“預培其損”聯合活血法防治復發性流產血栓前狀態*

蘭慧珍 樓毅云# 周旋樂 吳雙鈺

1 浙江中醫藥大學附屬杭州市中醫院 浙江杭州 310007

2 浙江中醫藥大學 浙江杭州 310053

復發性流產（RSA）病因十分復雜。有研究發現，排除其他病因后，RSA 血栓前狀態（PTS）的患病率高達78%[1]。RSA 一般歸于中醫學“滑胎”“數墮胎”“屢孕屢墮”等范疇，中醫血瘀證導致流產與PTS 導致流產的病理機制頗有相似之處。樓師遵循古訓，基于“預培其損”理論聯合活血法治療RSA-PTS，常奏效明顯。現初步總結基于“預培其損”理論聯合活血法防治RSA-PTS 的臨床經驗，并附病案一則，以饗同道。

1 血瘀與PTS

《金匱要略》曰：“婦人宿有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止……為癥痼害……所以血不止者，其癥不去故也。”《醫林改錯》有言：“不知子宮內，先有瘀血占其地，胎至三月再長……胎病靠擠，血不能入胞胎，從旁流而下……血既不入胎胞，胎無血養，故小產。”[2]素體瘀血者，瘀血占據胚胎生長之地，胚胎生長發育受限，氣血運行不暢，胚胎失以濡養，故見胎漏、小產。現代醫學認為，PTS 引起流產的機制是由于多種因素引起體內凝血、抗凝和纖溶系統平衡失調，使血液呈高凝狀態，可能導致子宮胎盤部位血流狀態改變，局部組織容易形成微血栓，導致胎盤纖維沉著、胎盤梗死灶形成，從而引起胚胎缺血缺氧，最終導致胚胎發育不良或流產[3]。

2 中醫治療RSA-PTS

《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛……任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。”《諸病源候論·妊娠數墮胎候》提出：“若血氣虛損者，子臟為風冷所居，則氣血不足，故不能養胎，所以致胎數墮，其候妊娠，而恒腰痛者，喜墮胎。”[4]《傅青主女科》認為：“妊娠少腹作疼，胎動不安，如有下墮之狀，人只知帶脈無力也，誰知是脾腎之虧乎……脾腎虧損，則帶脈無力，胞胎即無以勝任矣。”[5]腎氣充實是孕育胎兒的必要條件。婦人腎虛常不能受納孕育胎兒，屢孕屢墮，久病及腎，腎愈虛，更不能載胎養胎。脾乃后天之本，氣血生化之源，脾虛無力運化水谷精微化生氣血，氣血不足不能資化助生先天生殖之精，則腎虧，脾腎兩虧則不能濡養胚胎而流產。中醫學理論認為RSA-PTS 辨證當屬滑胎之脾腎兩虛兼血瘀證，樓師認為可基于“預培其損”理論聯合活血法防治該病。已有研究表明，運用補腎活血中藥對血栓前狀態復發性流產患者進行孕前干預能有效提高臨床總有效率，增加妊娠早期保胎成功率，降低中醫癥狀評分，改善血栓前狀態[6]。

2.1 孕前預培其損、活血調周：張景岳在《婦人規》中提出保胎應“預培其損”[7]。《傅青主女科》提出：“補先后二天之脾與腎，正所以固胞胎之氣與血……方用安奠二天湯。”[5]《醫林改錯》[2]提及可用少腹逐瘀湯將宮內瘀血化凈治療滑胎病。樓師常道，脾土、腎水是生命孕育之本，氣血是養胎之本。RSA-PTS 患者多脾腎兩虛兼血瘀，治療應“預培其損”聯合活血法，孕前中藥周期療法調周。根據女性生理周期變化，順應氣血陰陽變化規律，因勢利導，辨證施藥：經后期血海空虛，治以滋腎健脾、補血活血養精，選用養精種玉湯、安奠二天湯，助子宮內膜增殖、卵泡發育；經間期治以滋腎健脾、活血養精溫陽，繼用養精種玉湯、安奠二天湯，酌情加溫陽之藥助卵泡發育成熟，在近排卵期酌情加活血通絡之品，以藥促排卵、助兩精相會；經前期補腎健脾、活血理氣，選用八珍湯、安奠二天湯，加疏肝理氣之藥以助月事時下；月經期養血活血調經，用四物湯酌情加活血祛瘀藥助瘀血排出。對于夾有肝郁、痰濕、血熱等兼證的患者，辨證予疏肝解郁、燥濕化痰、清熱涼血之品。

B 超監測子宮內膜厚度、血流及卵泡發育情況，如子宮內膜無異常、卵泡發育良好，可指導試孕。試孕當月，經期過后予自擬滑胎安胎協定方、泰山磐石散助孕。滑胎安胎協定方（苧麻根30g，菟絲子、覆盆子、桑寄生、當歸、杭白芍各15g,阿膠6g）系名老中醫臨證經驗方[8]。另需考慮卵子從次級卵泡發育至排卵前卵泡需經歷持續生長期和指數生長期，實際跨越約4個月經周期，故RSA-PTS患者孕前干預能持續3～4個月經周期者效果較佳。

2.2 孕后預防性保胎，中西醫結合融會貫通：根據PTS血瘀的病理特點，確認妊娠后可遵循《黃帝內經》“有故無殞，亦無殞也”的用藥原則，中藥補腎活血、健脾安胎，臨證加減。如妊娠后血栓前狀態檢查指標升高，可酌情加三七粉、當歸、丹參等，同時予白及粉、茜草、藕節炭等，收斂止血藥藥力當大于活血藥，可避免活血過度；腎陽虛者可加杜仲、肉蓯蓉、仙靈脾，腎陰虛者可加黃精、枸杞子、桑椹；發現胎盤低置者，可加升麻、葛根、柴胡；肝郁者可加柴胡、綠萼梅；血熱者可加生地黃、玄參；痰濕者可加姜半夏、姜竹茹。中藥治療基礎上，如血栓前狀態指標下降仍不理想，可聯合抗凝、抗血小板藥物改善血液高凝狀態，改善子宮血供，預防胚胎宮內缺血缺氧。定期復查血液指標及B超以了解胚胎生長發育情況、子宮血供、血栓前狀態等情況，以便調整治療方案。孕后運用中藥活血及西藥抗凝、抗血小板治療，其目的是通過改善血液高凝狀態，改善子宮血供，為胚胎宮內生長發育供血供氧，預防流產發生。然而，活血中藥、抗凝藥、抗血小板藥有可能會導致出血風險增加，須權衡利弊，遵循“衰其大半而止”原則，中病即止，防止用藥過猛，危及孕婦和胎兒生命安全。

3 驗案舉隅

孫某，女，35 歲。初診日期：2021年3月12日。主訴：不良妊娠2 次，月經量少，有生育要求。現病史：末次月經2021年3月9日，量少，月經33～37天一行，經期4 天，量少色黯，經前乳脹，面部痤瘡，胃納一般，舌質淡、苔薄白，脈細弦。孕產史：0-0-2-0，分別于2016年10月、2021年1月先后共有2 次不良妊娠。輔助檢查：AA 誘導血小板最大聚集率92%、ADP 誘導血小板最大聚集率92%，CD56+/CD3-NK 細胞23.4%，生殖抗體系列陰性，抗核抗體譜、抗心磷脂抗體-IgG、β-2 糖蛋白抗體、狼瘡樣抗凝物質檢測、蛋白S、蛋白C 均未見明顯異常，宮腔三維超聲提示內膜息肉樣病變。中醫診斷：滑胎-脾腎兩虛兼血瘀肝郁證。西醫診斷：復發性流產，血栓前狀態，子宮內膜息肉樣變。中醫治法：補腎健脾、活血疏肝。擬方：枸杞子、覆盆子、丹參、貓爪草、絲瓜絡、當歸、黨參、黃芪各15g，茯苓30g，姜半夏、炒白術各10g，北柴胡6g，砂仁3g。水煎服，根據月經周期，依上述調整用藥。

中藥治療3 個月經周期，2021年6月18日復診：末次月經2021年6月6日，經期較前規則，月經量較前增多，經前乳脹、面部痤瘡、胃納較前均有所好轉。復查血CD56+/CD3-NK 細胞17.3%，AA 誘導血小板最大聚集率90%，ADP誘導血小板最大聚集率正常范圍。B超提示宮腔內見一偏高回聲團，子宮內膜息肉考慮，遂行宮腔鏡下子宮內膜息肉摘除術+雙側輸卵管通液術。術后繼續中藥治療，2021年7月9日轉經，之后卵泡監測下試孕，2021年7月24日卵泡監測提示：左側卵巢內見數枚卵泡，大者2.1cm×1.9cm×1.5cm。指導試孕，予滑胎安胎協定方、泰山磐石散加減助孕，擬方：苧麻根30g，枸杞子、覆盆子、桑寄生、當歸、絲瓜絡、黃芪、黨參、懷山藥、大棗各15g，姜半夏、炒白術各10g，柴胡、生甘草各6g，砂仁3g。隨證加減，每日1劑，水煎服。并加人胎盤片口服。2021年8月6日復診：停經28 天，查血HCG 44.3IU/L。之后門診隨診：定期查血HCG、P、E2，輔助檢查見血黏度高、血小板聚集率高，子宮動脈阻力高。繼續補腎活血、健脾安胎，依上述隨證加減。定期復查血HCG、P、E2，監測血小板聚集率、血黏度及B 超等，結果提示激素水平上升平穩，胚胎發育良好。根據病情予依諾肝素鈉注射液改善血液微循環，中藥斷續治療至孕34周+，于2022年4月12日孕39周+，剖宮產一活嬰，重3500g。