從“木氣下陷”病機角度論治橋本甲狀腺炎*

傅 妤 毛盛程 尋 英 王應旻

浙江省立同德醫院 浙江杭州 310012

清代名醫黃元御的代表作《四圣心源》總結出“一氣周流”的學術觀點，即以中氣（脾胃）為軸，推動四象（肝、肺、心、腎）升降的圓運動[1]。木郁不疏，不升反陷是橋本甲狀腺炎重要的致病環節。橋本甲狀腺炎的臨床癥狀多樣，甲狀腺功能可表現為正常、亢進或減退3個狀態。筆者試以黃氏“木氣下陷”之說[2]為核心，淺談橋本甲狀腺炎的病因病機、分期辨證和治法，茲述如下，以饗同道。

1 木氣下陷的病機學說

木氣下陷，是基于黃氏“一氣周流，土樞四象”的學術思想，指肝木因病難升反陷，膽火不降，中軸失轉，相火移位，破壞了“圓運動”平衡的病機理論。可導致土濕木陷、膽火上逆、水寒血瘀3個狀態，三者能互相轉化。

1.1 土濕木陷：黃氏重視脾胃中氣的樞紐作用[3]，指出“陰陽升降，氣水循環，究其樞轉，全在中氣”。《素問·寶命全形論》有云“土得木而達”[4]，可知肝木調達有助于中土運化；《四圣心源》則言“己土濕陷，抑遏乙木發達之氣”，中軸脾土濕困，阻礙肝木升發，是謂木土二者互為影響。若長期飲食不節、外感寒濕，中焦土虛，釀濕成痰，阻滯氣機，可致木郁而陷；或情志久郁，肝木失疏，中軸旋動受遏，四象升降失調，亦可致肝氣下陷。

1.2 膽火上逆：所謂“膽火”，即“膽木化氣于相火”[5]。黃氏認為，肝為乙木左升，膽為甲木右降，兩者不僅共司疏泄，也是調節全身陽氣升降運行的重要環節。元陽隨肝木之氣升揚上交于心，相火隨肺金膽木之氣降斂下蟄于腎。若素體土虛水寒，肝木被遏，膽氣不降反逆，挾相火上炎；升降失衡，則肝氣下陷，郁而化熱。此上下俱熱之象，為肝膽失調、標熱本寒所致。

1.3 水寒血瘀：肝腎者，乙癸同源，精血同生，互為影響；且肝主藏血，“血以溫升為性”，肝木得元陽溫蒸而發，助血升散周循全身。若先天不足，或久病及腎，影響相火蒸騰，乙木難升，凝血成瘀。陽虛內生陰寒，加重氣血滯澀。另外，《四圣心源》有言“土濕之由，原于水寒之旺”“腎寒脾濕，則中氣不運，是以太陰不升”，指出腎虛水寒阻礙脾土運化，中軸升降受困，可加重木氣下陷。

2 橋本甲狀腺炎中醫病因及分期辨證

橋本甲狀腺炎，又名慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，表現為甲狀腺抗體升高和腺體彌漫性改變，屬于常見的自身免疫性疾病。臨床癥狀可因甲狀腺抗體滴度波動而隨之轉化，多數患者甲狀腺功能正常或減退，也有少部分出現短期功能亢進（甲狀腺毒癥期）。本病在中醫學典籍中并無確切記載；歷代醫家多將其統稱為“癭病”，重度甲減期或歸為“虛勞”范疇，并提出病因有情志內傷、飲食不節、先天腎精不足等。氣滯血瘀，痰凝頸前，遂漸成癭腫，病位在肝、脾、腎三臟[6]。基于黃氏“一氣周流”的學術思想，“木氣下陷”所致土濕木郁、膽火上逆、水寒血瘀的病因病機理論，可解釋橋本甲狀腺炎甲狀腺功能正常、亢進、減退的表現多樣性的本質。故臨證時宜動態評估，分期辨證。

橋本甲狀腺炎的甲狀腺功能正常期，證候多與“土濕木郁”的病機相關，是為起居無常，飲食無度，或因情志久郁所致。癥見頸前不適，喉間有痰，咽部異物感隨情緒波動而變化。木郁偏重則煩躁易怒，太息連連，胸脅脹滿，舌邊點刺，脈弦；土濕偏重則乏力懶動，納少不香，吐痰白黏，舌淡胖、多齒痕，脈細或滑。此階段可長期存在，因木氣下陷之勢尚輕，證候無明顯陰陽失調之象。

橋本甲狀腺炎的甲亢期常見于膽火上逆者。病者體質素虛，肝木疏泄之力薄弱，若突然受到情志刺激，乙木暴遏不升，甲木橫逆而上。常癥見口苦心煩，失眠多夢，若相火外浮則汗多難止、骨蒸勞熱。此期若肝木陷于中焦，則病痞脹便溏；肝氣陷于下焦，則病遺精尿濁，女子月事不濟[7]。舌邊尖紅或點刺，脈弦數或細數而沉取無力。此時期外見陽亢之象為標，實則“水寒土濕”里虛為本，故可由內在情緒、外界壓力等誘因反復出現，最終多歸為甲減狀態。

甲減期常見于久病橋本甲狀腺炎患者，早期功能正常，或有短期甲亢病史。多由先天腎水不足，后天土木失調；或年老體衰，腎精虧虛為病因。所謂“久病必瘀”，該期病機與“水寒血瘀”有關。患者自覺畏寒肢冷，咽中異物感持續不減，望之眼周發青，面色?白或晦黯，舌紫黯，脈弦緩或遲。此階段因腎陽虧空，溫蒸無力，木氣久陷下焦，相火外泄，虛寒內生，癥見腹痛便秘，或月事淋漓；若寒濕過重，陰翳彌漫，可有下肢浮腫，甚則水氣凌心而發驚悸。

3 結合病機，治法新探

橋本甲狀腺炎的經典辨證思路是臟腑辨證與氣血津液辨證相結合，以疏肝、健脾、補腎為綱，聯合消痰、散氣、化瘀之法。臟腑功能及氣血津液之間互為影響，互成因果，臨證須立足全局，整體中反映局部。

縱觀黃氏論著，并無針對癭病的專門方劑。基于“一氣周流”的學術理論，圍繞橋本甲狀腺炎“木氣下陷”所致“水寒土濕木郁”的核心病機，在經典辨證基礎上，其治法強調對“肝木”的開郁和升舉，合以培土建中、調和四象，恢復氣機升降出入[8]。根據分期辨證，通過健脾化濕、降（膽）火斂金、溫腎消瘀的治療方法，促進肝（陽）氣升發，使中土樞軸正常運轉，繼而陰平陽秘，癭腫得瘥。

3.1 健脾疏肝，升陽達郁：脾土為后天之本，氣血生化之源，中氣樞軸之關鍵。“土濕木陷”所對應橋本甲狀腺炎甲狀腺功能正常的長期狀態，當治以健脾化濕，疏肝開郁，導引木氣升發。黃氏認為，桂枝“最調木氣，升清陽脫陷”，茯苓“泄水燥土，沖和淡蕩，百病皆宜”，故喜用苓桂劑[9]，代表方如桂枝烏苓湯、桂枝牡丹皮首烏湯、桂枝苓膠湯等。類方中除苓桂二者燥濕升陽之外，用芍藥、當歸、阿膠養血柔肝，榮養肝體；甘草、生姜、大棗、龍眼肉培土益氣，助脾生血；濕重者加以砂仁、陳皮；血郁者參以牡丹皮、郁金；痰多者益以半夏、白術；虛寒者增以干姜、肉桂。中土健運，氣血充實，肝木得以左升。臨證實踐中，以苓桂劑為底方，情志抑郁者須添香附、柴胡、玫瑰花之品，加強疏肝開郁之效，以促木氣升達。

3.2 降膽肅肺，升陽散火：橋本甲狀腺炎“膽火上逆”的病機是肝膽失調，金火反逆生上熱，肝木郁陷生下熱，應治以降（膽）火斂金，透熱升陽。黃氏所創苓桂柴胡湯，方中柴胡清宣少陽郁熱，與茯苓淡滲燥土、桂枝升陽達表之物相伍，提升下陷木氣；牡丹皮、芍藥涼血清熱，助柴胡、桂枝二藥疏肝降膽；半夏、甘草化痰降濁，合茯苓調和中軸，使升降有序，四象歸位。該方原是治療骨蒸夜熱，故藥入少陽之力薄；在針對橋本甲狀腺炎的辨治中，宜加用黃芩、郁金、夏枯草加強清泄膽熱，山藥培土益金；木陷中焦者，氣機不暢，可加用青皮、佛手行氣開郁；木陷下焦者，腎失封藏，宜加萸肉、五味子斂陽固精。此期外見上下俱熱之象，然病者以“水寒土濕”為本[10]，清膽化熱之力太過易傷及脾腎陽氣，甚則影響肝木升發，因此辨治應當重視顧護陽氣，中病即止[11]。

3.3 溫腎消瘀，升陽通脈：《四圣心源》有云：“坎陽虛虧，不能生發乙木，溫氣衰損，故木陷而血瘀。”針對橋本甲狀腺炎甲減期“水寒血瘀”的病機，當擬溫陽散寒，化瘀通脈，助肝木疏郁升達為治法。黃氏喜用天魂湯、玉池湯、桂枝姜附阿膠湯等方補火暖水，以消陰翳；用破瘀湯、苓桂丹參湯等方活血散瘀，宣陽通脈。是以兩者相合，茯苓、桂枝燥濕升陽，干姜、附子溫腎驅寒，補下焦龍雷之火，助肝脾陽氣升發；人參、甘草培土益氣；牡丹皮、丹參、桃仁化瘀通脈；為防姜、附、參之品性熱浮散，加用龍骨、牡蠣潛陽入陰，鎮心安神；益以芍藥、萸肉酸收斂陽，且酸味入肝，能和養肝體[12]。臨證時，若遇肢腫驚悸者，倍茯苓、龍骨，加澤瀉、豬苓；女子月事紊亂者，應隨其周期調治，以防藥物性熱動血。

4 驗案舉隅

來某，女，39歲。因“反復乏力14年，加重伴頸前不適3月”于2021年8月至我科初診。既往橋本甲狀腺炎合并甲減病史多年，規律口服優甲樂50μg qd。自訴反復乏力，口苦，大便溏，夜寐不安，曾自服疏肝理氣類中藥，癥狀緩解不顯。3 個月前因家庭矛盾，出現頸前不適，如鯁在喉，伴乏力加重，心悸多夢，時煩躁欲哭。復查甲狀腺功能全套示：促甲狀腺激素14.25mIU/L，抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab）＞1000IU/mL，甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab）856.54IU/mL，其余甲狀腺功能指標無殊。甲狀腺彩超提示彌漫性改變。實驗室結果提示亞臨床甲減狀態，遂建議患者優甲樂加量至75μg qd 口服，并聯合中藥湯劑內服調理。刻見：患者眼周發青，手心冷汗，舌淡紫、舌下脈絡迂曲、苔黃膩，脈弦、雙尺部重按無力。診斷：癭病，水寒血瘀證。治以暖水消瘀，兼斂上焦浮火。擬黃氏苓桂丹參湯加減：茯苓、炒山藥、炒黨參各15g，桂枝、姜半夏、柴胡各9g，炒白芍、炒牡丹皮各12g，蒸萸肉、黃芩各10g，生龍骨、生牡蠣各24g，干姜、炙甘草各6g。7 劑，水煎服，每日1 劑。二診：患者自覺心悸乏力癥狀明顯好轉，頸前不適感稍改善，便溏，四肢仍逆冷。考慮坎陽極弱，無力生發乙木，木陷血瘀，需強化溫腎散寒之力。故去姜半夏（避“十八反”），加附片5g，肉桂6g；《四圣心源》有云“泄利者，肝脾之陷下也”[13]，再加炒白術12g，炒山藥加量至20g。繼服5 劑。三診：諸癥好轉，訴唯口苦不解，伴口干，夜寐時夢。望之舌尖偏紅，予附片減量至4g，生龍骨、生牡蠣各加量至30g，余同前，繼服7劑。四診：諸癥若消，患者喜不自禁。望之眼周青色亦稍有淡化，面部較前榮潤。來某自訴情緒平穩，人際關系亦隨之改善。

后守方微調繼服3個月，復查甲狀腺功能全套示藥物性亞臨床甲亢狀態，予優甲樂調回50μg qd 口服。患者堅持中藥間斷調理近1年，定期隨診，根據化驗結果調整優甲樂劑量。于復診時相遇，細觀患者眼周已無發青，精神狀態佳，復查TPO-Ab 6.47IU/mL，TG-Ab 61.93IU/mL，現優甲樂劑量維持在12.5μg qd。