不同手術方式治療腰椎間盤突出癥的臨床效果觀察

祁燕霞 李靜 趙廣輝

（河南省平頂山市第一人民醫院 平頂山 467000）

腰椎間盤突出癥（LDH）是因腰椎間盤纖維環、髓核等出現退行性改變，纖維環在外力作用下出現破裂，使髓核突出，對周圍脊神經根產生刺激或壓迫所致，其是脊柱外科多發病與常見病，典型表現為下腰痛、腰部活動障礙、腰骶部疼痛等，嚴重影響患者生活及工作[1～2]。臨床對于保守治療無效者常采用手術治療，其中經椎間孔入路椎管減壓椎間植骨融合內固定術（TLIF）為經典術式，手術成功率較高，可有效改善患者病情，但術中牽拉、軟組織剝離等操作易引起神經損傷、硬膜囊撕裂等，使術后恢復期延長[3]。隨著脊柱外科微創技術的不斷發展及完善，經皮椎間孔鏡髓核摘除術（PELD）逐漸被應用于LDH 治療，術中可使用擴張工具將視野擴大，便于術者準確識別神經根及硬脊膜，能夠在脊柱穩定不受損傷的基礎上完成手術操作[4]。本研究分析比較LDH 患者行TLIF、PELD 治療的效果與安全性，以期為臨床治療提供參考。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年1 月至2022 年9 月就診于醫院的86 例LDH 患者，按隨機數字表法分為對照組和治療組各43 例。治療組男31 例，女12例；年齡28～74 歲，平均（54.21±2.67）歲；病變類型：側突型19 例，中央型24 例；病程4～23 個月，平均（10.64±1.28）個月；病變部位：L3～L47 例，L4～L522例，L5～S114 例。對照組男29 例，女14 例；年齡26～75 歲，平均（54.16±2.58）歲；病變類型：側突型16 例，中央型27 例；病程5～21 個月，平均（10.59±1.32）個月；病變部位：L3～L48 例，L4～L525 例，L5～S110 例。兩組年齡、病變類型、性別、病變部位、病程相比，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（倫理審批號：P202007）。

1.2 入組標準 （1）納入標準：符合《外科學（第9版）》[5]內LDH 診斷標準，經MRI、X 線片等影像學檢查確診；經保守治療無效，需行手術治療；患者自愿署知情同意書；單節段LDH；臨床資料完整；年齡≥18 周歲。（2）排除標準：合并凝血系統疾病；不耐受手術治療；妊娠期或哺乳期；合并免疫系統疾病；伴有嚴重骨質疏松、骨癌、先天性骨不全；肝、腎等重要臟器功能不全；正在參與其他臨床研究。

1.3 治療方法 由同一組醫生對入組患者實施手術治療。入院后，所有患者接受完善的術前檢查，確定病變位置、類型等情況。（1）治療組行PELD 術治療。操作如下：取俯臥位，對術區實施常規消毒后鋪洞巾，用克氏針在C 臂機透視下定位椎間盤，明確穿刺方向及位置。用1%鹽酸利多卡因注射液（國藥準字H20133209）實施浸潤麻醉。將18 號穿刺針在C 臂機透視下穿刺至目標位置，將導絲植入，在穿刺處作一切口，長度約為7 mm。用軟組織擴張套筒沿導絲擴張組織，擴大椎間孔，置入工作套管，與椎間孔鏡連接并進行探查，明確病變組織后，摘除突出的髓核組織，探查、松解神經根，常規沖洗、止血，拔除套管，縫合切口。（2）對照組行TLIF 術治療。操作如下：取俯臥位，懸空腹部，雙臂前伸，對術區實施常規消毒后鋪洞巾，在C 臂機透視下對手術節段定位。沿責任椎間盤平面作一腰背正中切口，范圍包含病變節段及上下相鄰各1 個椎體棘突，切開腰背筋膜、棘上韌帶等組織，剝離椎旁肌肉和軟組織，充分顯露融合節段范圍，植入椎弓根螺釘，實施減壓切除。切除癥狀側關節突關節，顯露突出髓核，完整摘除突出髓核、椎間隙內殘余髓核組織，擴大神經根管，使其充分減壓，將椎間植骨融合器Gage 植入。C 臂機透視下明確其位置無誤后，放入預彎鈦棒做內固定，常規沖洗、引流，縫合切口。術后兩組均接受常規口服抗生素治療2 周，叮囑患者臥床12 h 后佩戴腰圍適當下床活動，術后3 周內避免彎腰、久坐及劇烈運動。

1.4 觀察指標 （1）圍術期相關指標。對比兩組術中失血量、住院時間、首次下床活動時間、切口長度、手術操作時間等圍術期相關指標。（2）腰腿疼痛情況。用視覺模擬評分法（VAS）[6]評估患者術前、術后6 個月時腰腿疼痛情況，用標有0～10 個數字的游動標尺，長度為10 cm 左右，0 表示無痛，10 則表示疼痛劇烈，無法忍受，由患者根據自身實際情況選擇。（3）腰椎功能。用Oswesry 功能障礙指數問卷表（ODI）評估患者術前、術后6 個月時腰椎功能，包含社會生活、步行、性生活、坐位、生活自理、疼痛的強度、提物、干擾睡眠、站立、旅游等10 個問題，每個問題0～5 分，實際得分占最高得分的百分比即為最終得分，分值越低表示患者腰椎功能越好[7]。同時，患者術前、術后6 個月均接受腰椎正側位X 線片檢查，測量腰椎后伸、前屈角度及Cobb 角。（4）并發癥。記錄兩組患者術后6 個月內有無站立困難、腦脊液漏、腰椎變形、切口感染、腰背僵硬等并發癥發生情況。

1.5 統計學方法 數據用SPSS24.0 統計學軟件分析，以%表示計數資料，用χ2檢驗，以（）表示計量資料，用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期相關指標對比 治療組術中失血量較對照組少，手術操作時間、首次下床活動時間、切口長度、住院時間均短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術期相關指標對比（）

表1 兩組圍術期相關指標對比（）

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2.2 兩組腰椎功能對比 兩組術前腰椎功能各項指標相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后6 個月，兩組ODI、Cobb 角較術前均明顯下降，腰椎后伸、前屈角度較術前更高，且治療組ODI、Cobb 角低于對照組，腰椎后伸、前屈角度高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腰椎功能對比（）

表2 兩組腰椎功能對比（）

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2.3 兩組腰腿疼痛評分對比 兩組術前腰腿疼痛評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后6 個月，兩組腰部、腿部VAS 評分較術前均明顯下降，治療組腰部VAS 評分較對照組低（P＜0.05）。兩組術后6 個月腿部VAS 評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組腰腿疼痛評分對比（分，）

表3 兩組腰腿疼痛評分對比（分，）

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2.4 兩組并發癥發生情況對比 與對照組相比，治療組術后并發癥總發生率較低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發癥發生情況對比[例（%）]

3 討論

LDH 好發于20～50 歲男性，可引發腰痛、下肢疼痛、麻木，且常伴有腰椎不穩，疼痛反復發作會給患者帶來較大痛苦，影響其日常活動，降低生活質量[8]。對于保守治療無效的LDH 患者，臨床多建議采用手術治療。以往多采用經椎間孔入路行椎間盤切除術治療LDH 患者，包含髓核摘除、關節突切除、椎板切開減壓、椎板摘除、植骨融合與內固定等，可改善患者病情，療效肯定[9]。但術中需自棘突、椎板上對椎旁肌充分剝離，腰背部肌肉受到廣泛牽拉，且需將維持脊椎穩定的棘間、棘突韌帶組織咬除，于電凝下剝離和止血可能會損傷椎旁脊神經后支，對患者造成的創傷較大，術后患者易出現腰背乏力、慢性腰背痛、腰背僵硬感等并發癥狀，生活質量受到直接影響[10～11]。

本研究中，治療組術中失血量較對照組少，手術操作時間、首次下床活動時間、切口長度、住院時間均短于對照組，提示PELD 術創傷更小，可縮短患者術后恢復進程。PELD 屬于微開窗手術，與TLIF 術式相比具有以下優勢：（1）可經軟組織擴張套筒擴張肌間隙，無須大范圍剝離椎旁肌和廣泛牽拉腰背部肌肉，能夠保留椎旁肌完整性，其生理功能也能獲得良好的保留；（2）無須咬除椎板，且對棘間、棘突韌帶造成的破壞更小，脊柱穩定性不受影響；（3）能夠在內鏡直視下對各組織解剖結構做出清晰分辨，精確探查椎管內情況并做出處理，減少對神經根與硬膜囊造成的損傷，且血管、神經不受損傷，可減少誤傷風險，提高手術安全性；（4）手術切口小，出血量少，術野清晰，便于術者操作，且術后8～12 h 患者便能在佩戴護具時下床活動，臥床時間短，恢復快[12～13]。術后6 個月，兩組腰腿部VAS 評分較術前均明顯下降，治療組腰部VAS 評分較對照組低，提示PELD術可更好地緩解患者腰部疼痛。原因在于，PELD 術是經椎間孔鏡實施操作，精準度更高，能夠徹底清除突出髓核，且術中脊柱穩定性不會受到破壞，故可更好地緩解患者術后腰痛癥狀[14]。LDH 患者不僅存在腰椎結構紊亂，也伴有腰椎肌群功能紊亂，故改善患者腰椎功能是對LDH 治療的關鍵[15]。腰椎后伸、前屈角度可反映患者腰椎活動度；Cobb 角可反映椎體高度；ODI 是對腰痛患者功能狀態評價使用最廣泛的量表之一，三者均可評估腰椎功能。兩組術后6 個月ODI、Cobb 角較術前均明顯下降，腰椎后伸、前屈角度均較術前更高，且治療組ODI、Cobb 角低于對照組，腰椎后伸、前屈角度高于對照組，提示PELD術可更好地改善患者腰椎功能。可能是因PELD 術中能最大程度將腰椎骨性結構、脊柱后方結構保留，減少對周圍韌帶與組織的破壞，且術中無神經損傷，可更好地糾正小關節活動受限，為腰椎功能恢復提供良好的條件[16]。與對照組相比，治療組術后并發癥總發生率較低，提示PELD 術更具安全性。可能是因其為微創術式，術中可較好地保留椎旁肌結構與功能，且對機體損傷小。綜上所述，PELD 術治療LDH患者與TLIF 相比創傷更小且恢復快，可更好地緩解患者腰部疼痛，改善腰椎功能，安全性更高。