推拿防治兒童青少年近視機制的研究進展

李秀娥，于娟，董慧

中醫(yī)學對近視的認識由來已久，《諸病源候論》[1]載：“目不能遠視候”，明代《審視瑤函》[2]稱其為“能近怯遠癥”，清代黃庭鏡[3]提出了“近視”這一概念。現(xiàn)全球近視患病率迅速上升，預計2050 年近視患病人數(shù)將達總?cè)丝诘?0%[4-5]。近視已成為影響兒童青少年生長發(fā)育和居民健康的主要公共衛(wèi)生問題之一[6]。目前，西醫(yī)治療近視的方法有配戴框架鏡、角膜塑形鏡、屈光手術(shù)等[7]，效果顯著，但均存在一定弊端；中醫(yī)治療方法有針灸、推拿、中藥等，但針灸操作疼痛，兒童內(nèi)服中藥困難，依從性較差。近視是推拿的優(yōu)勢病種之一[8]，推拿操作簡單且不良反應少，日益受到兒童青少年近視患者的青睞。1 項中醫(yī)外治法治療近視的系統(tǒng)評價再評價研究[9]納入12篇系統(tǒng)評價文獻，樣本量3,079例，結(jié)果顯示推拿能夠有效治療近視。筆者查閱近年來文獻，將推拿防治兒童青少年近視取得的研究報道綜述如下。

1 研究證據(jù)與特點

研究[10]發(fā)現(xiàn)，治療近視常用的經(jīng)絡(luò)有足太陽經(jīng)、足陽明經(jīng)和足少陽經(jīng)。足太陽經(jīng)與眼聯(lián)系密切，《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·寒熱病》[11]載：“足太陽有通項入于腦者，正屬目本，名曰眼系”，明確指出足太陽經(jīng)有一支脈入腦直接與目相連。另外，足太陽經(jīng)與諸陽脈交匯于目內(nèi)眥，按摩該經(jīng)腧穴可以將一身清陽上灌于目，濡養(yǎng)目系。脾胃乃后天之本，足陽明經(jīng)多氣多血，按揉四白、足三里等，既可強健脾胃，使氣血化生有源，上濡目系，又可調(diào)暢眼周氣血經(jīng)絡(luò)。肝開竅于目，肝膽互為表里，足少陽經(jīng)循行過眼周及顳部，其精氣通于眼。此外，根據(jù)“腧穴所在，主治所在”的理論，陽白、瞳子髎等眼周腧穴可調(diào)達經(jīng)絡(luò)，益氣明目。推拿基于中醫(yī)學經(jīng)絡(luò)理論防治兒童青少年近視，除單純推拿外，還有結(jié)合耳穴壓丸、拔罐等中醫(yī)外治法的綜合治療。

呂賢蕊[12]將70 例假性近視患兒隨機分為推拿組和針刺組，其中推拿組點按睛明、魚腰等眼周腧穴，風池及肝俞、脾俞等背俞穴；針刺組取攢竹、魚腰、風池、光明等腧穴，治療后推拿組總有效率91.43%，針刺組總有效率71.43%。6個月后隨訪，推拿組2 例患兒視力下降，針刺組8 例患兒視力下降，表明推拿能有效治療兒童青少年假性近視，其遠期療效更加穩(wěn)定。薛維婳[13]的研究中，66例近視患兒被隨機分成推拿聯(lián)合復方托吡卡胺滴眼液組和單純使用復方托吡卡胺滴眼液組，治療結(jié)束后治療組患兒裸眼視力及屈光度優(yōu)于對照組。鐘瑞英等[14]將156例配戴框架眼鏡的近視患者隨機分為4組，A組每日推拿1次，B組每3日推拿1次，C組每7日推拿1次，D組不推拿；觀察6 個月后比較，A、B、C 組治療前后屈光度、眼軸差值均優(yōu)于D 組，A、B 組效果優(yōu)于C 組。上述研究表明，推拿療效優(yōu)于配鏡、西藥等方法，推拿頻率不少于每3日1次時，治療效果最優(yōu)。

此外，近視患兒常伴有眼干、眼澀等視疲勞現(xiàn)象[15]，推拿在干預近視發(fā)展的同時，可有效緩解眼部不適的癥狀。曹暢等[16]將70 例近視患兒分為推拿結(jié)合熱敏灸組和推拿組，治療結(jié)束后，2 組視力均有明顯改善，眼部不適感減輕，推拿結(jié)合熱敏灸組療效優(yōu)于推拿組，表明推拿可明顯改善近視患者視疲勞現(xiàn)象，推拿與熱敏灸聯(lián)合使用效果更佳。

2 主要機制

中醫(yī)學[17]認為眼與全身，尤其是臟腑經(jīng)絡(luò)共同構(gòu)成一個有機整體，相互協(xié)調(diào)，相互影響。《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·邪氣臟腑病形篇》[11]載：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血氣皆上于面而走空竅，其精陽氣上走于目而為睛”《,黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·大惑論篇》[11]言：“五臟六腑之精氣皆上注于目而為之精”。中醫(yī)學[18]將本病病因病機歸為3 個方面：（1）先天稟賦不足。《目經(jīng)大成》[3]云：“脾腎虛損，泄不已，故而近視”，指出脾腎虛損，加之有言“肝經(jīng)不足腎經(jīng)病”，故先天不足，精血俱損，目失濡養(yǎng)以成近視。（2）久視傷睛。《備急千金要方》[19]曰：“夜讀細書，月下看書……喪明之本”，《審視瑤函》[2]言：“竭視勞瞻，而不知養(yǎng)息”，指出了暗光下看書或視物時間過長，均可以導致視力受損。（3）陰陽平衡失調(diào)。《審視瑤函》[2]謂：“陰陽和暢，遠近發(fā)用”，指出陰陽平衡在視物上的重要作用《；醫(yī)宗金鑒》[20]述：“近視清明遠視昏，陽光不足被陰侵”，說明陰陽平衡失調(diào)會導致近視的形成。

基于古代醫(yī)者對近視的認識，現(xiàn)代醫(yī)者[21]將近視主要分為心陽不足證、氣血不足證和肝腎兩虛證等證型。推拿外治療法歷史悠久，早在《莊子·外物篇》[22]就有“靜然可以補病，眥搣可以休老”的記載，即按摩眼周對眼有保健防衰之功，西漢《引書》[23]有現(xiàn)存最早眼保健操的文字記載。明代《小兒按摩經(jīng)》[24]稱小兒推拿為“以手代針之神術(shù)”。推拿手法作用于人體體表的經(jīng)絡(luò)穴位上，可引起局部經(jīng)絡(luò)反應，并通過經(jīng)絡(luò)影響其所屬的臟腑、組織，以調(diào)節(jié)人體生理、病理狀況，推拿通過手法、經(jīng)絡(luò)、腧穴的綜合作用以達到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和百脈、調(diào)理臟腑的目的[25]。

西醫(yī)學[26-27]認為，近視的發(fā)生發(fā)展與眼軸長度、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜、晶狀體厚度等眼部生物學參數(shù)相關(guān)，用眼距離過近、使用電子產(chǎn)品時間過長、采光照明不合適、戶外活動少、睡眠不足等是影響近視發(fā)展的主要因素[28-29]。其機制研究[30-31]主要從放松睫狀肌，緩解視疲勞，改善眼部血液循環(huán)，提高血氧飽和度，改善視覺皮層功能等方面入手。

2.1 放松眼部肌肉，緩解視疲勞

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》[32]曰：“諸脈者，皆屬于目”，經(jīng)過眼周的經(jīng)脈多達十余條。推拿基于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論，局部取穴以頭面部、肩頸部為主，根據(jù)辨證遠端取穴，以緩解視疲勞，調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)臟腑功能，加之小兒具有“腎常虛，脾常不足”的生理特點，因此配穴常選用脾俞、腎俞以補脾土、益腎水[33]。現(xiàn)代醫(yī)學[34]認為，長時間近距離閱讀易導致睫狀肌持續(xù)緊張，引起調(diào)節(jié)痙攣即調(diào)節(jié)性近視，若該狀態(tài)長時間不能緩解可造成眼軸增長，即真性近視。系統(tǒng)內(nèi)能學說[35]認為，推拿為一種機械能，通過手法作用于相應部位，調(diào)整肌肉內(nèi)能系統(tǒng)，緩解肌肉痙攣，這一學說在以下研究中得到了證實。王雨玉等[36]發(fā)現(xiàn)，輕柔的放松手法可放松眼周肌肉，可降低副交感神經(jīng)及睫狀肌興奮性，進一步解除睫狀肌痙攣狀態(tài)。有研究[37]發(fā)現(xiàn)，視疲勞不僅能誘發(fā)近視，還會加深近視度數(shù)。引起視疲勞的主要原因是眼外肌和睫狀肌代謝增加，代謝廢物累積，造成肌細胞結(jié)構(gòu)損傷和功能下降[38]。因此，放松眼周肌肉以減少代謝廢物累積，從而緩解視疲勞，可有效控制近視度數(shù)加深。眼保健操作為自我推拿保健眼睛的一種方法，通過精確按摩穴位，可以疏通經(jīng)絡(luò)，緩解視疲勞，改善眼的功能[39-40]。有研究[41]發(fā)現(xiàn)，推拿治療假性近視的核心穴位為睛明、攢竹、魚腰、絲竹空、風池等，這一研究結(jié)果與眼保健操的取穴相近。1 項對中小學生近視影響因素的調(diào)查分析[41]顯示，每日做2 次眼保健操的學生近視率低于每日1 次和不做的學生，說明眼保健操是預防近視的有效方式，適用于群防群治。黎綺霞等[42]將近視患者分為實驗組和對照組，實驗組以眼保健操和穴位按摩治療，對照組僅以眼保健操治療，比較2組治療效果及治療前后視疲勞評分。治療4周后結(jié)果顯示，實驗組效果優(yōu)于對照組，表明穴位按摩和眼保健操均可以緩解視疲勞，兩者聯(lián)合使用效果更好。

2.2 改善眼部血液循環(huán)，提高血氧飽和度

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》[32]曰：“目得血而能視”。現(xiàn)代研究[43]認為，眼部血管系統(tǒng)提供充足的氧氣是保證視網(wǎng)膜功能正常的決定性條件。視網(wǎng)膜中央血管系統(tǒng)和睫狀血管系統(tǒng)作為眼球血供的主要來源[44]，其缺血缺氧會誘導視網(wǎng)膜神經(jīng)細胞損傷，導致視功能下降、鞏膜的異常擴張與重塑導致眼軸增長，這表明近視進展與眼部缺血關(guān)系密切[45]。脈絡(luò)膜血管密集，主要營養(yǎng)視網(wǎng)膜的外層，有研究[46-47]發(fā)現(xiàn)，近視患者的脈絡(luò)膜脈管系統(tǒng)和循環(huán)密度降低。通過彩色多普勒成像觀察到按摩攢竹、陽白、睛明等眼周穴位能增加視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜和部分區(qū)域的腦血流量[48-49]。趙靜如[50]運用推拿治療視疲勞患者，結(jié)果顯示推拿后睫狀前動脈舒張末期、收縮期峰值血流速度增加，阻力下降。以上研究表明，眼周部位推拿能夠直接改善眼部供血狀態(tài)，加快血液循環(huán)。還有研究[51]發(fā)現(xiàn)，推按揉風池、風府、肩井等頸部穴位能降低局部血管阻力指數(shù)，提高平均血流速度、收縮期峰值血流，說明推拿頭頸部相關(guān)部位能夠擴張外周血管，提高血液流動速度，加快局部血液循環(huán)，為眼部供應充足血液和氧氣。

2.3 改善大腦視覺皮層功能

大腦視皮層位于枕葉，主要接收從視網(wǎng)膜傳達的電信號，是大腦皮層中主要負責處理視覺信號的部分[52]，在視覺通路中發(fā)揮重要的作用。有研究[51]顯示，在病理性近視中，眼底病變會造成視覺信號在接收起始階段部分損害，最終到達視皮層的信號降低。李傳明等[53]運用核磁共振成像技術(shù)采集8 例近視性屈光參差患者視皮層的數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，在矯正屈光度數(shù)的基礎(chǔ)上，近視性屈光參差者雙眼激活范圍沒有明顯差異，視力較差眼屈光矯正前后皮層激活范圍有顯著變化，說明近視性屈光參差可能沒有發(fā)生明顯的皮層功能損害及優(yōu)勢眼的轉(zhuǎn)移，而矯正屈光可明顯提高視力較差眼的皮層激活。王晅等[54]招募12 例健康志愿者，運用血氧水平依賴性核磁共振腦功能成像技術(shù)觀察按揉合谷穴的腦激活情況，結(jié)果顯示，中央前回、頂葉、額中回等腦區(qū)信號升高，表明按揉合谷穴可以刺激頭面及肢體的相關(guān)運功和感覺中樞。

風池、合谷、光明等腧穴均是防治近視的常用腧穴，以上研究說明推拿與眼睛相關(guān)的經(jīng)絡(luò)腧穴可明顯改善大腦皮層視覺功能，影響近視發(fā)展。

2.4 其他

有研究[55]發(fā)現(xiàn)，穴位按摩可以提高交感及副交感神經(jīng)的興奮性及其相互作用，改善調(diào)節(jié)功能，緩解視疲勞，抑制近視的發(fā)展。另有研究[56]從推拿調(diào)節(jié)的結(jié)構(gòu)特點出發(fā)，提出并驗證了利用平衡感覺系統(tǒng)調(diào)節(jié)“眼-前庭-頸部”反射治療近視的理念。

3 小結(jié)

推拿防治兒童青少年近視的療效得到了越來越多的臨床試驗的證實，其機制是一個值得深入探討的研究領(lǐng)域。國內(nèi)、外研究學者從多角度驗證了推拿防治兒童青少年近視的作用機制，但仍然有以下問題需要解決：（1）與緩解睫狀肌痙攣相對應的中醫(yī)理論不足；（2）推拿對眼部供血的實驗研究缺乏合適的動物模型，導致其病理機制的基礎(chǔ)研究受限；（3）推拿對神經(jīng)興奮性、大腦視皮層等的影響研究方法較為單一，樣本數(shù)量較小。基于以上問題，未來學者應建立與人類近視患者更相似的動物模型，從更多角度聯(lián)合多學科，更系統(tǒng)地闡釋推拿防控近視的作用機制，使研究成果更好地轉(zhuǎn)化為臨床治療方法，提高推拿防治兒童青少年近視的療效。