基于天癸理論探討干眼的發病機制

周 派，李丹陽，艾 民，曹麗媛，彭清華，2*

1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007

干眼為多因素引起的慢性眼表疾病，是由淚液的質、量及動力學異常導致的淚膜不穩定或眼表微環境失衡，可伴有眼表炎性反應、組織損傷及神經異常，造成眼部多種不適癥狀和（或）視功能障礙[1]。 干眼在性別方面的生理病理差異主要受性激素和性激素相關信號通路的影響[2]，二者主要通過調控眼表炎癥通路及影響眼周腺體分泌導致干眼[3]。 天癸是腎中精氣充盈，沖任二脈充盛，自上而下、由腦至腎產生的物質，其在功能方面涵蓋性激素，是對于垂體激素和生殖軸所涉及的多種物質的高度概括[4]。 本文基于天癸理論探討干眼的中醫病機，以期豐富干眼診治的中醫思路。

1 現代醫學對干眼的認識

干眼臨床表現以眼癢、燒灼感、砂礫感、牽拉感、異物感或對光敏感等為主要眼部異常感，可伴隨尖銳的刺痛、眼疲勞感和視物模糊等癥狀。 根據淚膜失穩類型，主要分為水樣淚液缺乏型及蒸發過快型兩類干眼。 近年性別因素致干眼受到重視，研究發現女性通常比男性更早確診干眼，并且，癥狀較男性嚴重，50 歲以上女性罹患干眼的概率是男性的兩倍，造成這一差異的原因是雄激素與雌激素對眼部作用機制不同[5]。 雄激素具有促進淚液腺體活性，刺激腺泡細胞的脂肪生成、成熟以及抗炎作用，與之相反，雌激素可減少皮脂腺的分泌、抑制脂肪生成并促進眼表炎癥[6]。 值得注意的是，當圍絕經期女性雄激素減少到一定水平后，會破壞瞼板腺、淚腺及眼表上皮結構和功能，從而引起甚至加重干眼[7]。 有研究認為，更年期女性干眼發病是因為雄激素的減少[8]。 目前，性激素替代治療逐漸在干眼治療中得到重視，成為人工淚液、熱敷等常用治療方案外又一干預方法。

2 中醫對干眼的認識

干眼歸屬于中醫學“白澀癥”“干澀昏花”“神水將枯”等范疇。 《審視瑤函·白痛》謂：“不腫不赤，爽快不得，沙澀昏朦，名曰白澀。 ”白澀癥睛目異常感與現代醫學中干眼的臨床表現一致。 中醫學認為，“熱微則燥……熱甚則灼……”（《醫宗金鑒·運氣為病歌》），“燥勝則干”（《素問·陰陽應象大論》）。 干眼干澀昏朦的主癥源于內外邪氣所生燥火傷津，如《眼科心法要訣·白眼痛歌》載：“乃脾肺絡傷濕熱，兼氣分伏火上沖所致”。 又如《證治準繩·雜病·七竅門》謂：“乃勞瞻竭視，過慮多思，耽酒恣燥之人，不忌房事，致傷神水。”伏火邪氣、情志抑郁、飲食不節、房勞損傷等因素均可導致內生燥火，灼爍陰液，耗傷神水。 陰液生化、運攝失常亦是干眼的重要病因。 《靈樞·決氣》載：“上焦開發，宣五谷味，熏膚充身澤毛，若霧露之溉，是謂氣。 ”陽氣具有輸布生化陰液的作用，若陽氣不與陰和，則陰液生化輸布失常。《諸病源候論·目病諸候》道：“夫五臟六腑皆有津液，通于目者為淚。若臟氣不足，則不能收制其液。”氣不足則目淚失于攝布而外泄，故陰陽平衡失調，陰液失運受損而神水耗傷，目失濡養是干眼發生發展的首要病機。尤以肝腎為關鍵，二者合司人身精血藏泄，如《張氏醫通·諸血門》言：“氣不耗，歸精于腎而為精，精不泄，歸精于肝而為清血。 ”而天癸至竭，受肝腎藏泄調控，是維系涵蓋眼目在內的人體陰陽平衡的重要精微。 同時，現代研究表明，天癸是對于垂體-生殖軸所涉及的多種性激素的概括[5]。 天癸至而發揮作用之后，能分泌雄激素和雌激素，但對于男性雄激素分泌占優勢，女性則雌激素分泌占優勢[9]，這使天癸盛衰與干眼發病形成因果鏈閉環。

3 天癸與目的生理聯系

天癸首見于《素問·上古天真論》。“岐伯曰：女子七歲，腎氣盛，齒更發長。 二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。”《黃帝內經太素·攝生之二壽限》言：“天癸，精氣也。 ”天癸是腎中精氣充盈，定期而產生的一種精微物質。天癸二字形意揭示了其所處位置，“天，顛也。”（《說文解字·卷一》）段玉裁注：“顛者，人之頂也。 ”說明天癸首先位于人之顛頂腦府。“癸，冬時水土平，可揆度也。象水從四方流入地中之形。 ”（《說文解字·卷十四》）癸代表冬令時節水土平整易于度量，“癸”的篆文字象征水從四面流入耕地的景象，提示天癸是源于腦府中的一種水樣物質。 《景岳全書·陰陽》記載：“天癸者，天一所生之真水，在人身是謂元陰。 元陰者即無形之水，以長以立。”表明天癸是機體生命活動的根本，具有維系、促進生長發育的功能，通過揆度天癸盛衰能夠判斷人體功能狀態。

《靈樞·五癃津液別》云：“五臟六腑之津液，盡上滲于目。”目中精微物質與人體臟腑、經絡相聯系，天癸作為人體中精微物質的一種，與目具有生理聯系：目與沖脈、任脈相系，沖脈、任脈為天癸要道；目受肝腎藏泄而濡潤，天癸受肝腎藏泄而至竭；目與天癸陰陽屬性相應。

3.1 目與沖脈、任脈相系，沖脈、任脈為天癸要道

《靈樞·逆順肥瘦》云：“夫沖脈者，五臟六腑之海也，五臟六腑皆稟焉。 其上者，出于頏顙，滲諸陽，灌諸精。 ”《素問·骨空論》記載：“任脈者，起于中極之下，以上毛際，循腹里，上關元，至咽喉，上頤，循面，入目。 ”任脈注于目，沖脈分支上入咽喉，與頭部諸陽相連，灌氣血于目，濡養維系目之陰陽。 天癸行于沖任，通過沖任二脈聯系臟腑四肢而作用全身。

3.2 目受肝腎藏泄而濡潤，天癸受肝腎藏泄而至竭

《靈樞·脈度》載：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣。 ”《素問懸解·解精微論》指出：“蓋腎主五液，入肝為淚……腎液之得至于目者，由肝木而上達也。 ”肝在液為淚，腎藏精主水，肝腎主精液藏閉開闔，司目竅神水外泌內守。 天癸為自上而下，由腦至腎的精微，受腎精盛衰榮養而至竭。吳承玉等[10]提出天癸雖受腎氣盛衰的支配，但與肝關系密切，天癸雖藏于腎，其按時泄溢則有賴于肝氣疏泄調達。 天癸榮養至竭與目同受肝腎藏泄調控，天癸與目內神膏、神水、津液同為精微，天癸至目系則發揮濡潤神水、維持目體和目視功能。

3.3 目與天癸屬性相應

目體陰而用陽，目體陰指目由五臟六腑之精華而生成，依賴于精微物質的滋潤和濡養，屬于陰；“目用陽”，意為維持目的正常視覺功能，屬于陽[11]。天癸作為集物質特性和功能屬性一體的精微物質，具有體陰用陽的特性，其體陰本于腎、脾等五臟六腑精氣充養，體陽在于促進人體發育、生殖的功能。 目與天癸藏泄同受于肝腎，循行同在于沖任，屬性相同于陰陽，目與天癸二者聯系密切。

4 天癸與干眼

陰陽為萬物之綱紀，天癸生理狀態在于陰陽協調。 天癸致病總病機為陰陽失衡，天癸陽病主要表現為功能失調，天癸陰虛則表現為物質基礎不足[12]。天癸陰陽失調而致干眼，病機包含3 個方面：天癸衰少所致沖任虛瘀、目絡阻滯是干眼發病的重要因素；天癸不足所致肝腎藏泄失衡為干眼的病機本質；天癸陰陽失衡所致目陰陽失調為干眼的病機關鍵。

4.1 天癸衰少所致沖任虛瘀、目絡阻滯是干眼發病的重要因素

天癸主要通過充養沖任及維持臟腑功能， 從而實現對雙眼氣血的調控。 天癸衰少，沖任虧虛、失養不通而瘀，是干眼發展的重要因素。

（1）天癸衰少，沖任化源不足。 《校注婦人良方·室女月水不通》言：“女子二七而天癸至，腎氣全盛，沖任流通，經血既盈，應時而下，否則不通也。 ”又如《素問·上古天真論》載：“任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。 ”天癸為陰液精微，精氣衰則不至，以沖任虛衰為表現。《赤水玄珠·論精氣奪則虛》指明：“營衛不能不散而養經脈，經脈不能不順而資天真。 ”經脈受養于精氣，天癸衰，沖任二脈不足、失養則不通，無以上充養目中氣血。

（2）天癸衰少，臟腑功能減退。 五臟六腑之精氣藏于腎而為腎精，天癸來源于先天腎精，受養于后天臟腑之精氣， 與五臟緊密相連。 天癸內含陽之 “動性”，與心相聯系[13]。 天癸衰，心之君火衰減，沖任脈道受心氣推動減弱；天癸至竭反映腎中精氣盛衰，天癸衰而“竭”，則腎中精氣衰少。 肝經-沖任-天癸相連，天癸衰則沖任血海失養，肝之氣血減少；《景岳全書·經脈之本》言：“陽明胃氣又為沖脈之本也。 ”陽明經與沖脈合于氣街，胃氣與沖任二脈相通，天癸衰則脾胃之氣化生受限，水谷運化功能失常；天癸行任脈，滋膻中之宗氣，天癸衰則宗氣衰少，肺宣發、肅降功能失常。 《赤水玄珠·附方》載：“氣日以衰，脈道不利。”天癸衰少，五臟功能衰退而氣推動作用減弱，沖任脈道不利致瘀。 《血證論·瘀血》云：“內有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升。 ”沖任虛瘀，脈道不通，影響津液氣化轉輸，精血、天癸等精微物質難以循沖任上輸至目。《醫學正傳·目病》載：“目得血而能視。 ”目以血為用，血得氣則行，天癸衰竭致臟腑氣衰，沖任虛瘀，目氣血皆不足故發為干眼。

（3）虛瘀互為因果，病情發展反復。 沖任虛瘀是由虛致瘀的一種病因、病理產物共同存在的狀態。氣虛無力推動血行，導致血瘀，瘀血不去則新血難生，瘀血又能耗傷正氣而加重氣虛，氣虛無力化生血液又可引起血虛，血虛反過來又加重氣虛[14]。虛瘀循環往復，沖任不通，目中氣血津液等精微物質持續損耗，神水虧損逐步嚴重，干眼病情進展。

4.2 天癸不足所致肝腎藏泄失衡為干眼的病機本質

《格致余論·陽有余陰不足論》云：“主閉藏者，腎也；司疏泄者，肝也。 ”肝腎的藏泄平衡是人體繁衍功能正常的前提與基礎，天癸源于先天腎精，天癸的成熟與至竭依賴肝腎的充養和調控。 故天癸促進生殖發育以肝腎藏泄平衡為基礎，是肝腎在促進生殖發育方面的物質和功能體現。 天癸不足則肝腎藏泄失衡，生殖發育功能障礙。 現代研究發現，腎虛導致血清生殖激素水平的不同程度改變、下丘腦-垂體及其所屬靶腺軸功能紊亂等[15]，包含性激素在內的激素水平改變也正是天癸所涵蓋的物質方面的體現。 天癸與性激素類物質在水平波動節律以及時間性方面也具有相同趨勢。 如女性雌激素與孕激素的變化特點為在青春期發育過程中雌激素水平增加數倍，而孕酮水平則很低；在青年期呈穩定水平；而圍絕經期雌激素水平快速下降，也會受到促卵泡激素分泌增加的影響，而孕酮急驟下降后呈持續性下降。這與二七、七七天癸至竭時間一致。 男性雄激素中所包含的睪酮、脫氫表雄酮激素水平變化也與天癸“八八理論”興衰變化較吻合[16]。綜上所述，天癸涵蓋性激素在物質功能方面的表現， 其在水平波動、時間方面與性激素相似。 肝腎藏泄失衡， 男子性腺軸——腎-天癸-腎子(睪丸) 軸及女子性腺軸——腎-天癸-胞宮軸功能失常。 由于女子生理“本與男子無異， 惟經水、 胎產之屬”（《景岳全書·婦人九證》），病理“氣血交病致月事失常，崩帶癥瘕之病作沖任之脈，有傷生化之機日薄”（《神灸經綸·婦人癥略》），其精、血、天癸等精微易虛，性腺軸更易受影響。女子干眼癥狀及體征較男子重，現代研究運用潛在剖面分析高斯有限混合模型，將異質干眼患者分為5 個同質亞組，其中，瞼板腺功能障礙及淚膜破裂時間最嚴重的第5 亞組女性占比81%[17]。 可見天癸在男女的不同表現亦通過肝腎藏泄，經天癸-性腺軸影響干眼疾病發展。

4.3 天癸陰陽失衡所致目陰陽失調為干眼的病機關鍵

天癸其屬性偏陰，但陰中有陽，陽中有陰[18]。 天癸之陽是其主司人體生殖系統、生長發育成熟間物質氣化轉變的功能，天癸之陰是維系人體生殖、機能組織結構正常濡潤的物質。天癸陰陽失衡則經肝腎、沖任影響目睛陰平陽秘。

（1）天癸陽不足則目陽虛，神水運攝失常。“血得溫則行，得寒則凝。 ”目睛中的神水、神膏、血液依賴陽氣的推動以及氣化作用分布于目，天癸陽虛影響目睛陽氣運化，神水凝滯不行，甚者津停聚而成痰，血停則生瘀， 痰飲瘀血阻滯均能導致神水進一步輸布失常。 《素問·生氣通天論》云：“陰者，藏精而起亟也；陽者，衛外而為固也。 ”神水正常存內依賴于陽氣在外固守，天癸陽虛則目睛陽虛而神水失攝，揮發速度異常，或時時流出眶外。

（2）天癸陰不足則目陰虛，神水失于濡養。 《靈樞·口問》云：“液者，所以灌精濡空竅者也，液竭精不灌，精不灌目無所見。”神水是目睛構成的物質，陰虛則目病，陰竭則目枯，如《審視瑤函·干澀昏花》記載：“干干澀澀不爽快，渺渺蒸蒸不自在，奈因水少精液衰，莫待干枯光損壞。 ”明確指出眼目干澀昏花的主要原因為神水衰少，天癸虛則目陰虛失濡致目干澀昏花。 另外，天癸不足導致的目陰虛無以制陽，虛火亢盛，耗傷神水。 《審視瑤函·陰弱不能配陽》云：“陰微不立，陽盛即淫。 ”目陰虛無以制陽，虛火亢盛，煎灼目中神水，致神水虧損虛耗。 虛火致病具有的時間長、紅腫疼痛較輕特點，與干眼癥狀干澀疼痛相符合。

5 基于天癸理論治療干眼

5.1 疏導沖任，活血化瘀為治療干眼之要

天癸衰少所致的沖任虛瘀，目絡阻滯為阻礙精微上遞的關鍵病機，故治干眼以通為要。沖任宜通宜補，不宜壅塞，正如《證治準繩·雜病》形容沖任二脈的生理特性：“所以二脈貴乎流通，而惡閉塞”。 王成榮認為“沖任虛瘀”雖屬虛瘀為患，但基于奇經的生理特點是以滿為功、以通為用，因此不論虛實均應通[19]。《靈樞·口問》云：“目者，宗脈之所聚也。”宗，總也。 一身脈絡聚于目而精明，不通則精微不榮，亦以通為要。 《臨證指南醫案·調經》言：“八脈隸乎肝腎。”沖任等奇經八脈隸屬于肝腎，目病亦在于肝腎，故治以歸肝腎經的活血化瘀通經藥物。 白芍、當歸入肝經，白芍效能“通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血”（《名醫別錄·芍藥》），當歸主治“沖脈為病，逆氣里急”（《得配本草·附奇經考》）。 而當歸、白芍相伍能有效作用于生殖軸，研究發現當歸芍藥散能調節內分泌系統，作用于腦垂體－性腺軸，恢復并改善女性生殖功能[20]。 秦燁[21]以四物五子湯合二仙湯聯合針刺、雷火灸治療圍絕經期干眼患者，方中白芍、當歸行沖任，亦通暢眼周脈絡，能有效改善干眼癥狀。

5.2 補益肝脾腎，益源生癸為治療干眼之本

天癸衰少所致的肝腎藏泄失衡，目失癸養為干眼發病的病機本質。 《醫宗金鑒·調經門》云：“先天天癸始父母，后天精血水谷生。”天癸稟于先天之腎，受養于后天之脾，且受肝血互資與肝氣疏泄調控，故益其源，應補肝脾腎。 賀菊喬認為調補天癸類中藥有其自身的特點：多歸肝、脾、腎經；味甘而藥性較平和；多為植物藥，藥用部位一般是果實、種子[22]。常用藥物為熟地黃、山茱萸、山藥、制首烏、淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉、菟絲子、補骨脂、韭菜子、沙苑子、杜仲、鎖陽、益智仁、黃芪、黃精、枸杞子、墨旱蓮、女貞子、桑椹等。 藥理學研究證實，補腎中藥具有性激素樣作用，可以提高垂體對下丘腦的反應，通過調節下丘腦-垂體-性腺軸以改善患者低性激素的狀態，從而促進性腺功能[23-24]。 朱南孫以“滋水涵木”法自擬潤目更年湯治療圍絕經期干眼患者，方中枸杞子、生地黃、熟地黃、山藥、吳茱萸等藥歸肝、脾、腎經，能益源生癸，治療后患者眼睛干澀癥狀明顯減輕，淚膜破裂時間、淚河高度等體征明顯改善[25]。通過補肝、脾、腎，益天癸，影響天癸-性腺生殖軸調控性激素分泌，對性激素引發的干眼有良好的臨床療效[26]。

5.3 藥性相平，適配天癸陰陽為治療干眼用藥準則

《神農本草經·下經》云：“藥有陰陽配合，子母兄弟，根莖華實，草石骨肉。 ”平調天癸為主的藥物有陰陽之分、厚薄之味、寒熱溫涼之氣，用藥準則以平為期。 《醫方集解·清氣化痰丸》言：“氣有余則為火，液有余則為痰。 ”《溫熱逢源·卷下》述：“滋膩之藥，恐其助痰；溫燥之品，恐其助熱。 ”天癸不足所致干眼亦有陰陽偏重，不能一味滋補肝腎或補益陽氣，當補益天癸陰陽藥合用，按證陰陽各有側重。韋尼等[27]以溫陽益精法治療陽虛偏盛干燥綜合征，方中肉桂、附子、黃芪等藥物溫益癸陽，以少火生氣，以熟地黃、狗脊、沙參等藥物補益癸陰，于陰中求陽，能有效改善眼干癥狀。孫河[28]辨治干眼肝腎陰虛證，于熟地黃、枸杞子、山藥等補益癸陰藥中加入白芷等溫性開竅藥物，防止藥物過于滋膩。 正如國醫大師夏桂成對天癸病的治療經驗，治當以癸陰之中必有陽和之物以調陰，癸陽之中必有陰和之物以涵陽，使得陰中有陽，陽中有陰[29]。 天癸陰陽失衡亦體現在免疫功能方面，現代研究認為，陰陽失調與機體免疫功能失常、炎癥反復發作存在一定內在聯系[30]，干眼患者血清與淚液中的白細胞介素-6（interleukin-6, IL-6）、白細胞介素-1β（interleukin-1β, IL-1β）和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）炎癥因子呈高表達[31]，是一種以非病原微生物感染所導致的持續、中低水平的炎癥反應狀態，即微炎癥狀態[32]。臨床治療中運用養陰潤目法平衡天癸陰陽，杞菊地黃湯加減聯合中藥熏蒸能有效降低肝腎陰虛證干眼患者淚液中IL-6、基質金屬蛋白酶-9（Matrix metalloproteinase-9, MMP-9）水平[33]。 動物實驗研究亦證實[34]，其法能有效降低干眼動物結膜中的NOD 樣受體蛋白3（NOD-like receptor thermal protein domain associated protein 3, NLRP3）、胱天蛋白酶-1（cysteinyl aspartate specific proteinase-1, caspase-1）炎癥小體，從而抑制眼表細胞炎性壞死。 通過滋陰補腎平衡天癸，降低淚液炎癥因子IL-1β、TNF-α 的生成，阻止淚腺細胞凋亡，改善角膜超微結構，修復角膜上皮[35]。運用平調天癸陰陽失衡的治法能調節免疫功能，降低眼表炎癥因子水平，從而改善干眼癥狀。

6 討論

天癸，作為一類具有濡潤臟腑、維持身體功能、促進生殖生長發育的獨特精微物質，已有眾多學者對天癸生殖軸進行探討。 羅元愷發現中醫學“腎”與女性月經、妊娠有直接的關系，基于中醫學理論體系提出“腎-天癸-沖任-子宮軸”的觀點，對比天癸生殖軸與當代醫學中的“下丘腦-垂體-卵巢”生殖軸，發現諸多類似功能[36]。 天癸理論常同天癸生殖軸一同運用于婦科疾病[37]。 干眼肝腎陰虛證常用補益肝腎治法，如《目經大成》記載干澀昏花治療用駐景丸、還少丹滋源培本，但通過天癸理論辨治干眼的相關研究較少。

本文基于天癸理論對天癸概念、與眼目生理以及干眼病理聯系進行探討，認為天癸與干眼之間存在沖任虛瘀不通、肝腎藏泄失衡、目陰陽失調的病機聯系，并提出相關治法。但天癸涉及臟腑并非局限于肝、脾、腎，其余臟腑與天癸、干眼及性激素的聯系并未詳細闡述，基于天癸理論的治療亦可從其他臟腑進行論治，本研究團隊將對此進一步研究。