針刺聯(lián)合經顱直流電刺激治療卒中后輕中度抑郁的臨床研究*

蘇悅，肖洪波，李夢元，韓成程，葛苗苗

1 安徽中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 安徽 合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 安徽 合肥 230031

卒中后抑郁（Post-Stroke Depression，PSD）是指突發(fā)腦卒中后，除半身不遂、言語不清等功能障礙外，出現以情緒低落、思維遲緩、興趣喪失、失眠等為主要表現的精神障礙類疾病，更甚者有自殺傾向，是卒中后的一種常見的并發(fā)癥[1]，卒中2 年內PSD 的發(fā)病率11%～41%[2]。隨著生活方式、飲食結構的改變，卒中發(fā)病年齡逐漸呈年輕化趨勢，與之帶來的功能障礙日久給患者身心造成極大的創(chuàng)傷，形神失調是導致PSD發(fā)生的直接因素之一[3]，嚴重影響神經功能康復，導致患者生活質量下降。目前，臨床對于PSD 的治療以抗抑郁藥物為主，由于藥物起效慢、療程長、不良反應多易影響患者的依從性，因此亟待尋求一種不良反應小的安全治療方法。tDCS 作為一種相對安全的無創(chuàng)腦神經調控技術，利用1 ～2mA 直流電調節(jié)大腦皮層神經元的興奮性，近年來臨床運用其治療PSD 療效肯定[4-5]。針刺調節(jié)情志疾病療效確切且不良反應少，受到臨床學者廣泛認可[6]。目前針對二者聯(lián)合使用治療PSD 的研究尚少，本研究采用隨機對照試驗，旨在觀察針刺聯(lián)合tDCS 治療PSD 患者的臨床療效及安全性，為臨床上該類疾病的診治提供新的思路，現將其報道如下。

資料與方法

1 一般資料

選擇2021 年12 月—2023 年1 月安徽省中醫(yī)院針灸康復一科住院的60 例PSD 患者，隨機分為2 組，對照組30 例，觀察組30 例。隨機分組人員與治療醫(yī)師、量表評定人員互不溝通，盡量減少試驗過程中的偏倚。

2 診斷標準

2.1 西醫(yī)診斷標準 腦卒中以《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[7]中的診斷標準為參考，經顱腦CT 或MRI 檢查證實，卒中病程1 ～12 個月；抑郁癥診斷標準參考《中國精神疾病分類方案與診斷標準》[8]第3 版（CCMD-3），以心境低落為主，病程發(fā)生在中風后2 周以上。

2.2 中醫(yī)診斷標準 中風病參照《中醫(yī)內科病證診斷療效標準》[9]中對中風的診斷，郁病診斷標準參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[10]。

3 納入、排除標準

3.1 納入標準 ①符合上述中西醫(yī)診斷標準；②病情穩(wěn)定，意識清楚，言語及理解力正常；③年齡40 ～75歲，性別不限；④卒中病程1 ～12 個月，抑郁癥發(fā)生在卒中后2 周以上；⑤HAMD-24 項量表評分總得分8 ～35 分。

3.2 排除標準 ①未脫離生命危險，意識不清，不能配合治療者；②腦卒中發(fā)病前有抑郁癥病史，近1 月內接受過其他抗抑郁治療；③顱內有金屬部件或植入電子裝置（如心臟起搏器）等其他tDCS 及針刺禁忌；④合并有嚴重肝、心、腎等原發(fā)病。

4 治療方法

2 組均予對癥基礎治療：根據《中國腦血管病臨床管理指南》（2019）[11]予對癥支持治療，包括改善腦循環(huán)和營養(yǎng)神經，控制血糖和血壓，抗血小板聚集，調脂穩(wěn)斑等，并安排卒中康復訓練（包括心理干預）。

4.1 對照組 在接受基礎治療的同時，予tDCS 治療。選擇型號為IS200 的經顱直流電刺激儀（四川省智能電子實業(yè)有限公司研制）。刺激部位：陽極放置的部位選擇為患者左側背外側前額葉區(qū)（Dorsolateral Prefrontal Cortex，DLPFC），而陰極則放置在右側背外側前額葉（DLPFC）的位置，定位方法參照腦電圖10 ～20 國際標準導聯(lián)系統(tǒng)電極放置法中F3/F4 區(qū)；操作方法：將5cm×7cm 大小的電極片放置在用飽和鹽水浸濕后擰干的襯墊的四個邊緣之內，然后將襯墊放在治療部位上，用綁帶進行固定，電流強度設置為1.5mA，每次治療20min。療程：每周治療5d，1 次/d，共治療4 周。

4.2 觀察組 在對照組的基礎上結合針刺療法。主穴：百會、神庭、四神聰、印堂、內關、太沖、合谷。配穴：上肢取曲池、手三里、肩髃，下肢取足三里、委中、陽陵泉、三陰交。穴位定位參照2021 年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《經穴名稱與定位》（GB/T 12346-2021）的標準[12]。選用0.30mm×40mm 的天協(xié)牌一次性使用無菌針灸針（蘇州天協(xié)針灸器械有限公司）。操作方法：患者以健側臥位為宜，百會沿循經方向平刺0.3 ～0.5寸，采用補法；神庭、四神聰朝百會穴向平刺0.5 ～0.8寸；印堂采用提捏進針法，以針感透向鼻尖為宜；內關直刺進針0.5 ～1 寸左右，行捻轉瀉法；太沖、合谷直刺進針0.5 ～1 寸，行瀉法；其余穴位均平補平瀉，以得氣為度，留針30min。每日先予針刺治療休息后再行tDCS 治療，治療療程同對照組。

5 療效觀察及判定標準

5.1 漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分 內含24 個項目，得分越高代表抑郁水平越嚴重。重度抑郁為評分＞35 分，中度抑郁評分21 ～35 分，輕度抑郁則為8 ～20 分，＜8 分為正常。

5.2 美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評分 該量表涉及11 項內容，評分區(qū)域0 ～42 分，所得分值越高，卒中程度越重。

5.3 匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）評分 本項量表評分區(qū)域為0 ～21 分，所得分數愈高，其睡眠狀況愈差。

5.4 改良Barthel 指數（MBI）評分 內含10 個項目，最高得分100 分。評分≥60 分，意味著生活基本可以自理；評分41 ～59 分，說明基本生活需他人幫助；評分值21 ～40 分，指患者生活依賴明顯；分數≤20分即生活完全依賴。

5.5 療效判定標準 參照康復評定量表[13]，以漢密爾頓抑郁量表評分的減分率進行評判，其減分率＝[（治療前HAMD 總分—治療后HAMD 總分）/治療前HAMD 總分]×100%。治愈：減分率＞75%，代表抑郁癥狀完全消失；顯效：50%≤減分率≤75%，代表抑郁癥狀基本消失；有效：25%≤減分率＜50%，代表精神癥狀減輕或部分消失；無效：減分率＜25%，代表精神癥狀無改善或改善不明顯。

6 統(tǒng)計學分析

采用SPSS21.0 軟件進行數據處理。計量資料符合正態(tài)分布以均數±標準差（）表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用χ2進行分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 2 組PSD 患者基線資料比較

2 組患者性別、年齡、病程、卒中類型一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。見表1。

表1 2 組患者一般資料比較（）

表1 2 組患者一般資料比較（）

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2 2 組PSD 患者治療前后HAMD、NIHSS、PQSI 評分比較

2 組患者治療前的HAMD、NIHSS、PQSI 評分比較無統(tǒng)計學意義P＞0.05）；2 組患者治療后的HAMD、NIHSS、PQSI 評分均低于治療前，且觀察組評分明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組患者治療前后HAMD、NIHSS、PQSI 評分比較（）

表2 2 組患者治療前后HAMD、NIHSS、PQSI 評分比較（）

注：與同組治療前相比，△P＜0.05；與對照組治療后相比，*P＜0.05。

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3 2 組PSD 患者治療前后MBI 評分比較

2 組患者治療前的MBI 評分比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；2 組患者治療后的MBI 評分均高于治療前，且觀察組評分高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組患者治療前后MBI 評分比較（）

表3 2 組患者治療前后MBI 評分比較（）

注：與同組治療前相比，△P＜0.05；與對照組治療后相比，*P＜0.05。

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4 2 組PSD 患者臨床療效比較

由表4 可知，對照組治療的總有效率為70%，觀察組治療的總有效率為93.3%，兩組患者治療的總有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），結果得出觀察組治療PSD 的療效優(yōu)于對照組。

表4 2 組患者臨床療效比較

5 安全性評價

研究過程中，觀察組出現1 例暈針，在行tDCS 治療時有1 例出現治療區(qū)域刺痛感，2 例訴有瘙癢；對照組有2 例暈針，使用tDCS 時有4 例治療區(qū)域出現刺痛，3 例出現瘙癢，停止操作休息片刻后癥狀消失，治療期間無癲癇等嚴重不良反應發(fā)生。

討 論

卒中后抑郁是腦卒中后最常見的情感障礙性疾病，包括多種軀體癥狀和精神癥狀，困擾著約33%的卒中患者，成為嚴重阻礙患者康復的危險因素[14]。有研究表明[15]，隨著卒中的發(fā)病率、致殘率不斷升高，PSD 的發(fā)病率也逐漸上升。PSD 的確切病機尚不清楚，可能在中風基礎上，受到神經生物學和社會心理學因素雙重影響[16]。神經生物學機制認為，PSD 發(fā)病可能與單胺類神經遞質減少、腦源性神經生長因子（BDNF）缺乏、炎性因子增加及下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA 軸）紊亂有關。

傳統(tǒng)醫(yī)學認為，卒中后抑郁乃“中風”與“郁病”合而為病，應歸屬“因病致郁”的范疇。PSD 病位在腦，與心、肝、脾、腎有密切關聯(lián)，其核心病機為腦竅郁閉，神失所養(yǎng)。本病咎于中風為先，郁病后發(fā)。患者面對突發(fā)中風帶來的偏癱、失語等“形損”表現，日久不愈漸現憂思氣結、情緒低落的“神傷”癥狀，影響神機功能恢復，加重病情發(fā)展。中醫(yī)認為，“形神共俱”乃人之軀體和精神活動所處的一種高度和諧狀態(tài)，“形壞”干擾神的集中，“神損”則進一步加劇形體失衡[3]。故治療應以調神解郁、形神同調為法。腦為元神之府，針刺頭部腧穴可使腦神得以濡養(yǎng)以醒神開竅，取肘膝關節(jié)下的原穴、合穴可調節(jié)臟腑，恢復形體功能。中醫(yī)認為，情志病的病機是陽氣郁閉，心神失養(yǎng)，百會穴，又稱三陽五會穴，為督脈要穴，貫通督調神之意，針刺該穴可寧心調神，運用補法能通諸陽，調諸經；四神聰屬經外奇穴，針刺朝向百會，可通元神，引陰入陽，發(fā)揮凝神益智之效；神庭生于發(fā)際陰陽變化之處，主“煩悶恍惚”，朝百會平刺寓迎隨瀉法，針刺可調節(jié)陰陽之變，宣閉開郁，為安神定志要穴；印堂處督脈循行線上，向鼻尖透刺可透達經氣、開郁醒神，內關為心包經絡穴，行捻轉瀉法可寬胸理氣，調神養(yǎng)心，二者與百會合用，是臨床治療失眠、抑郁的效穴；太沖、合谷合用為“開四關”穴，采用瀉法針刺二穴具有行氣解郁、平衡氣血陰陽作用；四肢部配穴施平補平瀉法，可使血氣調和，陰陽和合，形調神安，諸穴配伍共奏解郁調神、行氣調形之功。

近年來，“中樞—外周—中樞”閉環(huán)康復理論的提出給卒中患者的康復方法帶來新的思路，無創(chuàng)中樞調控技術可激活相應功能腦區(qū)實現對中樞的干預。tDCS 作為一種腦神經刺激技術，由陽極和陰極兩個電極片構成，陽極刺激的靶點腦區(qū)可使該區(qū)神經元的膜電位去極化，增強治療區(qū)域神經元的興奮性，陰極作用于相應的大腦皮質，可誘導該側腦區(qū)神經元的膜電位發(fā)生超極化，導致鈉和鈣離子通道失活，從而減少神經元的興奮性，因其安全便攜、療效較著被廣泛應用于神經康復領域。

研究表明，大腦左側半球和前額葉結構受損時，更易導致PSD 的發(fā)生[17]。抑郁癥常伴有皮質興奮性的改變，背外側前額葉（DLPFC）是影響情緒的關鍵腦區(qū)之一，該處大腦皮質功能受損在抑郁癥的發(fā)病機制中發(fā)揮重要作用[18]。Grimm 等[19]經fMRI 成像發(fā)現，抑郁癥患者左側DLPFC 的血流量明顯減少、有氧代謝緩慢，而右側DLPFC 的血流及代謝加快。李泓鈺等[20]利用tDCS 的陽極刺激增強左側DLPFC 的興奮性，相反陰極刺激抑制右側DLPFC 過度興奮，從而使左右兩側DLPFC 功能達到平衡，治療后發(fā)現PSD患者前額葉有氧代謝功能改善顯著。二者研究具有一致性，也進一步說明本研究結果的可靠性。此外，tDCS 還能調節(jié)BDNF 及神經遞質水平，改變突觸可塑性，從而促進神經功能的恢復，減輕抑郁癥狀。

本研究結果顯示，針刺聯(lián)合tDCS 治療對輕中度PSD 患者的抑郁癥狀、神經功能、睡眠質量及日常生活能力的改善情況均優(yōu)于單一使用tDCS 治療，且治療期間，兩組患者未見嚴重不良反應，說明治療安全性較高，將傳統(tǒng)針刺與現代技術相結合的治療方法可供臨床參考。值得深入探討的是該試驗研究對象為輕中度抑郁患者，治療方案是否對重度抑郁患者有效未知。本研究仍有不足之處：①缺少神經影像學技術成像的客觀評估手段；②治療后未對患者進行隨訪，tDCS 的后續(xù)效應尚不明確；③因PSD 的發(fā)生涉及不同腦區(qū)，tDCS 治療不同階段PSD 患者的電極放置位置與電流強度的選擇尚未有統(tǒng)一標準，今后需要設計更加合理的多中心、大樣本的臨床隨機對照研究，以更好地指導臨床運用。