術中超聲引導神經內鏡手術治療高血壓性腦出血的效果研究

周廣平，水政，劉文軍，張玲，吳昊

新疆喀什地區莎車縣人民醫院神經外科，新疆喀什 844700

受到多種因素（生活和飲食習慣變化、物質生活質量提升等）的影響，高血壓患病率逐年上升，導致高血壓性腦出血（hich hypertensive intracerebral hemorrhage, HICH）患者數量日益提升，嚴重威脅其身心健康和生命安全[1]。HICH 患者的主要表現是腦出血后形成血腫，血腫壓迫局部腦組織，導致腦循環障礙[2]。臨床治療HICH 患者的首選方式是手術，以往通過開顱血腫清除術（removal of craniotomy hematoma, RCH）去除骨瓣而達到降低顱內壓的目的，由于術中長時間牽拉腦組織，不僅周圍血管易受到不同程度的損傷，還可能誘發繼發性血腫，不利于患者恢復神經功能和意識[3]。隨著術中超聲引導神經內鏡手術（intraoperative ultrasound-guided neuroendoscopic surgery, IUGNS）出現和完善，臨床越來越廣泛地應用于HICH 治療中，并取得了理想療效，IUGNS 具有術時短、損傷小、術后短時間內即刻康復等優點[4]。為了探討IUGNS 治療HICH 的效果，隨機選取2021 年6 月—2022 年6 月新疆喀什地區莎車縣人民醫院神經外科收治的62 例HICH 患者開展本研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從本院收治的HICH 患者中隨機抽取62 例作為研究對象，根據隨機數表法分為A 組和B 組。A組31 例中男18 例，女13 例；年齡40~80 歲，平均（62.35±5.47）歲；體質量24.23~29.46 kg，平均（26.68±2.23）kg；高血壓病程2~15年，平均（7.23±2.47）年；發病至入院時間3~17 h，平均（9.12±1.56）h；出血部位：基底節10 例、丘腦7 例、小腦8 例、腦葉6 例。B 組31 例中男16 例，女15 例；年齡42~78 歲，平均（62.12±5.34）歲；體質量24.38~29.63 kg，平均（26.84±2.37）kg；高血壓病程1~17年，平均（7.35±2.51）年；發病至入院時間4~16 h，平均（9.03±1.42）h；出血部位：基底節8 例、丘腦9 例、小腦7 例、腦葉7 例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關陳述，通過本院醫學倫理委員會審批。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合HICH 診斷標準且頭顱CT 確診患者；②患者資料齊全且自愿參與，并簽署知情文件。

排除標準：①具備手術禁忌證患者；②合并惡性腫瘤患者；③精神障礙患者。

1.3 方法

A 組采用RCH。氣管插管麻醉，血腫量最大的位置制作切口，顱骨鉆孔，做一直徑3 cm 左右小骨窗，將硬腦膜星狀切開，沿著腦回路分離皮質直到血腫部位。顯微鏡輔助下使用吸引器吸除血腫，多次沖洗，確保血腫徹底清除。置入引流管，常閉顱腦，監測顱內壓。

B 組采用IUGNS。參考B 超檢查結果確定出血部位、血腫中心距離皮層的長度。氣管插管麻醉，常規開顱切口線處制作1 個3~4 cm 的直切口，充分暴露顱骨，詳細掃描血腫及其淺部血管。利用B 超對骨窗位置進行定位，剪開硬腦膜，懸吊，選取非功能區腦溝進入血腫腔，在神經內鏡輔助下清除血腫，利用B 超檢查清除血腫的效果，將鏡下血腫完全清除后術腔注射0.9%氯化鈉注射液，創面放置止血紗，修補硬膜，復位骨瓣。

1.4 觀察指標

治療有效率：美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）評分不足治療前的10%，意識清晰，顱內血腫徹底清除，生活完全自理為顯效；NIHSS 評分為治療前的10%～55%，意識清晰，顱內有輕微血腫，大部分生活可自理為有效；NIHSS 評分大于治療前的55%為無效。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

NIHSS 評分：納入NIHSS 量表對患者手術后神經缺損情況進行評估，該量表包括意識水平（7 分）、語言障礙（3 分）、視野（3 分）、面癱（3 分）、凝視（2分）、上肢運動（8 分）、下肢運動（8 分）、肢體共濟失調（2 分）、感覺（2 分）、構音障礙（2 分）、忽視（2 分）等內容，總分42 分，神經功能恢復情況越好分數越低。

臨床指標：統計手術時間、術中失血量，手術前后顱內壓、腦水腫體積、格拉斯哥昏迷指數（Glasgow Coma Scale, GCS）評分。GCS 量表評估病情嚴重程度，分數（總分15 分）和病情嚴重程度負相關。

1.5 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布，以（）表示，進行t檢驗；計數資料以例數（n）和率（%）表示，進行χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療有效率比較

B 組治療有效率為93.54%，高于A 組的74.19%，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者治療有效率比較

2.2 兩組患者NIHSS 評分比較

術后B 組NIHSS 評分低于A 組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者NIHSS 評分比較[()，分]

表2 兩組患者NIHSS 評分比較[()，分]

?

2.3 兩組患者臨床指標對比

B 組手術時間、術中失血量均優于A 組，差異有統計學意義（P<0.05）。術前兩組顱內壓、腦水腫體積、GCS 評分對比，差異無統計學意義（P>0.05）；術后B 組優于A 組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者臨床指標對比()

表3 兩組患者臨床指標對比()

注：與本組術前對比，*P<0.05。

?

3 討論

HICH 患者中中老年居多，其是高血壓導致最嚴重的一種并發癥，主要誘因是患者血壓長時間處于較高狀態，導致腦底小動脈管壁強度降低且發生纖維樣或玻璃樣病變。HICH 是顱內高壓和繼發性腦干損害、腦疝的高危因素，一旦錯失搶救最佳治療時機，患者病死率較高[5]。HICH 患者損傷神經功能的主要原因是顱內血腫中血液成分及其代謝產物損傷神經細胞，其也是導致患者殘疾的主要原因。臨床治療HICH 患者的關鍵是在超早期有效且徹底地清除血腫占位，降低神經細胞受損程度。因此臨床廣泛使用手術治療HICH 患者，術中將血腫清除，有效降低顱內壓，從而改善壓迫神經組織癥狀，降低出血后繼發病變的嚴重程度，為患者生命安全奠定基礎[6]。以往臨床主要通過錐顱血腫引流術和RCH 等外科手術治療HICH 患者，這兩種手術方式均具有一定的缺陷，如錐顱血腫引流術由于盲穿，腦組織極易受到損傷，止血效果差、清除血腫不徹底等；RCH 由于嚴重損傷機體，術后并發癥發生率高，難以清除死角處血腫[7]。

內鏡是臨床廣泛使用的一種具有微創性的診療技術，在許多學科領域均廣泛應用，神經外科領域引入內鏡技術的時間最晚，主要是因為腦部手術的操作空間十分狹小[8]。為了提高神經內鏡手術的有效性和安全性，一些學者嘗試在內鏡手術中聯合使用超聲、立體定向、激光等技術。本研究結果證實，神經內鏡手術中術者在B 超實時引導下，不僅能提高穿刺精確性，還能根據血管分布情況確定穿刺路徑，避免損傷血管。

本研究顯示術后B 組NIHSS 評分低于A 組（P<0.05），提示HICH 行IUGNS 治療能顯著改善神經功能，本研究結果和張亮等[9]在神經內鏡輔助手術治療HICH 的臨床效果中得到的結果使用神經內鏡輔助手術治療的觀察組NIHSS 評分（術后1、3、7、14、28 d）低于使用常規開顱手術治療的對照組（P<0.05）具有高度一致性。另外本研究結果顯示：B 組手術時間（78.62±21.56）min、術中失血量（81.63±13.64）mL 均優于A 組的（97.37±24.65）min、（104.84±30.37）mL（P<0.05），提示HICH 行IUGNS治療能顯著縮短手術時間、降低出血量，本研究結果和鐘琪等[10]在神經內鏡手術治療HICH 的療效分析中得到的結果使用神經內鏡手術治療的觀察組手術時間（2.41±0.73）h、術中出血量（59.04±5.53）mL 均優于使用RCH 治療對照組的（5.75±1.80）h、（120.77±36.67）mL（P<0.05）具有高度一致性。之所以取得如此效果，是因為和RCH 相比，使用IUGNS 治療具有以下優勢：①相較于RCH，IUGNS 操作更加方便、手術用時更短，提高了患者手術耐受度。②在B 超引導下選擇增加適宜的手術入路，能有效繞過功能區及血管豐富區。由于內窺鏡操作鏡具有非常細的直徑，制造一個小切口就能完成手術，置入穿刺道不僅能避免損傷腦組織，還能最大程度地降低擠壓程度[11]。③內窺鏡下操作不僅照明效果良好，還能為術者提供多角度視野，術者直視下清除各個角落的血腫，顯著提高了清除血腫的精確度。在監視器下碎吸血腫，降低了對周圍腦組織、血管損傷的程度，降低了新的出血及功能障礙發生率[12-13]。通過B 超能準確定位殘余血腫部位，并通過神經內鏡清除殘余血腫。④穿刺道出血點在直視下緩慢退出內窺鏡過程中可被及時發現并對癥處理。

綜上所述，HICH 行IUGNS 治療，療效顯著且安全系數高，清除血腫效果更佳，有利于患者更好地恢復神經功能。