李偉林運用清熱涼血健脾祛風法治療慢性蕁麻疹探析

蔡 雷 李偉林 張君利 徐凱麗 王金陽 李文斌

臺州市中醫院 浙江臺州 318000

癮疹是一種以皮膚作癢，時起風團疙瘩，發無定處，時隱時現，消退后不留痕跡為特征的皮膚病，相當于現代醫學“蕁麻疹”。發病時長超過6 周，則為慢性癮疹[1]。慢性蕁麻疹發病可能與免疫、環境、感染、精神等因素相關，普遍認為免疫球蛋白E（IgE）及非IgE介導的肥大細胞活化驅動了蕁麻疹的發生，各種炎性因子的釋放引起其皮膚表現。其反復發作，嚴重影響患者身心健康。李偉林主任中醫師為浙江省名中醫，全國優秀中醫臨床人才。從事中醫臨床工作40 余年，對內科、婦科、皮膚科疾患有獨到的見解。李師臨證選方，不拘古今，大膽創新。筆者有幸跟師侍診，受益頗多。現將其辨證論治慢性蕁麻疹經驗總結如下。

1 病因病機

1.1 邪毒入血，血分郁熱而發：《素問·至真要大論》曰：“諸痛癢瘡，皆屬于心。”因情志失和，心火熾盛，肝疏泄失職，氣機不利，郁而發熱，熱郁于血分；或因外感之邪內郁化熱，邪熱搏結，郁熱盛于血分；或因素體內有“伏熱”，遇外感熱邪而誘發，內外搏結，熱盛于血分；或因熱邪直達血分。由此可見，蕁麻疹發病內在病因是血熱，臨床表現為麻疹顏色鮮紅，灼熱感，遇熱則重，得冷則減。

1.2 癮疹水腫，從濕得之：《景岳全書》載：“癮疹者，自卑濕而得之。”《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”《丹溪心法》又云：“癮疹多屬脾。”脾在志為思，慢性蕁麻疹遷延日久，惱怒憂思，致使脾虛；結合癮疹的水腫表現，故從脾論治。脾屬中焦，主運化，脾胃失職，水谷或水濕不化，濕濁內生，流注肌膚，阻滯營衛，肌膚失養；脾虛，土不生金，肺氣虧虛，衛外功能低下，易外感風邪，營衛失和；脾氣虧虛，健運失職，氣血生化乏源，氣血不足，氣虛衛外不固，外風襲膚、逗留肌膚，血虛不能濡養肌膚；風濕結合，郁于肌膚腠理，發而為疹；或因濕邪蘊久化熱，熱郁肌膚而發。蕁麻疹發病的基礎是脾胃失職，氣機升降失調。臨床表現為風團反復，可見水腫，食欲減退。

1.3 風邪致病，貫穿始終：中醫學將慢性蕁麻疹歸屬于“癮疹”“赤白游風”范疇。元代朱震亨的《丹溪心法·斑疹》言之“隱隱然在皮膚之間，故言癮疹也”；《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》云“脈浮而洪，浮則為風，洪則為氣，風氣相搏，風強則為隱疹，身體為癢，癢為泄風，久為痂癩”；《金匱要略·中風歷節病脈證并治第五》載“邪氣中經則身癢而癮疹”。蕁麻疹發于肌膚，瘙癢劇烈，發病迅速，皮疹發無定處或游走不定，時隱時現，皮疹鮮紅，消退不留痕跡，恰恰與“風邪”特點一致。風性趨上，故皮膚肌腠易受累；風勝則癢，故皮膚瘙癢無度；風善行而數變，故本病發病急驟，皮疹發無定處或游走不定；風為陽邪，易化熱化火，故皮疹鮮紅；風常無形，故皮疹消退不留痕跡。慢性蕁麻疹病程漫長，反復遷延難愈，常由內、外因合而為病。致病的核心不離“風”。

2 治療原則

李師認為血熱與脾虛濕濁蘊結為慢性蕁麻疹發病之根本，風邪為其致病的重要因素，貫穿疾病始終，治療上強調攘外安內。清熱涼血恢復機體營衛功能，正如《醫宗必讀》所云“治風先治血，血行風自滅”，常用藥物為生地黃、水牛角、石韋、白鮮皮、茜草、紫草、旱蓮草、牡丹皮等，且現代藥理研究表明，茜草、紫草、旱蓮草具有抗炎、抗菌、免疫調節作用[2，3]。健脾胃以恢復其運化水濕的功能，使“脾氣散精，上歸于肺”，使肺氣實、腠理固；亦可恢復其化生功能，氣血生化充足，“正氣存內，邪不可干”，常用黨參、茯苓、甘草、薏苡仁、白術、扁豆等。蕁麻疹病位在肌膚，治宜“達邪外出”，如吳鞠通說“凡逐邪者，隨其所在，就近而逐之”，加用風藥。風藥氣清味薄、體輕性浮，具有“升、散、透、竄、通、燥、動”等靈動風性，一則祛風止癢，二則在調理臟腑、疏通經絡、暢達氣血津液、導邪外泄等方面具有增益之效[4]，常用藥物金銀花、連翹、地膚子、防風、浮萍、荊芥、薄荷等，現代中藥藥理研究表明，薄荷具有止癢作用；浮萍中含有木樨草素，是一種活性強大的肥大細胞釋放抑制劑，具有抗炎、抗過敏的生物學活性；金銀花水提物可抑制組胺釋放，達抗過敏之效[5]；荊芥、防風聯用可抑制肥大細胞活化脫顆粒驅動，阻斷炎性介質釋放，治療蕁麻疹[6]。

李師用藥，大膽創新，善用射干、木香、旋覆花等；射干，《滇南本草》：治咽喉腫痛，咽閉喉風，乳蛾，痄腮紅腫，牙根腫爛，攻散瘡癰一切熱毒等癥；木香，《本草經集注》：療毒腫，消惡氣[7]；旋覆花，《名醫別錄》：消胸上痰結唾如膠漆，心脅痰水，膀胱留飲，風氣濕痹，皮間死肉。目中眵蔑，利大腸，通血脈，益色澤。李師用藥善用藥對，如桑白皮-地膚子、浮萍-紫草、防風-烏梅、蟬蛻-僵蠶等，藥理研究證實這些藥對能抑制機體分泌組胺，達到抗過敏機制。清代尤在涇《醫學讀書記》云：“兵無向導，則不達賊境；藥無引使，則不通病所。”病有病所，藥有藥位，用引經藥，能提高用藥的準確性，增加病所的有效藥量。李師承岐黃精華，在蕁麻疹診治過程中，常用引經藥，引藥上行選用牛蒡子、辛夷；引藥下行選旋覆花、牛膝、雞血藤等。

3 驗案舉隅

潘某，女，49 歲。2022年5月12日初診。自訴：全身多發皮疹2月，皮疹色紅，瘙癢劇烈，臉面浮腫，大便干。曾至多家醫院診治，予氟輕松軟膏外用、西替利嗪片口服后效果欠佳。就診李師處時患者全身多發皮疹，色紅瘙癢，臉面浮腫，大便干，納差，舌紅、苔黃，脈洪。中醫診斷：癮疹（慢性蕁麻疹），辨證：血熱證，治法：清熱涼血，健脾止癢。處方：水牛角、生地黃、紫草、白鮮皮、淡竹葉各15g，烏梅、墨旱蓮、茯苓、黨參、石韋、防風、浮萍各10g，射干5g，銀柴胡、肺形草各30g，甘草9g，旋覆花60g，木香100g。7 劑，水煎，早晚分2 次服用。7劑后，患者訴全身皮疹、顏面水腫明顯減輕，但仍感皮膚瘙癢。二診，守方服用，7 劑后，全身皮疹、顏面水腫減輕，皮疹瘙癢減輕。三診，原方加赤芍10g，7劑后，全身皮疹、顏面水腫減輕，皮疹處稍癢。四診，原方減水牛角，加龍膽10g。7劑，癥狀痊愈。電話隨訪，未再發。

按：本案患者全身皮疹，色紅瘙癢，屬于癮疹。血熱為基本證型，治療上著眼于熱、濕、風，治以清熱涼血，健脾祛風。方用水牛角、墨旱蓮、石韋、紫草、白鮮皮、射干、銀柴胡、肺形草清熱涼血解毒；浮萍偏行肌表，祛風、透疹、止癢，達邪外出；防風入脾經，疏散風邪，升清陽而理脾濕；淡竹葉清熱除煩利尿；烏梅斂肺生津，黨參、甘草、茯苓健脾寧心滲濕，木香、旋覆花行氣、降氣。諸藥合用，共達清熱涼血、健脾祛風之效。方中大膽創新之筆，木香、旋覆花。木香，味辛，入脾、胃、肺經，其氣味特異，“香入脾”，氣香行脾，營運氣機，鼓動中焦斡旋；《本草綱目》亦云：“中氣不運，皆屬于脾，故中焦氣滯宜之者（木香），脾胃喜芳香也。”氣香醒脾，運脾化濕，促使氣動濕化；《本草綱目》：蛇蟲咬傷，用木香不限量，煎水服，有奇效。葉天士曰：“久病必治絡，謂病久氣血推行不利，血絡之中必有瘀凝。”《臨證指南醫案》中言“初病氣結在經，久則血傷入絡”；李師結合葉天士先生宣絡之法，又名金匱旋覆花湯法，重用旋覆花，通肝絡以行氣，疏肝以緩解情志郁悶之不適。

4 小結

慢性蕁麻疹是一種常見的、易反復發作的、難治性的皮膚疾病。李師認為慢性癮疹發病根本為血熱與脾虛濕濁蘊結，風邪貫穿始終，治以清熱涼血健脾祛風，以攘外安內。慢性癮疹病情復雜，虛實夾雜，纏綿難愈，在臨床治療時，可法法結合，有是證用是藥，靈活遣方，用藥不應拘常規藥量，必要時需大膽創新。