探討不同劑量阿托伐他汀鈣聯合氯吡格雷治療不穩定型心絞痛的作用

呂偉娟，章曉峰，侯蘭

北京市紅十字會急診搶救中心內科，北京 100020

不穩定型心絞痛是介于穩定性心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合征，易發展為心肌梗死，是威脅人們健康的重大心血管疾病。抗血小板和他汀類藥物是可以改善患者預后，預防心肌梗死的藥物，在臨床得到了廣泛應用。兩種藥物聯合使用可增強治療效果，有助于心絞痛患者調理血脂、保護血管內皮、抗炎及抑制動脈粥樣硬化，進一步改善心功能，降低病死率[1]。他汀類藥物是降低膽固醇的基礎藥物，是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病）一級預防和二級預防的核心藥物，但對于阿托伐他汀鈣在治療不穩定型心絞痛患者的綜合作用，使用的最佳有效量尚不確切，本研究選取2021 年3 月—2022 年10 月北京市紅十字會急診搶救中心收治的不穩定型心絞痛患者86 例為研究對象，進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的86 例不穩定型心絞痛患者為研究對象，展開回顧性分析，依據患者治療方法不同分為對照組和研究組，每組43 例。研究組男28例，女15 例；年齡52~78 歲，平均（65.52±2.57）歲；病程4 個月~8 年，平均（3.96±1.13）年。對照組男26例，女17 例；年齡54~79 歲，平均（64.48±3.05）歲；病程6 個月~7 年，平均（3.67±1.24）年。兩組研究對象的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者符合不穩定型心絞痛的臨床診斷標準；②近1 個月內未服用他汀類和抗血小板藥物。排除標準：①根據心血管分會標準對不穩定型心絞痛臨床危險分層的高危患者；②合并重要臟器功能衰竭和慢性消耗性疾病患者；③觀察期內出現新發的重大疾病患者。

1.3 方法

依據患者病例資料進行評估分層，所有患者急性期臥床休息、吸氧、給予硝酸酯類等常規藥物治療。

對照組給予阿托伐他汀鈣片（國藥準字H20051407；規格：10 mg/片）口服10 mg/次，1 次/d，同時給予硫酸氫氯吡格雷片（國藥準字J20180029；規格：75 mg/片）300 mg 負荷量，之后口服75 mg/次，1 次/d。

研究組給予阿托伐他汀鈣片（國藥準字H20051408；規格：每片20mg/片）口服20 mg/次，1 次/d，氯吡格雷用法用量同對照組，研究用藥周期為3 個月。兩組患者均給予日常生活指導，告知戒煙、低鹽低脂飲食、控制體質量等。

1.4 觀察指標

比較兩組患者治療前后的心功能指標、血脂水平、炎性因子和臨床效果。

①血脂水平：總膽固醇（total cholesterol, TC）、三酰甘油（triglyceride, TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C）。②心功能指標：左室射血分數（left ventricular ejection fraction, LVEF）和每搏輸出量（stroke volume, SV）。③炎性因子：高敏C反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein, hs-CRP）。治療前的hs-CRP、LVEF 和SV 數值為患者病情相對穩定（約5 d）后的檢測結果。④臨床效果評判標準：胸痛、胸悶等臨床癥狀基本消失，心電圖恢復到發病前狀態，患者心絞痛發作次數和持續時間較前減少>80%，為顯效；臨床癥狀較前減輕，心電圖ST 段回落或回升>0.1 mv，患者心絞痛發作次數和持續時間較前減少50%~80%，則為有效；患者仍有頻繁的心絞痛發作，發作次數和持續時間減少幅度<50%，臨床癥狀較治療前未改變甚至有加重，復查心電圖無變化，視為無效。臨床總有效率=顯效率+有效率。

1.5 統計方法

選用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據處理，計數資料以例數（n）和率（%）表示，行χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以（）表示，行t檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床總有效率對比

研究組臨床總有效率高于對照組，差異存在統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床總有效率比較

2.2 兩組患者血脂水平對比

治療前，兩組患者的血脂指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，研究組HDL-C 水平高于對照組，TC、LDL-C 水平較對照組低，差異有統計學意義（P<0.05）。治療后，兩組TG 水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者血脂水平對比[()，mmol/L]

表2 兩組患者血脂水平對比[()，mmol/L]

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2.3 兩組患者心功能指標和炎性因子對比

治療前，兩組LVEF、SV 和hs-CRP 比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，研究組LVEF、SV 水平高于對照組，hs-CRP 水平明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者心功能指標和炎性因子對比()

表3 兩組患者心功能指標和炎性因子對比()

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3 討論

不穩定型心絞痛是臨床常見的心血管疾病，冠狀動脈內不穩定斑塊的破裂，誘發了血小板聚集和血栓的形成，導致了冠脈的不完全閉塞，是不穩定型心絞痛最常見的發病原因；冠脈血管炎性反應、內皮細胞功能紊亂，引起血管的過度收縮，使已經存在器質性狹窄的冠脈血管痙攣，也會導致缺血性心絞痛的發生。患者如不能得到及時有效救治，可能有30%的患者發展為急性心肌梗死，甚至有些患者會發生心源性猝死[2]，疾病的危害性及嚴重性得到了臨床醫生的高度重視。對于病情的危險程度，除了通過心絞痛的臨床癥狀、心電圖判斷以外，還可以分析血脂水平及炎性指標綜合評估患者冠脈斑塊的穩定程度[3]。hs-CRP 是一種炎癥急性期的反應蛋白，是應激狀態下主要由肝臟合成分泌的，粥樣硬化的血管內膜中也可產生，可以反映患者動脈粥樣硬化血管斑塊的穩定性，血管內斑塊破裂及內皮損傷都會使炎性因子的釋放增加，加重患者心絞痛癥狀。hs-CRP 水平越高，說明冠脈損傷越重，心肌缺血的面積越大，是心血管不良事件的獨立危險因子[4]。可依據患者的hs-CRP 水平進行心血管疾病危險分層，及時給予患者干預治療。動脈粥樣硬化性心血管疾病在我國居民中，發病率在逐年上升，在眾多危險因素中血脂的管理非常重要，并且已經明確了動脈粥樣硬化性心血管疾病和LDL-C 的關系，很多國家的相關指南已把LDL-C 作為首要的降脂目標。

阿托伐他汀鈣是他汀類調脂藥物之一，可以對內源性膽固醇的合成起到抑制作用，減少血管內膽固醇的含量，使動脈粥樣硬化的形成得到了減緩。除了調脂作用外,他汀類藥物還能通過抗炎作用，改善內皮細胞的功能，使斑塊的內脂核縮小，加固纖維帽，進一步穩定血管內的斑塊，預防心腦血管疾病的發生[5]。相關的專家共識表明，無論患者的LDL-C 水平是否正常，只要是以動脈粥樣硬化為病理基礎的心腦血管疾病，均推薦服用他汀類藥物治療[6]。氯吡格雷是屬于二磷酸腺苷受體拮抗劑，抑制血小板聚集的同時還可以抑制血小板的活性，減少血管動脈粥樣硬化，增加斑塊的穩定性，從而改善心絞痛患者的臨床癥狀[7]。在不穩定型心絞痛的治療中，阿托伐他汀鈣和氯吡格雷可以改善患者的預后，聯合應用可增強抑制血小板聚集的作用，預防血栓形成，減少心肌梗死的發生，提升治療效果，具有協同作用[8-9]。

冠心病合理用藥指南表明使用他汀類藥物治療，不僅膽固醇水平高的患者可以獲益，同樣受益于膽固醇水平正常的冠心病患者[10]，LDL-C 每降低1 mmol/L，可以使心血管不良事件的相對風險減少20%~23%，并降低10%的全因病死率[11]。阿托伐他汀鈣還可以穩定血管斑塊，降低hs-CRP 水平，從而減少患者未來心血管不良事件的發生。本研究結果顯示，不穩定型心絞痛患者使用不同劑量的阿托伐他汀鈣聯合氯吡格雷治療后，臨床總有效率研究組為97.67%，明顯優于對照組的83.72%，研究組TC 和LDL-C 水平低于對照組，HDL-C 水平高于對照組（P<0.05）。治療后，研究組hs-CRP（3.24±0.69）mg/L 低于對照組，研究組LVEF（56.02±4.86）%和SV（67.02±3.10）mL 高于對照組（P<0.05），表明患者服用20 mg 阿托伐他汀鈣的抗炎效果及心功能改善情況更佳。本研究結果數據表明，增加不穩定型心絞痛患者的阿托伐他汀鈣的用藥劑量，臨床治療效果更佳，可更好地發揮其調理血脂、抗炎、改善心功能等綜合作用。韓燕如等[12]、堯獻賞等[13]的研究結果表明，患者服用不同劑量的阿托伐他汀鈣觀察組臨床總有效率（90.00%）顯著高于對照組（75.00%），觀察組治療后的TC（3.13±0.45）mmol/L、LDL-C（1.70±0.23）mmol/L、hs-CRP（4.89±1.27）mg/L 和LVEF（69.27±7.25）%，均優于對照組（P<0.05），研究結論和本研究結果基本一致。

綜上所述，不穩定型心絞痛患者口服阿托伐他汀鈣20 mg 臨床效果顯著，能更有效地抗炎、穩定血管斑塊、調理血脂、改善心功能，具有更好的血管保護作用，但仍有患者的LDL-C 水平不能達標，需聯合作用機制不同的降脂藥物進一步治療。