康復團隊協作模式下的吞咽障礙分級管理在腦卒中吞咽障礙病人中的應用

張 云,王 幽

東南大學附屬中大醫院,江蘇 210009

腦卒中是一種常見的腦血管循環疾病,目前已成為危害人類健康和民眾安全的一大殺手[1]。吞咽障礙是腦卒中常見并發癥之一。研究表明,有20%～37%的腦卒中病人伴吞咽功能障礙[2]。吞咽障礙會增加誤吸、營養不良等并發癥的發生風險[3]。國內現已廣泛開展吞咽功能康復工作,但由于言語治療師、物理治療師數量不足,且隨著吞咽功能障礙問題日益突出,傳統的分散式護理難以滿足規范化管理的需要,迫切需要康復團隊之間的互助協作?？祻蛨F隊協作是指具備康復學科背景的不同專業人員通過信息互通、資源共享,全方位、多視角評估病人的健康問題,為病人制定整體性的診療方案和護理計劃,旨在加快病人康復進程,提高病人的生活質量[4]。吞咽功能障礙是高質量腦卒中護理的核心組成部分,吞咽功能障礙的規范化管理對提高腦卒中護理質量至關重要[5]。本研究運用康復團隊協作模式對腦卒中吞咽功能障礙病人進行分級管理護理,為腦卒中病人制定個性化的吞咽障礙分級管理方案,取得了一定的成效,現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022年1月—8月在東南大學附屬中大醫院康復科住院治療的64例腦卒中病人作為研究對象,根據入院時間先后順序進行分組,2022年1月—4月住院治療的32例病人為對照組,2022年5月—8月的32例病人為干預組。納入標準:1)過去6個月內經CT或核磁共振成像(MRI)被確診為腦卒中[6];2)洼田飲水試驗判定為吞咽障礙;3)意識清楚,精神狀況良好;4)語言溝通交流無障礙。排除標準:1)其他神經系統疾病引起的吞咽障礙;2)合并其他嚴重軀體疾病;3)患有嚴重精神疾病者。兩組病人年齡、性別、文化程度、腦卒中類型等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

病人入組后,進行常規護理,臨床醫師根據洼田飲水試驗評估結果;確定病人的進食方式;護士對病人進行攝食護理,發放圖文宣傳手冊,進行一對一健康宣教;康復治療師對病人進行閉口、鼓腮、空吞咽等吞咽動作指導。

1.2.2 干預組

1.2.2.1 組建康復團隊

建立康復團隊,團隊成員包括康復?？谱o士、臨床醫師、康復治療師、營養治療師,成員間各司其職而又分工合作。專科護士負責吞咽障礙的早期識別和營養風險的篩查,臨床醫師和康復治療師根據評估和篩查結果,進行下一步診療工作;臨床醫師明確病人的進食方式,并和營養治療師共同為病人制定營養方案;康復治療師負責對吞咽障礙病人進一步評估,并進行吞咽功能康復訓練和治療;營養治療師負責病人營養狀況的評估,并對醫護人員進行飲食和營養培訓和指導。

1.2.2.2 吞咽功能的篩查和評估

1)吞咽功能初步篩查。?？谱o士在病人入院24 h內,第1次進食或進水前對病人進行吞咽功能篩查,使用格拉斯哥昏迷評分量表(GCS)[7]判斷病人意識是否清醒,對于意識清醒(≥12分)且能夠配合取坐位>60°的病人,使用進食評定問卷調查(10-Item Eating Assessment Tool,EAT-10)[8]對病人進行吞咽功能的初步篩查,EAT-10得分<3分,無吞咽障礙風險,病人能夠經口進食,進行一般對癥治療和護理即可;EAT-10得分≥3分,可能存在吞咽障礙的風險,需進行進一步篩查和評估。2)吞咽功能等級評估。EAT-10得分≥3分的病人,采用洼田飲水試驗進一步評估,洼田飲水試驗在Ⅱ～Ⅴ級的病人采用容積-黏度吞咽(V-VST)測試再次評估,評估結果根據洼田飲水試驗[9],最終確定吞咽障礙等級。

1.2.2.3 實施吞咽障礙分級管理方案

1)重度(Ⅳ～Ⅴ級)病人:病人以留置胃管為主,該程度病人的護理重點為管飼護理和營養護理,護理目標為減少誤吸、嗆咳、腦卒中相關肺炎等不良反應的發生。病人在進食前取端坐位或半坐臥位,偏癱病人床頭需抬高30～40°,防止誤吸;喂養者站在病人健側,喂養前判斷胃管是否在胃內及胃內有無潴留;喂養時注意鼻飼液溫度、性狀、速度等,喂養前后均需用溫開水沖洗導管;喂養后應盡量保持30～60°半坐臥位,30 min內不易進行吸痰、翻身、拍背等動作,吞咽功能有所改善者,經臨床醫師和康復治療師評估,逐步由長期留置胃管過渡至間歇口-胃管管飼法進食,直至能夠經口進食。2)輕中度(Ⅱ～Ⅲ級)病人:病人以間歇口-胃管管飼法進食為主,逐步恢復經口進食,該程度病人的護理重點是吞咽-攝食訓練,護理目標是使病人早日經口進食。確保病人處于安靜、愉悅的進食環境,病人取坐位或半臥位,抬起下頜,由經驗豐富的護士經口留置胃管,首先將置管前端使用飲用水潤滑,囑咐病人張口后沿口腔吞咽癱瘓或麻痹向咽后壁推進置管,在咽喉部叮囑其做吞咽動作,將置管插入25～30 cm后停止,注入營養液,食畢后拔管,插管時間與生理進食時間一致。臨床醫師根據吞咽障礙訓練和恢復結果,及時調整病人的進食方式。對于符合經口進食條件的病人,逐漸恢復經口進食,首次進食時應選擇蜂蜜狀、蛋羹狀、果凍狀形態的食物,并使用增稠劑(雀巢)對食物進行量化,食物黏稠度由低稠逐漸過渡到中稠,進食一口量從少量逐漸增加,依次為5、10、20 mL,囑病人頭偏向健側肩部,采用點頭樣吞咽法,如進食過程中出現吞咽受阻可用長柄小勺壓迫舌根引起吞咽反射,每次進食后囑病人反復做數次“咽口水”動作,防止口腔內食物殘留。此外,還要教會家屬食物的調配方法、喂養時的注意事項、口腔清潔的方法等;康復治療師為輕中度病人制定個性化的攝食訓練方案,攝食訓練內容包括調整吞咽姿勢、感覺刺激訓練、吞咽器官運動鍛煉、吞咽輔助手法等,攝食訓練每日2次,每次5～10 min,營養治療師定期進行營養風險篩查。3)正常(Ⅰ級)病人:病人吞咽功能基本恢復正常,可自行經口進食,此級的護理重點為飲食指導和健康宣教,護理目標是繼續強化病人吞咽能力。根據腦卒中常規康復護理,指導病人進食清淡、易消化飲食,鼓勵病人堅持口腔各肌群訓練,防止舌、咽等失用、萎縮。

1.3 評價指標

1)吞咽功能等級評估:使用洼田飲水試驗評估病人的吞咽功能,步驟如下。病人意識清楚能夠按指令完成動作,取端坐位,觀察咽下30 mL溫開水所需時間和嗆咳情況,Ⅰ級為1次順利咽下,無嗆咳;Ⅱ級為分2次以上咽下,無嗆咳;Ⅲ次為1次咽下,有嗆咳;Ⅳ級為分2次以上咽下,有嗆咳;Ⅴ級為難以咽下,有頻繁嗆咳。2)留置胃管情況:包括留置胃管率和胃管置入時間。統計兩組病人入組后留置胃管的次數,以及從留置胃管至拔除胃管的總天數。3)并發癥發生率:包括誤吸(指發生嗆咳、氣急、發紺、窒息中的一項或多項)、吸入性肺炎等。分別在入組時及干預4周后對兩組病人進行評價。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 吞咽功能(見表2)

表2 兩組干預后吞咽功能比較

2.2 留置胃管情況(見表3)

表3 兩組干預后留置胃管情況比較

2.3 并發癥發生率(見表4)

表4 兩組并發癥發生率比較 單位:例(%)

3 討論

3.1 康復團隊協作模式下的吞咽障礙分級管理護理實踐能夠改善腦卒中病人的吞咽功能狀況

研究結果顯示,康復團隊的分級管理護理實踐能有效改善病人的吞咽狀況,這與殷鳳芳等[10]的研究結果一致。腦卒中吞咽障礙是由于延髓麻痹或雙側皮質腦干側受損導致吞咽中樞受損所致[11],早期的篩查和評估能改善病人的健康結局,然而實際工作中,臨床醫生工作量較大,評估可能會有所延遲,言語治療師也較為緊缺,很難真正做到早期篩查和評估[12]。本研究基于康復團隊協作模式對腦卒中吞咽障礙病人進行分級管理,護士作為臨床醫生、康復治療師、營養治療師三者間的重要協調者,經過專業系統的培訓,在早期識別和評估吞咽障礙方面,發揮了重要作用,護士的早期識別縮短了臨床醫生和康復治療師進一步評估的時間,有利于治療方案和康復訓練的迅速開展,盡早改善病人的吞咽情況[13]?？祻蛨F隊協作模式下的分級管理與傳統分散式護理相比,更加全面、專業、規范,團隊成員間職責明確[14]。專科護士通過早期篩查和評估,初步判斷病人目前的吞咽功能,將評估結果匯報給臨床醫生和康復治療師;臨床醫師根據病人自身健康情況,制定個體化的治療方案;康復治療師通過進一步的專業化評估,確定康復運動訓練方案;營養治療師負責對病人的營養狀況進行評估,保證病人營養攝入均衡?？祻蛨F隊協作模式下的護理實踐,從早期篩查、病情治療、飲食管理等多個方面對吞咽障礙病人進行分級管理,充分發揮各級人員的能動性和特長,改善了病人的吞咽功能[15]。

3.2 康復團隊協作模式下的吞咽障礙分級管理護理實踐能夠降低留置胃管率

研究結果顯示,實施康復團隊協作模式下的吞咽障礙分級管理干預方案實施能有效降低留置胃管率和留置胃管時間,這與李莉莉等[5]的研究結果一致,分析其原因,主要與以下幾個方面有關。1)長期留置胃管不僅增加了病人的病重感,也造成了自我形象紊亂,形成了心理負擔,很大程度上阻礙了病人的康復治療進程,易引起咽、腭、舌失用萎縮,致使誤吸、窒息等并發癥的發生[16]。本研究通過早期篩查對腦卒中吞咽障礙病人實行分級護理,循序漸進開展各項康復訓練,針對中度吞咽障礙病人,由長期留置胃管逐步過渡到間歇口-胃管管飼法,主要因為間歇口-胃管管飼法更符合人體生理節律[17],進食時插管,進食結束后拔管,間斷反復插管刺激咽部感覺,引起吞咽反射,促進吞咽功能的恢復[18],既能滿足病人的營養需求,又使吞咽功能得到有效鍛煉,逐步提高了病人經口進食的能力,胃管的置入率也明顯降低。2)吞咽障礙神經病學機制顯示,由于腦卒中后吞咽障礙病人吞咽反射延遲,咽和舌肌協調運動能力減弱,延長了食物在咽部的通過時間,增加了胃管的置入率。因此,本研究根據營養師的建議,將食物性狀細化為蜂蜜狀、蛋羹狀和果凍狀,同時根據病人吞咽功能改善情況逐漸調整一口量大小,保證了漸進階梯式康復訓練的完成,降低了留置胃管率,縮短了留置胃管的天數。

3.3 康復團隊協作模式下的吞咽障礙分級管理護理實踐能夠降低并發癥發生率

研究結果顯示,康復團隊協作模式下的吞咽障礙分級管理干預方案,能夠降低腦卒中后誤吸、腦卒中相關性肺炎等并發癥的發生率,這與秦海霞等[19]的研究結果一致。分析其原因,主要與以下幾個方面有關。1)腦卒中后病人的吞咽功能失去控制,黏稠度越小的食物流速越快,越不易受控,增加了誤吸的發生風險。間歇經口進食擴大了食管上括約肌的容量,容許更多的食物從此經過,減少了梨狀窩的食物殘留,避免了長期留置胃管所致的賁門括約肌松弛所致的誤吸等的發生風險[20-21]。2)量化食物稠度可以精準客觀地計算食物黏稠度,避免醫務工作者主觀判斷所致食物黏稠度過高,根據不同等級的吞咽障礙制定個性化的食譜,既能提高病人進食的安全性,又能確保安全進食的執行度,一定程度上改善了病人的吞咽功能,降低了腦卒中相關肺炎的發生率[22]。

4 小結

以護士為主導、病人為核心的康復團隊協作模式,明確了醫生、護士、治療師三者間的職責,使得醫護技之間緊密融合,提高了團隊合作的效率,促進了病人的康復進程。