)代謝速度快,對(duì)能量的需求大大增加,而胃腸功能下降,導(dǎo)致能量和蛋白質(zhì)供應(yīng)不足,攝入及代謝的能量無法維持正常水平[6],加之部分病人因進(jìn)行機(jī)械通氣、發(fā)生意識(shí)不清等狀況無法經(jīng)口進(jìn)食,營養(yǎng)不良的可能性大大增加,具有較高的RFS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。近年來,國內(nèi)外學(xué)者對(duì)重癥病人RFS的研究越來越多,但各研究之間RFS的診斷標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)生現(xiàn)狀及影響因素的異質(zhì)性較大,影響了醫(yī)護(hù)人員對(duì)重癥病人RFS的早期識(shí)別和管理。范圍綜述因其研究結(jié)果可推動(dòng)某個(gè)知識(shí)體系的更新,故本研究采取Arksey等[7]提出的概念框架對(duì)國內(nèi)外重癥病人RFS的診斷標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)生現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行范圍綜述,促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)確快速識(shí)別RFS,提升重癥病人RFS管理質(zhì)量,提供精準(zhǔn)干預(yù)措施參考信息。

1 資料與方法

1.1 研究問題

團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行文獻(xiàn)初次回顧及討論后明確了關(guān)于重癥病人RFS的以下問題:1)重癥病人RFS的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么;2)重癥病人RFS發(fā)生現(xiàn)狀如何;3)哪些影響因素會(huì)誘發(fā)重癥病人發(fā)生RFS。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)研究對(duì)象為年齡≥18歲的重癥病人,性別及種族不限;2)研究類型為量性研究或混合研究中的量性部分;3)研究內(nèi)容涉及重癥病人RFS發(fā)生現(xiàn)狀或影響因素;4)語言為中文或英文。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)重復(fù)發(fā)表、無法獲取全文的文獻(xiàn);2)干預(yù)性研究、綜述、個(gè)案報(bào)告、專家評(píng)價(jià)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)方案等。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)和萬方數(shù)據(jù)庫,檢索時(shí)限為建庫至2022年12月。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。英文檢索詞為:intensive care unit*、ICU,critical care unit*、critically ill patients;refeeding syndrome、refeeding、RFS、hypophosphatemia。中文檢索詞為:重癥、重癥監(jiān)護(hù)病房、急危重癥、危重癥、ICU;再喂養(yǎng)綜合征、低磷血癥。以PubMed為例,具體檢索策略如下。

#1 ("intensive care units" OR ("intensive care units"[Title/Abstract]OR "ICU"[Title/Abstract]OR "critical care unit*"[Title/Abstract]OR "critically ill patients"[Title/Abstract]))

#2 ("refeeding syndrome"[MeSH Terms]OR ("refeeding"[Title/Abstract]OR "RFS"[Title/Abstract]OR "hypophosphatemia"[Title/Abstract]))

#3 #1 AND #2

1.4 文獻(xiàn)篩選及資料提取策略

根據(jù)檢索策略,所有文獻(xiàn)摘要和標(biāo)題均由2名研究人員在初篩和瀏覽過程中獨(dú)立進(jìn)行嚴(yán)格篩選,對(duì)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)予以刪除。若研究人員間意見不同,則通過二者商議或咨詢第3位研究人員予以確定。由2名研究人員采用Excel 2019軟件建立資料提取表格,進(jìn)行信息提取,提取內(nèi)容包括第一作者、國家、發(fā)表時(shí)間、研究類型、樣本量、發(fā)生率、RFS診斷標(biāo)準(zhǔn)、研究對(duì)象、影響因素,并對(duì)提取內(nèi)容進(jìn)行交叉核對(duì)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索相關(guān)文獻(xiàn)2 036篇,剔重后,閱讀剩余文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要,發(fā)現(xiàn)110篇文獻(xiàn)可能與研究主題相關(guān),進(jìn)一步閱讀全文,根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)排除文獻(xiàn)94篇。最終納入文獻(xiàn)16篇[8-23],其中中文文獻(xiàn)6篇[8-13],英文文獻(xiàn)10篇[14-23]。回顧性研究14篇,前瞻性研究2篇。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征(見表1)

2.3 重癥病人RFS的診斷標(biāo)準(zhǔn)

本研究納入的研究中有10項(xiàng)將RFS診斷標(biāo)準(zhǔn)為僅有低磷血癥,其中7項(xiàng)[8,14,17-21]采用了英國國家優(yōu)化衛(wèi)生與保健研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)提出的再喂養(yǎng)綜合征指南[24]中的診斷標(biāo)準(zhǔn):開始營養(yǎng)支持后出現(xiàn)的低磷血癥,血磷<0.65 mmol/L或比喂養(yǎng)前下降>0.16 mmol/L,另外3項(xiàng)[16,22-23]雖也將低磷血癥作為RFS診斷標(biāo)準(zhǔn),但對(duì)血磷水平的標(biāo)準(zhǔn)各不相同。2項(xiàng)研究[9,13]診斷RFS時(shí)考慮了磷、鎂、鉀3種電解質(zhì)水平,但未將病人臨床癥狀納入診斷標(biāo)準(zhǔn)。3項(xiàng)研究[10-12]同時(shí)綜合考慮了電解質(zhì)水平和臨床癥狀,另外1項(xiàng)研究[15]未提及RFS診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.4 重癥病人RFS發(fā)生率

納入的16項(xiàng)研究[8-23]均報(bào)道了重癥病人RFS的發(fā)生率(6.50%～73.50%)。1項(xiàng)研究[13]針對(duì)145例伴有營養(yǎng)不良的老年危重癥病人的研究表明,RFS發(fā)生率為44.83%。2項(xiàng)研究[8,14]針對(duì)重癥卒中病人的回顧分析得出,RFS發(fā)生率為16.27%、17.07%。1項(xiàng)研究[15]在30個(gè)ICU中進(jìn)行的調(diào)查發(fā)現(xiàn),68例重癥監(jiān)護(hù)病房神經(jīng)性厭食癥病人的RFS發(fā)生率為10.29%。1項(xiàng)研究[9]對(duì)202例ICU膿毒癥病人進(jìn)行的回顧性分析表明,RFS發(fā)生率為67.38%。

2.5 重癥病人RFS的影響因素

2.5.1 人口學(xué)特征

大多數(shù)研究均報(bào)道了重癥病人的年齡、性別等人口學(xué)因素對(duì)RFS發(fā)生的影響。4項(xiàng)研究[10-13]的研究結(jié)果表明,高齡重癥病人更易發(fā)生RFS。同時(shí),2項(xiàng)研究[8,14]結(jié)果表明,與女性病人相比,男性腦卒中重癥病人更易發(fā)生RFS,但大部分研究報(bào)告顯示性別與RFS的發(fā)生無直接聯(lián)系。

2.5.2 營養(yǎng)

營養(yǎng)因素包括BMI值、血清清蛋白水平、前清蛋白水平、NRS 2002、NUTRIC和MUST等。3項(xiàng)研究[9,11,21]的研究結(jié)果表明,低BMI值的重癥病人發(fā)生RFS的風(fēng)險(xiǎn)更大。4項(xiàng)研究[10-12,19]的研究結(jié)果顯示,喂養(yǎng)前低白蛋白濃度和低前白蛋白濃度增加了重癥病人發(fā)生RFS的風(fēng)險(xiǎn)。龍興霞等[11]指出NRS 2002評(píng)分≥3分的ICU腸內(nèi)營養(yǎng)病人RFS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是NRS 2002評(píng)分<3分者的5.504倍。此外,2項(xiàng)研究[8,14]的研究結(jié)果表明高NUTRIC評(píng)分、MUST評(píng)分的重癥病人發(fā)生RFS的風(fēng)險(xiǎn)更大。

2.5.3 疾病

6項(xiàng)研究[8,11-12,14,17,23]報(bào)道了是否有糖尿病病史,是否合并重癥肺炎、腦血管病變,序貫器官衰竭評(píng)分(SOFA)、APACHE Ⅱ和SAPS Ⅱ?qū)FS發(fā)生的影響。若重癥病人有其他合并癥會(huì)增加發(fā)生RFS的風(fēng)險(xiǎn),如糖尿病[8,11]、重癥肺炎[12]、腦血管病變[12]等。3項(xiàng)研究[8,14,17]結(jié)果指出,SOFA評(píng)分較高者機(jī)體處于高代謝、低攝入的狀態(tài),導(dǎo)致RFS發(fā)生率較高。同時(shí),2項(xiàng)研究[11,14]的研究結(jié)果表明APACHE Ⅱ評(píng)分高會(huì)增加重癥病人RFS發(fā)生率。Alves等[23]的研究結(jié)果表明,低SAPS Ⅱ評(píng)分也是重癥病人RFS的危險(xiǎn)因素之一。

2.5.4 再喂養(yǎng)

6項(xiàng)研究[11,13-15,18,23]共同報(bào)道了高熱量攝入是RFS最大的危險(xiǎn)因素,其中1項(xiàng)研究[11]提出蛋白質(zhì)攝入情況、喂養(yǎng)速度、喂養(yǎng)方式、營養(yǎng)液溫度可影響重癥病人RFS的發(fā)生,進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)營養(yǎng)液溫度較高、高蛋白攝入、喂養(yǎng)速度過快等均可增加RFS發(fā)生率,且接受鼻腸管喂養(yǎng)的病人發(fā)生RFS的風(fēng)險(xiǎn)是鼻胃管組的2.323倍。

2.5.5 生化指標(biāo)

王虹等[9]針對(duì)202例ICU膿毒癥病人的回顧性研究中發(fā)現(xiàn),低CHI、低血鉀、缺乏硫胺素、高空腹血糖是ICU膿毒癥病人RFS獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.5.6 治療

王虹等[9]的研究結(jié)果表明,使用利尿劑、胰島素后重癥病人發(fā)生RFS的比例遠(yuǎn)大于未使用利尿劑、胰島素的比例。此外,機(jī)械通氣時(shí)間較長的重癥病人更易發(fā)生RFS[12]。

3 討論

3.1 重癥病人RFS的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一

由于RFS病人的臨床表現(xiàn)具有非特異性,且RFS典型癥狀電解質(zhì)紊亂的誘發(fā)因素很多,因此目前尚缺乏RFS診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”。目前最常見的診斷標(biāo)準(zhǔn)是由NICE提出的營養(yǎng)支持后,病人出現(xiàn)新發(fā)低磷血癥(<0.65 mmol/L)或血磷值比喂養(yǎng)前下降>0.16 mmol/L[24]。也有研究把再喂養(yǎng)后出現(xiàn)磷、鎂、鉀等多種電解質(zhì)紊亂作為診斷標(biāo)準(zhǔn)[25],但對(duì)于重癥病人低磷、低鎂、低鉀的因素有很多,營養(yǎng)支持后出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂的病人未必發(fā)生RFS,故采用這類只考慮電解質(zhì)水平變化的診斷標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)增加誤診的概率。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)在2020年提出RFS最新診斷標(biāo)準(zhǔn):營養(yǎng)不良或危重病人再次重新啟動(dòng)或大幅度增加能量供應(yīng)后5 d內(nèi)血磷、血鎂和(或)血鉀下降范圍達(dá)10%～30%,和(或)由這些電解質(zhì)降低引起器官功能障礙,和(或)繼發(fā)于硫胺素缺乏[26]。該診斷標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)考慮到電解質(zhì)降低、器官功能紊亂、硫胺素缺乏等多方面對(duì)機(jī)體的影響,覆蓋內(nèi)容更加全面。目前,持續(xù)監(jiān)測(cè)血磷等電解質(zhì)水平變化、觀察病人臨床表現(xiàn),是診斷重癥病人最有效、直接的辦法[3]。但“金標(biāo)準(zhǔn)”的缺乏影響醫(yī)護(hù)人員早期識(shí)別危重癥RFS病人,不利于臨床治療及管理,應(yīng)盡快明確和統(tǒng)一RFS診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 重癥病人RFS發(fā)生率存在較大差異

由于RFS“金標(biāo)準(zhǔn)”的缺乏、急危重癥和再喂養(yǎng)綜合征之間復(fù)雜的相互作用[27]、重癥病人疾病種類及病情嚴(yán)重程度不同、再喂養(yǎng)期間RFS預(yù)防措施不同等因素影響,各項(xiàng)研究所報(bào)道的重癥病人RFS發(fā)生率存在較大差異,但在一定程度反應(yīng)重癥病人發(fā)生RFS的風(fēng)險(xiǎn)較高。研究結(jié)果顯示,針對(duì)高齡、神經(jīng)性厭食癥、膿毒癥、腫瘤、腦卒中病人等的RFS研究較多,未來應(yīng)更加關(guān)注RFS在其他常見重癥疾病中的識(shí)別及管理[3]。

3.3 重視重癥病人RFS發(fā)生的影響因素,早期識(shí)別高危病人

3.3.1 人口學(xué)因素

高齡是重癥病人發(fā)生RFS的重要危險(xiǎn)因素。高齡重癥病人合并營養(yǎng)不良的比例高達(dá)50%,老年重癥病人在應(yīng)激狀態(tài)下分解代謝增加,營養(yǎng)不良使老年病人的免疫力及組織修復(fù)能力下降,進(jìn)一步加重機(jī)體消耗[28],提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)更加關(guān)注高齡病人,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理營養(yǎng)不良,以降低RFS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外,有部分研究指出,在重癥病人中男性比女性更易發(fā)生RFS,但大部分研究并未得出性別影響RFS發(fā)生的結(jié)論,推測(cè)可能與研究中納入的重癥病人多為腦卒中病人,而腦卒中病人中男性所占比例較高有關(guān),存在選擇偏倚,今后需要進(jìn)行更多大樣本研究來繼續(xù)探究性別對(duì)不同重癥病人RFS發(fā)生的影響。

3.3.2 營養(yǎng)因素

研究顯示,低BMI值,低清蛋白、前白蛋白水平,高NRS-2002評(píng)分、MUST評(píng)分、NUTRIC評(píng)分等會(huì)增加重癥病人RFS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。BMI值、白蛋白水平、前白蛋白水平是反映病人營養(yǎng)狀況的客觀指標(biāo),當(dāng)BMI<18.5 kg/m2、血清清蛋白<30 g/L、血清前清蛋白<150 g/L時(shí),則表明病人處于營養(yǎng)不良狀態(tài)。NRS 2002量表、MUST量表、MUTRIC量表均是用來評(píng)估病人影響風(fēng)險(xiǎn)的常用工具,得分越高,表示營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)越高,且NICE指南[24]及Rasmussen等[29]指出NRS-2002評(píng)分≥3分對(duì)RFS有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。長期營養(yǎng)不良的病人重新攝入營養(yǎng)物質(zhì)后更易發(fā)生RFS,故醫(yī)護(hù)人員應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病人營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo),合理應(yīng)用營養(yǎng)評(píng)估工具對(duì)病人進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估,根據(jù)病人病情及營養(yǎng)狀況制定并不斷優(yōu)化營養(yǎng)管理方案。

3.3.3 疾病因素

本研究顯示,有糖尿病病史,合并重癥肺炎、腦血管病變,高SOFA評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分和低SAPA Ⅱ評(píng)分等因素會(huì)增加重癥病人RFS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病病人病情加重時(shí),胰島素的使用導(dǎo)致鉀、磷、鎂轉(zhuǎn)移入細(xì)胞內(nèi)形成低磷血癥、低鉀血癥、低鎂血癥,機(jī)體電解質(zhì)紊亂加劇[24],增加重癥病人RFS風(fēng)險(xiǎn)。合并重癥肺炎、腦血管病變的病人病情嚴(yán)重、死亡率高,機(jī)體代謝障礙相對(duì)嚴(yán)重,有更高的營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),易合并RFS[12]。APACHE Ⅱ量表、SOFA量表、SAPA Ⅱ量表用于評(píng)估病人的疾病嚴(yán)重程度,前兩者評(píng)分越高表示病情越嚴(yán)重,SAPA Ⅱ量表反之。危重病人病情嚴(yán)重復(fù)雜,機(jī)體處于高代謝狀態(tài),RFS臨床特征不特異等因素造成危重病人RFS發(fā)生率增加而識(shí)別困難。因此,臨床應(yīng)關(guān)注和并發(fā)癥、合并癥,減少RFS的發(fā)生率。

3.3.4 再喂養(yǎng)因素

再喂養(yǎng)途徑是導(dǎo)致RFS發(fā)生的影響因素。接受腸內(nèi)營養(yǎng)的病人較接受腸外營養(yǎng)的病人更易發(fā)生RFS,與龍興霞等[11,30-32]的研究結(jié)果一致。可能的機(jī)制為腸內(nèi)營養(yǎng)可使腸內(nèi)促胃胰島素肽和胰高血糖素樣肽-1產(chǎn)生增加,導(dǎo)致高胰島素血癥,鉀離子由細(xì)胞外移入細(xì)胞內(nèi);腸內(nèi)營養(yǎng)液中的磷酸鹽在腸道內(nèi)更易消化;腸內(nèi)營養(yǎng)液中磷酸鹽含量可能較低,使得血磷水平降低,造成再喂養(yǎng)低磷血癥[22]。但也有研究表明,RFS在腸外營養(yǎng)中更常見,可能與其研究對(duì)象胃腸道功能相對(duì)較差,故多采用腸外營養(yǎng)有關(guān),后續(xù)還需深入探討喂養(yǎng)途徑對(duì)RFS的影響[33]。接受腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人中采取鼻腸管喂養(yǎng)方式的病人更易發(fā)生RFS,營養(yǎng)物質(zhì)直接進(jìn)入腸道,加速胰島素的分泌,增加電解質(zhì)消耗,導(dǎo)致RFS的發(fā)生。再喂養(yǎng)期間,高蛋白質(zhì)和高熱量攝入可使機(jī)體消耗更多的電解質(zhì)及維生素,腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度較高、喂養(yǎng)速度過快也可加快機(jī)體的合成代謝,電解質(zhì)紊亂加重,更易發(fā)生RFS,但目前尚缺乏預(yù)防RFS的最佳腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度的相關(guān)研究,今后應(yīng)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)得出可靠結(jié)論以指導(dǎo)臨床重癥病人營養(yǎng)策略的制定。再喂養(yǎng)期間應(yīng)以低起始喂養(yǎng)熱量循序漸進(jìn)補(bǔ)充,腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)優(yōu)先選擇鼻胃管途徑補(bǔ)充營養(yǎng),喂養(yǎng)速度以<20 mL/h為宜。結(jié)合病情適當(dāng)將床頭抬高,在避免誤吸的同時(shí)有利于消化。

3.3.5 生化指標(biāo)因素

低CHI、低血鉀、缺乏硫胺素、高空腹血糖是重癥病人RFS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在一項(xiàng)Meta分析[34]結(jié)果中表明,血鎂及血磷水平低是重癥病人RFS的危險(xiǎn)因素。多數(shù)危重癥病人由于常伴有意識(shí)障礙、胃腸功能障礙及其他并發(fā)癥,攝入量不能滿足機(jī)體高代謝需求,且合成代謝加快、高空腹血糖及體內(nèi)高度應(yīng)激狀態(tài),使病人在接受營養(yǎng)支持之前出現(xiàn)電解質(zhì)及維生素紊亂現(xiàn)象。而低CHI僅在王虹等[9]的研究中作為RFS危險(xiǎn)因素被提及,CHI可在BMI的基礎(chǔ)上進(jìn)一步評(píng)估病人的營養(yǎng)狀況,且可以動(dòng)態(tài)連續(xù)評(píng)估病人整個(gè)住院期間的營養(yǎng)狀況,今后可進(jìn)一步開展縱向、大樣本前瞻性研究探討CHI對(duì)RFS的發(fā)生影響。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)更加關(guān)注不同生化指標(biāo)變化,更加全面地評(píng)估及篩選RFS高危病人,并針對(duì)異常生理生化指標(biāo)及時(shí)進(jìn)行早期有效干預(yù),改善危重癥病人預(yù)后。

3.3.6 治療因素

使用利尿劑、胰島素及機(jī)械通氣時(shí)間久會(huì)增加重癥病人發(fā)生RFS的風(fēng)險(xiǎn)。NICE于2006年提出RFS高危人群的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)中明確指出使用利尿劑屬于次要風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)[24]。使用利尿劑或胰島素后都易發(fā)生電解質(zhì)紊亂,如低鉀、低鎂、低磷等,是重癥病人RFS高危因素。部分危重癥病人無法自主呼吸,需接受機(jī)械通氣治療,但解決呼吸問題的同時(shí)影響病人營養(yǎng)攝入,營養(yǎng)物質(zhì)相對(duì)減少,供不應(yīng)求,易引發(fā)營養(yǎng)不良狀況,故機(jī)械通氣時(shí)間越長,對(duì)病人進(jìn)食影響越嚴(yán)重,發(fā)生RFS的風(fēng)險(xiǎn)越大。因此,應(yīng)著重注意使用胰島素、利尿劑、機(jī)械通氣時(shí)間較長的重癥病人,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病人用藥后電解質(zhì)水平變化,針對(duì)用藥后發(fā)生電解質(zhì)紊亂或加重的重癥病人,應(yīng)盡早干預(yù),控制病情進(jìn)展,為機(jī)械通氣病人制定個(gè)性化營養(yǎng)方案,重點(diǎn)關(guān)注營養(yǎng)狀況,以降低病人RFS發(fā)生率。

3.4 重癥病人RFS的預(yù)防及治療

針對(duì)重癥病人這一特定群體,RFS預(yù)防及處理的研究較少,且不符合本范圍綜述的納入標(biāo)準(zhǔn),未將其納入研究問題中,但RFS在危重病人中較為常見,且具有預(yù)后差、多系統(tǒng)損害等特點(diǎn),早期預(yù)防和治療具有重要意義,故對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行闡述,具體措施如下。1)早期識(shí)別RFS病人:再喂養(yǎng)后10 d內(nèi),每隔3 d進(jìn)行1次RFS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)RFS相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí),提高對(duì)高危病人及RFS癥狀的識(shí)別能力。再喂養(yǎng)期間,評(píng)估人員應(yīng)密切關(guān)注病人是否出現(xiàn)周圍水腫、呼吸急促、心動(dòng)過速及器官功能障礙等表現(xiàn),及時(shí)發(fā)現(xiàn)RFS[35]。2)循序漸進(jìn)補(bǔ)充能量:ASPEN[26]指出,對(duì)于有RFS風(fēng)險(xiǎn)的病人,在開始營養(yǎng)支持后的第1天內(nèi)給予100～150 g葡萄糖或10～20 kcal/kg(1 kcal=4.186 kJ)能量;1 d或2 d后補(bǔ)充目標(biāo)能量的33%,最后達(dá)到目標(biāo)能量的100%。3)監(jiān)測(cè)及補(bǔ)充電解質(zhì):再喂養(yǎng)前監(jiān)測(cè)血清鈉、鉀、鎂、磷酸鹽水平,根據(jù)電解質(zhì)水平采取相應(yīng)處理措施[36]。4)補(bǔ)充硫胺素和維生素:建議RFS高風(fēng)險(xiǎn)病人在營養(yǎng)開始的1～3 d,每日補(bǔ)充硫胺素200～300 mg,同時(shí),還需補(bǔ)充復(fù)合維生素及多種微量元素[37-39]。5)重癥病人RFS的護(hù)理:根據(jù)病人營養(yǎng)狀況制定個(gè)體化營養(yǎng)方案,首選序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)方式,以低能量攝入為起點(diǎn),循序漸進(jìn)增加所需能量[40]。腸內(nèi)營養(yǎng)液應(yīng)避免大劑量、快速補(bǔ)充,建議勻速補(bǔ)充[11]。再喂養(yǎng)期間及時(shí)處理電解質(zhì)紊亂并仔細(xì)記錄,對(duì)器官功能障礙的重癥病人采取對(duì)癥支持治療。如遇緊急情況,應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生,密切觀察病人病情變化,積極配合醫(yī)生做好搶救措施,最大程度降低病人病死率[41]。

4 小結(jié)

本研究以范圍綜述的方法對(duì)重癥病人RFS的診斷標(biāo)準(zhǔn)、現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行總結(jié),能夠?yàn)榻窈驲FS的進(jìn)一步研究提供依據(jù)。目前,重癥病人RFS相關(guān)研究在診斷標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)生率方面存在很大差異,影響RFS的因素眾多,包括人口學(xué)、營養(yǎng)、疾病、再喂養(yǎng)、生化指標(biāo)及治療。未來應(yīng)在時(shí)間、人力、財(cái)力等允許的條件下,進(jìn)行大樣本研究,同時(shí)深入探討RFS的國際化診斷標(biāo)準(zhǔn),制定嚴(yán)格的RFS篩查和標(biāo)準(zhǔn)化防范策略,以便醫(yī)護(hù)人員早期識(shí)別及管理RFS病人。