去甲腎上腺素與多巴胺在ICU 膿毒性休克患者中的應(yīng)用效果

皇甫睿 蔣西 王雪華

（河南省商丘市第四人民醫(yī)院 商丘 476100）

膿毒性休克（SS）是臨床危急重癥，病情發(fā)展迅速，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)血壓降低、多器官損害、神志模糊等，需要在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）進(jìn)行搶救，以挽救患者生命[1]。患者血液循環(huán)異常，組織細(xì)胞缺血缺氧嚴(yán)重，液體復(fù)蘇是其主要搶救措施，可迅速恢復(fù)血壓及器官的有效灌注，但對(duì)于經(jīng)積極液體復(fù)蘇血壓仍不能維持的患者，應(yīng)予以升壓藥物治療[2]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，血管活性藥物對(duì)搶救低血壓性休克具有較好效果[3]。多巴胺（DA）是治療休克的首選藥物，可提高內(nèi)臟灌流量。但在治療SS 方面效果欠佳，用藥具有一定的局限性，劑量過(guò)大可對(duì)機(jī)體造成較大影響，劑量較小可影響治療效果[4]。NE 是一種血管活性藥物，可糾正組織缺氧，改善低血壓癥狀。NE 與DA 均為血管活性藥物，且對(duì)糾正休克有較好的作用，但何種方法更優(yōu)尚不明確，本研究從血乳酸清除率、血流動(dòng)力學(xué)、病情嚴(yán)重程度、搶救成功率等方面對(duì)NE 與DA 對(duì)ICU 中SS 患者的效果進(jìn)行分析。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年2 月至2023年2 月醫(yī)院ICU 收治的72 例SS 患者的臨床資料，按照治療方案不同分為對(duì)照組和觀察組，每組36例。對(duì)照組男20 例，女16 例；年齡42～80 歲，平均（58.16±6.12）歲；體質(zhì)量指數(shù)19.5～28.6 kg/m2，平均（23.62±1.30）kg/m2；感染部位：肺部13 例，腹腔10例，泌尿8 例，其他5 例。觀察組男23 例，女13 例；年齡40～78 歲，平均（58.29±6.09）歲；體質(zhì)量指數(shù)19.5～28.3 kg/m2，平均（23.74±1.26）kg/m2；感染部位：肺部15 例，腹腔11 例，泌尿7 例，其他3 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合SS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；臨床資料完整；年齡40～80 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并免疫缺陷、惡性腫瘤、重要器官?lài)?yán)重疾病；對(duì)本研究所使用藥物過(guò)敏；凝血功能障礙；治療前3 個(gè)月有急性心肌梗死史；嚴(yán)重高血壓；失血性、心源性休克。

1.3 治療方法 患者進(jìn)入ICU 后連接監(jiān)護(hù)儀對(duì)生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并給予液體復(fù)蘇、抗感染、氧療。對(duì)照組采用鹽酸多巴胺注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H11020706）治療，初始劑量為2 μg/（kg·min），隨后每2 分鐘追加適量劑量，用藥劑量≤15 μg/（kg·min）。觀察組采用重酒石酸去甲腎上腺素注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H37020635）治療，初始劑量為0.1 μg/（kg·min），隨后每2 分鐘追加適量劑量，用藥劑量≤0.5μg/（kg·min）。

1.4 觀察指標(biāo) （1）血乳酸清除率。于治療后6 h、12 h、24 h、48 h 采用血?dú)夥治鰞x檢測(cè)血乳酸值，計(jì)算血乳酸清除率，血乳酸清除率=（術(shù)前血乳酸值－術(shù)后血乳酸值）/術(shù)前血乳酸值×100%。（2）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。于治療前及治療后6 h、12 h、24 h、48 h 記錄患者平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）和心臟指數(shù)（CI）。（3）病情嚴(yán)重程度。于治療前、治療48 h 后采用序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）和急性生理與慢性健康評(píng)分表Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)估，SOFA 包含心血管、肝臟、凝血、呼吸、腎臟、中樞神經(jīng)6 項(xiàng)，每項(xiàng)0～4 分；APACHEⅡ包含年齡、急性生理評(píng)分和慢性健康評(píng)分3 個(gè)部分，總分71 分，SOFA、APACHEⅡ評(píng)分越高，病情越嚴(yán)重。（4）不良反應(yīng)。如靜脈炎、皮疹/瘙癢、消化道不適。（5）記錄并計(jì)算兩組搶救成功率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 兩組治療后6 h、12 h、24 h、48 h 的MAP、CI 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后6 h、12 h、24 h、48 h的HR 低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

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2.2 兩組血乳酸清除率比較 觀察組治療后各時(shí)點(diǎn)血乳酸清除率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組血乳酸清除率比較（）

表2 兩組血乳酸清除率比較（）

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2.3 兩組SOFA 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分比較 觀察組治療后48 h 的SOFA、APACHEⅡ評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組SOFA 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分比較（分，）

表3 兩組SOFA 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分比較（分，）

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2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率和搶救成功率比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組搶救成功率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率和搶救成功率比較[例（%）]

3 討論

SS 是一種急性發(fā)作的嚴(yán)重全身性疾病，為單純膿毒癥病情進(jìn)展的嚴(yán)重階段，主要是由病原菌侵襲，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)分泌并釋放大量炎癥介質(zhì)，進(jìn)而引起的全身炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重者可造成休克，短時(shí)間內(nèi)可導(dǎo)致患者死亡[6～7]。SS 患者血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重紊亂，機(jī)體有效血容量明顯不足，組織缺氧與代謝功能異常且呈進(jìn)行性加重。改善機(jī)體血流灌注及臟器缺氧、缺血狀態(tài)是當(dāng)前針對(duì)ICU 的SS 患者臨床治療的總體目標(biāo)[8～9]。早期液體復(fù)蘇是治療該病的主要手段，但由于患者毛細(xì)血管通透性增加，組織水腫、肺水腫普遍存在，導(dǎo)致部分患者液體復(fù)蘇未能達(dá)到理想的效果，需要依靠血管活性藥物維持血流動(dòng)力[10]。

DA 是治療SS 的常用血管活性藥物，其通過(guò)激動(dòng)患者體內(nèi)的多巴胺α 受體，可提高機(jī)體外周血管阻力，改善MAP 水平及內(nèi)臟灌注不足情況，縮短心臟舒張時(shí)間，降低患者CI 水平，使患者心功能得以改善[11]。姬利華[12]研究顯示，DA 有利于增加心輸出量，改善組織供血狀況，糾正缺氧缺血，對(duì)治療感染性休克具有重要的價(jià)值。長(zhǎng)期以來(lái)，在全球范圍內(nèi)DA 一直是治療SS 的首選藥物，但近年來(lái)對(duì)于SS患者最佳升壓藥物的選擇一直存在爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為，DA 應(yīng)用于SS 中可使血流再分布致小腸黏膜的血流減少，進(jìn)而損害局部血流和代謝[13]。NE 亦是血管活性藥物，具有較好的升壓作用。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后6 h、12 h、24 h、48 h 的MAP、CI 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后6 h、12 h、24 h、48 h 的HR 均低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組治療后48 h 的SOFA、APACHEⅡ評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組搶救成功率高于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明與DA 相比，NE 治療SS 患者更利于改善HR 水平及患者病情，且搶救成功率更高。丁濤等[14]研究顯示，NE 治療總有效率較DA明顯更高，對(duì)HR 改善幅度更明顯，與本研究結(jié)果具有一致性。NE 能作用于腎上腺α 受體和β 受體，通過(guò)激活兩者使血管壁及心肌組織收縮，進(jìn)而使心排出量和血流增加，達(dá)到較好的升壓作用[15]。雖然DA也可改善患者M(jìn)AP、CI 水平，但HR 控制效果并不理想，在某種程度上可能會(huì)增加心肌耗氧量，而NE可有效控制HR 水平，明顯收縮血管、提高體外循環(huán)阻力。SS 患者會(huì)發(fā)生局部組織低灌注和全身組織灌注不足，降低組織供氧，致使機(jī)體代謝所需氧氣嚴(yán)重不足，進(jìn)而使乳酸大量生成[16]。同時(shí)，SS 是由微生物及其毒素等引起，可誘發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)而損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使血流速度減慢，誘導(dǎo)全身組織缺氧，使血乳酸濃度增加[17]。此外，乳酸生成過(guò)多可加劇酸中毒，引起機(jī)體嚴(yán)重代謝紊亂，導(dǎo)致SS 病情呈進(jìn)行性加重。故通過(guò)監(jiān)測(cè)血乳酸水平對(duì)評(píng)估患者預(yù)后具有重要的意義。但單一時(shí)刻的血乳酸水平受多種因素影響，難以準(zhǔn)確反映機(jī)體狀態(tài)，而血乳酸清除率反映的是機(jī)體在特定時(shí)間內(nèi)清除乳酸的能力，對(duì)于預(yù)測(cè)SS 患者預(yù)后具有較高的價(jià)值。觀察組治療后6 h、12 h、24 h、48 h 血乳酸清除率高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明NE 治療SS 乳酸清除率較DA 高，利于改善患者預(yù)后。NE 可明顯收縮靜脈短路血管，減少患者靜脈血分流，使臟器血流量增加，進(jìn)而改善臟器內(nèi)缺血缺氧狀態(tài)，有效降低體內(nèi)乳酸水平，提高血乳酸清除率[18]。同時(shí)該藥還能夠增加肝臟血流量，增強(qiáng)肝臟對(duì)乳酸的代謝能力，使機(jī)體內(nèi)乳酸濃度快速降至正常范圍內(nèi)，從而在短時(shí)間內(nèi)控制患者病情，有效挽救患者生命。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明NE 與DA 治療ICU 中SS 患者均具有良好的安全性。但本研究存在一定的局限性，對(duì)于NE 的使用時(shí)機(jī)未進(jìn)行闡述，尚未形成統(tǒng)一的觀點(diǎn)，且本研究為小樣本、單中心研究，結(jié)果代表性不強(qiáng)，后續(xù)可采用大樣本、多中心的研究以探明不同使用時(shí)機(jī)的使用效果，不斷優(yōu)化治療方案，提高搶救成功率。

綜上所述，與DA 相比，NE 治療SS 患者更利于改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及患者病情，提高血乳酸清除率，搶救成功率更高，且安全性好，值得推廣。