打開醫療服務價改新局面

丁一磊

深化醫療服務價格改革是促進醫療保障和醫療服務協同高質量發展的重要舉措，也是廣大人民群眾最關心、最直接、最現實的利益問題。

近年來，醫療服務價格改革、調控、管理、監督力度持續加大，政策體系不斷完善，價格結構逐漸優化，對促進醫療技術進步、控制費用過快增長、支持醫療事業發展起到了積極作用。與此同時，也面臨一些深層次體制機制問題，單純依靠調價以保障公立醫療機構高速發展的理論基礎和現實可持續性存在挑戰，亟待厘清一些重點問題的認識。

各利益相關方，對價格調整認知有溫差

自國家醫保局2018年成立以來，指導各地全面建立醫療服務價格動態調整機制，連續三年開展制度化調價評估，抓住取消藥品耗材加成、加強醫療機構成本控制等改革創造的有利窗口，實施多輪調價工作，醫療服務價格指數試編制結果顯示：2022年底醫療服務價格總水平較2018年上漲約16%，其中手術、中醫等部分技術勞務類項目漲幅20%-30%；門診、護理等收入規模大、補償能力強的常規項目價格漲幅18%-22%。實踐中，相關各方對醫療服務價格調整工作的認識卻存在明顯溫差。

一是價格主管部門與醫療機構之間認知有溫差。價格主管部門認為近年來連續動態調整價格，頻率和范圍都持續優化，而相當一部分醫療機構認為醫療服務價格仍不足以彌補醫療服務成本，調價幅度還不夠，應予加大。

二是醫務人員與患者之間感受有溫差，特別是在單項醫療服務價格和總體費用上存在不同看法。

如有醫務人員在自媒體反映“每臺手術收入500元”，多數評論認為沒有完全體現醫務人員技術勞務價值。但在輿論熱點平臺上，群眾普遍反映當前住院總費用不低，甚至反映在集采有力降低高值醫用耗材價格的同時，一些替代性治療、輔助治療手段和其他高值醫用耗材使用頻率明顯提高，導致看病住院總費用并未大幅降低。這反映了不同語境下，輿論場對單臺手術醫務人員的績效金額、手術項目收費價格及住院總費用容易混用，并得出不同結論。

三是在認可醫務人員技術勞務價值的前提下，由誰來買單的認知有溫差。

從觀點看，大致可分為兩類：一類認為應該盡快調價，以更有利體現醫務人員價值，有的既贊成提高醫務人員收入，又不贊同提高醫療服務價格，認為應通過加大成本管控、改革薪酬分配制度加以解決；另一類希望進一步加大藥品和耗材集采力度，騰出空間激勵醫務人員。不過，對此醫藥產業界則反映承壓較大。

總的來看，各方對醫療服務價格認知溫差較大，現階段突出矛盾是醫療機構等相關方面通過調漲醫療服務價格增收、增薪的訴求強烈，與群眾實際負擔能力之間的矛盾。因此，在醫療服務價格改革和深化醫改中，均衡各方責任和利益，以系統集成實現多重目標的動態平衡，尤為重要。

始終堅守公立醫療機構的公益屬性

在各方立場和出發點不一的情況下，關于醫療服務價格水平、功能作用的探討，須正本清源回歸到公立醫療機構的基本定位上。長期以來，基本醫療服務應由“政府主導”還是“市場配置”的問題，各界一直在討論和探索。經過多年的實踐發展，結論已清晰，那就是社會主義國家性質決定了中國必須堅持基本醫療衛生事業的公益性，堅持政府主導、體現公益屬性、發揮公立醫療機構主力軍作用。無論社會發展到什么程度，都要把公益性寫在醫療衛生事業的旗幟上，不能走全盤市場化、商業化的路子，才能更好保障廣大人民群眾就近享有公平可及、系統連續的健康服務。

2022年衛生健康事業發展統計公報顯示，公立醫療機構診療人次占總診療人次的83.4%，公立醫療機構床位占總床位數70.0%，已經成為醫療服務供給的絕對主力軍。實踐證明，以堅持公益屬性為底色的中國方案破解醫改這一世界性難題，方向正確、成效顯著，人民群眾基本醫療得到保障，人均預期壽命逐步提高，在抗擊新冠肺炎疫情的斗爭中，中國的醫藥衛生體系經受住了考驗，為打贏疫情防控阻擊戰發揮了重要作用。

與此同時，要全面辯證看待客觀問題，在堅定不移踐行政府主導和公益性的前提下，也要意識到其在效率和激勵上相比市場的不足之處。主要是對效率高的醫療機構激勵仍不足，高水平醫務人員陽光收入與其知識技術價值不匹配；效率低的醫療機構缺乏退出機制，從粗放式發展向精細化轉型的內在驅動力不足。因此，探討醫療服務價格的合理水平和應有功能，首要應當站穩基本醫療服務公益屬性的基本立場，并著眼于克服現有機制不足之處。

理性看待公立醫療機構虧損現象

近年受新冠大流行影響，公立醫療機構虧損見增。2021年度全國二級公立醫院績效考核中，約43%的二級公立醫院出現虧損。因而。公立醫療機構通過加大調高醫療服務價格力度，以彌補虧損的訴求聲漸大。

如何看待公立醫療機構虧損，是一個重要問題。通常來說，以公益性和提供公共服務為主要任務的機構，為了充分體現其設立初衷，均會相對從嚴控制收費標準，會存在一定虧損，如鐵路、電力、城市公共交通等。考慮到公立醫療機構的公益屬性，有一定的虧損面，筆者認為是可以預見的。從國際上看，英國是公立醫院為主的典型國家，2018-2019財年約有一半的公立醫院收支為赤字。因此，對于公立醫療機構存在一定范圍的虧損現象，從國際國內對比看，有一定共性，需客觀分析其原因，綜合施策加以解決。

應當看到，一定區域內醫療服務價格基本統一，相同價格政策下，有的醫療機構盈余，有的醫療機構虧損，說明醫療機構盈虧不簡單是醫療服務價格問題，而是多種因素綜合作用的客觀結果。比如，部分地區人口流出，醫療資源局部過剩，醫師日均診療負擔下降，導致部分地區醫療服務體系出現結構性效率下滑，部分醫療機構虧損。還有，少數醫療機構無序擴張規模、新增設備；有的醫療機構醫護藥技行政人員比例不合理，內部管理效率待提升；有的醫療機構成本消耗關鍵環節監管缺失。對此，衛健部門正通過優化區域衛生規劃調整、開展公立醫院績效考核、加強公立醫院運營和財務管理等，推動公立醫療機構降本增效。

同時，對于存在部分醫療服務價格項目和價格不合理的問題，醫保部門也不能回避，衛生健康、醫保部門應分別在降本增效、完善價格上持續改進。醫療服務價格既不能長期不調，也不能瞄著醫療機構收支缺口，全部訴之于醫療服務價格單邊上漲，特別是基礎設施建設、大型設備采購等所形成的債務，不應通過做大醫藥總費用來解決，而應走正常的補償渠道。

作為管理者，心中須有一根弦，在踐行公益屬性前提下，為保持一定的運行效率和競爭活力，應對公立醫療機構虧損面保持合理的承受度和調價定力。同時，要堅持系統集成、協同高效，各相關部門應共同在醫療資源規劃重整、深度融合、服務模式創新、臨床路徑管理、支付方式改革、薪酬制度改革，以及醫療服務價格改革等方面共同籌措、聯動推進，才能發揮綜合效應，從根本上解決問題。

醫療服務價改中，尋求“平衡”

2018年機構改革以來，醫保部門被賦予新的職能定位，充分發揮醫保基金戰略性購買作用，通過集中帶量采購、醫保目錄談判等保障參保群眾用上質優價宜的藥品、耗材。隨著改革向縱深推進，著眼于行業和患者越來越關注的醫療服務價格和醫務人員勞務價值的問題，醫保基金戰略性購買將進一步從藥品耗材深入到醫療服務全領域，著力發揮“全口徑戰略性購買”作用，堅持以價值為導向，有選擇有計劃地購買醫務人員技術勞務，打通醫療服務價格、醫保購買、醫院收入和醫生薪酬的價值傳導鏈條，促進醫療服務供給端的高質量發展。

戰略性購買醫務人員的技術勞務價值，關鍵在于錨定醫務人員的合理薪酬。可參考國際上醫生薪酬一般為社會平均工資3倍-5倍的慣例，如美國5倍，德、法、日為3倍-4倍，英國為2.5倍-4倍。

同一區域統一的醫療服務價格水平下，對于管理有力、醫療資源整合運用合理、業財融合較好，降本增效而盈余的醫療機構，在完成政府要求的基本診療、疾病防控、支邊、援外、應急等工作后，醫務人員薪酬隨績效可以按社會平均工資3倍至4倍確定，高水平醫療機構或醫學領軍人才可放寬至5倍；對于服務數量不足或管理不善而暫時性虧損的醫療機構，一般不超過社平工資的3倍框定平均薪酬水平，不宜過高，意在激勵為導向，挖潛降耗加強管理；對于長期虧損的醫療機構，如人均工作量明顯偏低、不飽和，可暫按社平工資的2倍左右確定平均薪資水平，同時啟動機構設置和管理能力優化再評估，這也是“三明醫改”的成功經驗，“不能虧損兌付績效工資”。

醫保部門作為購買方，醫療服務價格的合理確定應重點關注大部分醫療機構的盈余水平和管理水平，并平衡好群眾承受力，不過度遷就管理效益水平較低的醫療機構。要堅持動態調整又考慮公益性的醫療服務價格政策，通過與薪酬制度關聯，引導醫療機構降本增效，同一價格水平下，完成政府基本要求后，盈余的醫療機構多發薪酬、不盈余的則少發薪酬，以此激發醫療機構提升效率的內在動力，真正踐行“兩個允許”。

對于一些人口流失嚴重、老齡化趨勢明顯的地區，無論怎么調價和控成本，醫療機構都可能出現大面積虧損，因此，有必要重新評估區域醫療衛生規劃，有序推進轉型，科學調整臨床專科和人員配置，可適當撤并少數公立醫療機構。例如，寧波市鄞州區因出生人口下滑，將全區婦產兒醫療資源整合至新建的寧波大學附屬人民醫院婦女兒童醫學中心，優化醫療資源配置，提高醫療資源利用率。對于確有需要設置，但因地區稟賦而自身造血能力不足的醫療機構，可參考社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院補償機制，由財政給予基本保障，醫務人員收入參照基層醫療機構執行。

當前，公立醫院進入高質量發展階段，面臨的不再是低水平的可及性問題，而是優質醫療服務快速擴容、均衡分布，能否滿足人民群眾的美好健康生活需求。

而醫保部門的職能定位，決定著必須在多重目標中尋求動態平衡，既要關注醫療機構運行狀況，也要研判醫保基金承受能力，更要考慮群眾就醫經濟負擔，因此，醫療服務價格要發揮好“度量衡”“信號燈”“助力器”的政策工具功能。在有效控制醫藥總費用過快增長的前提下，各地應根據經濟社會發展水平，抓住物價總水平相對平穩溫和的有利條件，分類采取相應的調價策略。其中，醫藥總費用增速長期控制在10%以內、醫保基金累計結余合理的地區可進入相對寬松的調價周期；醫藥總費用增速較快、醫保基金累計結余合理的地區可采取中性的調價政策；醫藥總費用增速過快、醫保基金累計結余吃緊的地區須采取從緊的價格政策。

總之，通過價格調整優化，引導醫療資源高效配置，支持薄弱學科加快發展，讓公立醫院靠服務質量吸引患者，讓醫務人員靠技術價值獲得回報，促進基本醫療服務從“量的增長”轉向“質的提升”。

未來我們要做什么

下一步，深化醫療服務價格改革將突出以下方面：

一是支持公立醫療機構高質量發展。鼓勵分級定價，根據醫療機構等級、醫師級別和市場需求等因素，對醫療服務制定不同價格，適當拉開價格差距，引導患者合理就醫。探索優質優價，對于國家醫學中心和國家臨床重點專科提供的代表其專業特色的診療，其醫療服務價格在本地三級公立醫院價格基礎上予以適度上浮空間。

二是支持醫療技術創新發展。加快推進醫療服務價格項目編制，分批發布立項指南，規范整合現有價格項目，提高項目兼容性。對于改良型創新，直接適用現有項目價格政策，快速匹配；對于突破型創新，加快審核速度，符合條件的開辟綠色通道。

值得關注的是，全國醫療機構每年申報新增醫療服務價格項目近萬項，而有著“臨床試驗理想之地”的澳大利亞，現有醫療服務價格價目總共僅5000余項，中國海量的新增價格項目申報顯然不符合醫療技術發展的客觀規律。分析發現，大量魚目混珠、無臨床價值的“偽創新”，屬于分解現有項目、綁定特定設備等，試圖通過微改良大幅提價，擠占了真正創新的空間，也對創新環境和質量產生負面影響。下一階段，醫保部門將引入經濟性評價、真實世界研究等，加強對創新項目的把關。

三是支持體現技術勞務價值。醫保部門始終關注醫務人員的技術勞務價值。在醫療服務價格調整總量分配上，著重突出技術勞務價格，要求各地調價方案堅持“三個60%”，即價格結構中，技術勞務占比60%以上的項目優先納入調整范圍，且此類項目的數量和金額占比均達調價總數和總金額的60%以上。探索建立價格分類形成機制的具體方案，將復雜型項目引入公立醫療機構參與報價；對于技術勞務占比為主、價格矛盾突出的診療項目該漲則漲，重點關注急診、特級護理、重癥、搶救、病理檢查、安寧療護等類別；對薄弱學科醫療服務項目，給予政策激勵，重點支持基層醫療機構和中醫醫療服務發展；復雜手術等難度大、風險高的醫療服務，適當體現價格差異；對于核磁、CT等大型設備檢查治療，則同步推動降低價格。

四是支持關鍵環節成本消耗管控。醫療服務價格改革中將院區擴建、設備更新、超編用人等，作為重點監測指標嵌入調價評估體系，引導公立醫療機構主動適應改革、強化內部管理、優化服務和收入結構，從而打開調價窗口、擴大調價總量。同時，密切關注醫藥領域腐敗問題集中整治最新進展，重點跟進了解大型檢查治療設備真實采購價格，對于大型設備采購成本嚴重失真的，及時降低項目價格，切實擠出虛高設備采購的水分。

五是支持推進“三醫聯動”改革。“三明醫改”的成功關鍵在于合理控制住醫藥總費用的過快增速，實現每年增速不高于8%，遠低于全國14%左右的平均水平。從中也可見，深化醫療服務價格改革牽一發而動全身，只有醫保、衛生健康等有關部門共同努力，推動醫療服務價格改革與合理控制醫藥費用、醫務人員薪酬制度改革等綜合改革齊頭并進，才能達到系統集成、協同高效的效果。醫療服務價格改革充分體現共享發展理念，紅利應由人民群眾、醫務人員、醫療機構共享，既要協同完善公立醫療機構收入補償機制，也要研究建立醫療服務價格調整與公立醫療機構內部分配的利益傳導機制。

（編輯：王小）