基于旴江謝氏“開音穴”神經電生理療法對術后聲音嘶啞的臨床研究

洪靜,涂厚姝,萬志超,黃新梅,周藍飛,鄧琤琤,謝強△（.江西中醫藥大學附屬醫院,江西 南昌 330006;.江西中醫藥大學,江西 南昌 330006）

喉返神經對聲帶運動起著至關重要的作用，頸部手術常常會牽涉到喉返神經，喉返神經一旦損傷即可引起聲帶運動障礙，若損傷一側，則會出現聲音嘶啞、咳嗽等癥狀，若損傷雙側，癥狀則明顯加重，主要表現為發聲困難、呼吸憋悶、困難，嚴重時甚至會導致窒息。有研究[1-2]表明，術后聲音嘶啞發生率為1.33%-29.73%之間，發生后一般采用激素沖擊、營養神經、抗炎、消腫等治療方案，但是并無良好的治療效果，所以主要還是以術中預防為主。臨床中常用經皮電刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）的方式來治療神經損傷性疾病，如腦中風、上下肢神經損傷等，常被用于神經損傷的輔助或者主要治療方案。開音穴是國家級名老中醫、江西省國醫名師、江西省名中醫、旴江五官流派代表人謝強教授的經驗穴。臨床治療聲音嘶啞療效明顯，但手術患者常常因為恐懼針刺的二次損傷或刺痛而拒絕針刺治療。鑒于此，本院開創性使用TENS聯合開音穴無創治療術后聲音嘶啞的方法，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2021-2023年于我院住院手術致聲音嘶啞的患者10例為研究對象，隨機分為兩組，試驗組和對照組各5例。觀察組男性3例，女性2例；對照組男性4例，女性1例。觀察組年齡46-72歲，平均年齡（56.2±10.64）歲；對照組年齡42-70歲，平均年齡（55.8±11.10）歲。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 病例選擇標準 ①明確為術前嗓音正常，術后喉返神經損傷致聲音嘶啞者；甲狀腺術后、胸科手術、頸部手術等喉返神經損傷但未離斷者。②僅限于單純聲音嘶啞患者，無其他并發癥，如：呼吸困難、吞咽障礙等。

1.2.1 納入標準 ①符合診斷標準；②年齡在18-80歲之間（包含80歲），男女性別不限；③術前無聲帶疾病史，術后單側聲帶活動受限者；④僅限初次手術術中喉返神經損傷未離斷，但有明顯神經鉗夾、刮、牽拉、熱損傷事件等；⑤在試驗過程中同意本治療方案且不使用其他可能干擾本研究的治療；⑥病程術后3個月以上者；⑦電子喉鏡顯示：單側聲帶正中位或旁正中位，雙聲帶閉合不全或代償性全。

1.2.2 排除標準 ①不符合任何一條納入標準者；②心、肝、脾、肺、腎等臟器有嚴重的原發疾病或伴有精神、心理疾病患者；③根據研究者判斷，無法配合者；④家屬不能堅持陪同者；⑤非初次手術后損傷者；⑥術后非僅喉返神經損傷者。

1.3 治療方案 試驗組：應用多功能神經康復診療系統，頻率30Hz，脈寬200ms；刺激患者患側開音1號穴（正極）與開音2號穴（負極），以頸部肌肉明顯收縮為適宜強度，肌肉無法收縮者以可耐受為度，20min/次，1次/天，連續治療6天休息1天，總療程為1個月。

對照組：采用常規毫針針刺，取雙側穴：開音1號、開音2號、廉泉、合谷、天突、足三里。每天1次，10天為一個療程。除開音穴以外，其余穴位均常規進針，使用平補平瀉手法。

開音穴針刺操作方法[3]：先用棉簽蘸取0.5%碘伏規范消毒患者取穴處皮膚，再用無菌1寸毫針于“開音1號”“開音2號”穴進針，朝向環甲關節處斜刺入0.7寸。采用雀啄法，刺入皮下后一邊捻轉（角度不得超過30°）一邊緩緩進針，當針下有疏松空隙感方可漸進刺入，若稍有硬物阻礙感則將針后退，稍改變針尖方向，繼續尋找疏松空隙感漸進進針；刺入約0.7寸時則停止，然后捻轉針柄約30°以候氣，不可提插，待患者覺喉局部有魚骨卡喉的脹麻感時為得氣，留針20分鐘。在此期間每隔10分鐘行針1次，每次行針10秒，共行針2次。在留針20分鐘期間，囑患者做喉腔聲門深呼吸運動，即快速深吸氣，再緩緩地呼氣；在做深呼吸運動時，患者喉痛和緊束感可立即得到緩解，喉部輕松舒暢。治療結束后針孔用消毒干棉簽按揉1分鐘。

開音穴定位[4]：開音1號穴位于頸正中線甲狀軟骨上緣向外旁開1寸處，距人迎穴0.5寸，即緊貼甲狀軟骨上緣外側處。針尖向喉結部（甲狀軟骨邊緣）斜刺0.5-0.7寸。開音2號穴位于頸正中線甲狀軟骨下緣向外旁開1寸處，距水突穴0.5寸，即緊貼甲狀軟骨下緣外側處。針尖向喉結部（甲狀軟骨邊緣）斜刺0.5-0.7寸。

1.4 觀察指標及療效評價

1.4.1 嗓音GRBAS評估量表[5]該量表分為正常、輕度、中度、重度四個級別，對應0-3分，見表1。

1.4.2 喉鏡檢查Sittel檢測分級標準[3]測算聲帶活動度，共分為3級，聲帶固著于正中位，無內斂和外展活動為0級；聲帶活動受限，內斂和外展活動無法達到正常程度為1級；聲帶內斂和外展運動完全正常為2級。

1.4.3 嗓音障礙評價 嗓音障礙指數量表（Voice Handicap Index，VHI-10）[6]屬于主觀的嗓音自我評價量表（見表2），包含生理、功能和情感三個方面。對各個問題進行打分，總分共分為五個水平：0分為0級，正常；1-11分為1級，輕度障礙；12-22分為2級，中度障礙；23-33分為3級，重度障礙；34-40分為4級，極重度障礙。

表2 噪音障礙指數量表

1.5 統計學方法 采用SPSS統計學軟件處理數據，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差表示，比較采用秩和檢驗，α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 總嘶啞程度積分比較 治療前與治療后組內對比，P值均小于0.05，說明兩組治療后總嘶啞程度均得到改善，兩組治療后組間的總嘶啞程度對比，顯示P=0.003＜0.05，有統計學意義，且試驗組總嘶啞程度較對照組輕，見表3。

表3 兩組總嘶啞程度積分比較

2.2 VHI-10評分量表比較 兩組治療前與治療后組內對比，P值均小于0.05，說明兩組治療后VHI-10的評分均得到改善，兩組治療后組間的總嘶啞程度對比，顯示P=0.012＜0.05，有統計學意義，且試驗組總嘶啞程度優于對照組，見表4。

表4 兩組VHI-10積分比較

2.3 電子喉鏡評分Sittel分級比較 兩組治療后喉鏡下Sittel分級，試驗組0級1例，1級2例，2級2例，總有效率80%；對照組0級2例，1級1例，2級2例，總有效率60%，見表5。

表5 兩組治療后Sittel分級比較

3 討論

喉返神經損傷常見于甲狀腺手術、胸科手術、頸部手術等，損傷后主要影響為聲音嘶啞，嗆咳甚至呼吸困難。短暫性聲音嘶啞一般一周后逐漸恢復[7]，1-2個月恢復正常。長久性的損傷則較為難治，目前治療方案不確切，主要以術中預防為主[8]。外科損傷導致聲音嘶啞，《諸病源候論》中就有相關論述：“夫金瘡始傷之時，半傷其筋，榮衛不通，其瘡雖愈后，乃令痹不仁也。”其指出喉返神經術中損傷是由于外傷筋肌、氣血失衡、經脈不通[9]所致。現代中醫辨證上對此病研究較多，主要認為氣陰兩虛[10]、瘀阻喉竅、氣郁阻滯[11]是術中喉返神經損傷發生的核心原理，機體組織局部氣血濡養不足、局部微環境改變[9]等是導致術中喉返神經損傷難以恢復、長久失音的主要原因。

開音穴是旴江醫派謝強教授經驗穴，1988年發現后即廣泛應用于嗓音疾病的治療。經過前期對開音穴的研究，筆者認為開音穴針對嗓音疾病療效明顯的主要機制有以下幾點[12]：①該療法對聲帶病變進行早期干預治療可舒郁安神、利喉開音、活血化瘀，調理機體全身功能進而調動抗病御邪功能，達到平衡陰陽、疏導心理和康復嗓音的效果。②“開音1號穴”“開音2號穴”的解剖位置與頸部神經廣泛相關，于此穴位處針刺作用直接，療效較快。③現代醫學研究證實，物質和能量代謝的異常是導致各類虛實證候的共同因素之一。針刺過程中的呼吸和吞咽動作可能也參與了機體代謝過程，進而發揮了類似補瀉的作用。呼氣時副交感神經緊張，針刺可興奮副交感神經，抑制交感神經，而吸氣時作用相反，可緩解喉部緊張狀態。④大量研究表明，聲帶必須同時具備肌肉運動及足夠的聲門下壓力這兩個條件才可完成振動[13]，而呼吸可控制聲門下壓力，在針刺治療過程中配合喉腔聲門深呼吸運動，既增加了針灸感傳，又可舒緩聲帶肌及其黏膜，利于聲帶功能的恢復。

經皮神經電刺激已經被廣泛應用于各種腦損傷的后期康復治療。經皮神經電刺激相關部位可以通過刺激患者外周運動神經來提高神經肌肉興奮性[14]，使相關肌肉舒縮功能逐漸恢復。而且神經電刺激對神經的傳入纖維有明顯的刺激作用，能夠促使患者的相關腦皮質區域功能重建，這對損傷的神經網絡具有明顯促進作用[15]。

本研究開創性地將經皮電神經刺激應用于喉部新發現的穴位點上，對神經物理創傷進行修復，經上述研究證實，經皮電神經刺激開音穴對喉返神經損傷具有修復作用，研究結果較為滿意，但是本研究也存在一定的局限性，如病例數少、研究時間短、研究方案的細節欠缺等，需要在今后的研究中進一步完善。