肝硬化腹水中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)（2023）

中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)

肝硬化是各種慢性肝病進(jìn)展至以肝臟彌漫性纖維化、假小葉形成、肝內(nèi)外血管增殖為特征的病理階段，腹水是失代償期肝硬化患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，當(dāng)腹腔內(nèi)出現(xiàn)過(guò)多游離液體（>200 mL）時(shí)稱(chēng)為腹水。肝硬化常見(jiàn)病因有：病毒性肝炎，酒精性肝病，代謝相關(guān)脂肪性肝病，自身免疫性肝病，遺傳、代謝性疾病，藥物或化學(xué)毒物，寄生蟲(chóng)感染，循環(huán)障礙等，我國(guó)目前仍以慢性乙型肝炎為主，但酒精性及代謝相關(guān)脂肪性肝病所致肝硬化比例也逐漸增加［1］。肝硬化腹水的形成是腹腔內(nèi)液體的產(chǎn)生與吸收失去動(dòng)態(tài)平衡的結(jié)果，可由多個(gè)因素聯(lián)合作用導(dǎo)致，門(mén)靜脈高壓是腹水形成的主要原因及始動(dòng)因素，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)失衡及低蛋白血癥在腹水的形成中發(fā)揮重要作用［2］。腹水是肝硬化自然病程進(jìn)展的重要標(biāo)志，據(jù)調(diào)查中國(guó)南方地區(qū)住院肝硬化患者中腹水發(fā)生率為55.6%［3］。腹水的出現(xiàn)也提示肝硬化預(yù)后不良，一旦出現(xiàn)腹水，1 年病死率約為15%，5 年病死率為44%～85%［4-5］。肝硬化腹水以腹部脹滿、小便短少，甚則腹大如鼓、皮色蒼黃、脈絡(luò)暴露為主要表現(xiàn)，屬于中醫(yī)“鼓脹”范疇。中醫(yī)藥治療對(duì)促進(jìn)腹水消退、預(yù)防腹水復(fù)發(fā)等方面具有重要作用。

中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)于2012、2017年發(fā)布了《肝硬化腹水中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)（2017）》［6］。隨著肝硬化腹水中醫(yī)藥研究的進(jìn)展，有必要對(duì)該診療共識(shí)意見(jiàn)進(jìn)行更新，以滿足臨床診治和科研的需要。本次修訂，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)于2020 年11 月在北京牽頭成立了《肝硬化腹水中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)》起草小組。小組成員依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原理，廣泛搜集循證資料，參考國(guó)內(nèi)外共識(shí)制定方法，并先后組織國(guó)內(nèi)脾胃病、肝病專(zhuān)家就“肝硬化腹水”的證候分類(lèi)、辨證治療、名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)、循證研究、診治流程、療效標(biāo)準(zhǔn)等一系列關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)討論，形成本共識(shí)意見(jiàn)初稿，然后按照德?tīng)柗品ǚ謩e于2021 年4 月、2021 年8 月、2022年10月進(jìn)行了3輪專(zhuān)家投票，逐次進(jìn)行修改完善形成送審稿。2023年4月，由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)化辦公室組織專(zhuān)家進(jìn)行最后審評(píng)，通過(guò)了本共識(shí)意見(jiàn)。表決選擇：（1）完全同意；（2）同意，但有一定保留；（3）同意，但有較大保留；（4）不同意，但有保留；（5）完全不同意。如果>2/3 的人數(shù)選擇（1），或>85%的人數(shù)選擇（1）+（2），則作為條款通過(guò)，納入共識(shí)。

本共識(shí)的制定同時(shí)參考了中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南（2017 年）》《肝硬化診治指南（2019 年）》《肝硬化腹水診療指南（2023 年）》以及美國(guó)肝病學(xué)會(huì)、世界胃腸病學(xué)組織、歐洲肝病學(xué)會(huì)、國(guó)際腹水俱樂(lè)部等制定的多部指南和共識(shí)。本共識(shí)將中醫(yī)、西醫(yī)在肝硬化腹水的診斷、治療及預(yù)防方面的研究結(jié)合起來(lái)，突出臨床實(shí)用性，體現(xiàn)最新研究進(jìn)展，以期為肝硬化腹水的臨床診療及科學(xué)研究提供新的臨床思維和決策參考，進(jìn)一步提高肝硬化腹水的診療水平。

1 概述

1.1 西醫(yī)診斷［7］肝硬化患者新近出現(xiàn)腹脹、少尿、雙下肢水腫、乏力、食欲減退等。查體見(jiàn)腹部膨隆、腹壁靜脈曲張，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性提示腹腔內(nèi)液體超過(guò)1 000 mL，移動(dòng)性濁音陰性者不能排除腹水，可進(jìn)一步通過(guò)腹部B超、CT或MRI判斷有無(wú)腹水及粗略評(píng)估腹水量。腹水在ICD-11的編碼為ME04。

肝硬化腹水分為1 級(jí)（少量）、2 級(jí)（中量）和3 級(jí)（大量），1 級(jí)或少量腹水，僅通過(guò)超聲才能檢測(cè)到，患者一般無(wú)腹脹表現(xiàn)，體檢移動(dòng)性濁音陰性，超聲腹水深度<3 cm；2 級(jí)或中量腹水，患者常有中度腹脹和對(duì)稱(chēng)性腹部膨隆，體檢移動(dòng)性濁音陽(yáng)性或陰性，超聲下腹水深度3～10 cm；3 級(jí)或大量腹水，患者腹脹明顯，體檢移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，可有腹部膨隆甚至臍疝形成，超聲下腹水深度>10 cm。

根據(jù)對(duì)治療的反應(yīng)，肝硬化腹水可分為普通型腹水、頑固型腹水、復(fù)發(fā)型腹水。2021年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)推薦的頑固型腹水符合以下條件［8］：（1）限鹽（4～6 g/d）及強(qiáng)化利尿藥物（螺內(nèi)酯400 mg/d、呋塞米160 mg/d）治療至少1周或治療性放腹水（>5 000 mL/次），腹水無(wú)治療應(yīng)答反應(yīng)（4 d內(nèi)體質(zhì)量平均下降<0.8 kg/d，尿鈉排泄<50 mEq/d；或已經(jīng)控制的腹水4周內(nèi)復(fù)發(fā)，腹水增加至少1級(jí)）。（2）出現(xiàn)難控制的利尿藥物相關(guān)并發(fā)癥或不良反應(yīng)：如急慢性腎損傷、難控制的電解質(zhì)紊亂、男性乳房腫大脹痛等。我國(guó)頑固型腹水的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］：（1）利尿藥物（螺內(nèi)酯160 mg/d、呋塞米80 mg/d）治療>1 周或治療性間斷放腹水（4 000～5 000 mL/次）聯(lián)合人血白蛋白［20～40 g/（次/d）］治療2 周，腹水無(wú)治療應(yīng)答反應(yīng)；（2）出現(xiàn)難以控制的利尿藥物相關(guān)并發(fā)癥或不良反應(yīng)；（3）排除惡性腹水及竇前性門(mén)靜脈高壓癥引起的腹水。復(fù)發(fā)型腹水：在限鹽及應(yīng)用利尿藥物的情況下，1年內(nèi)腹水復(fù)發(fā)≥3次［8］。

肝硬化引起的腹水需與結(jié)核性腹膜炎、惡性腫瘤、慢性心力衰竭引起的腹水相鑒別，常通過(guò)腹水檢查判斷漏出液或滲出液，以及血清-腹水白蛋白梯度（serum-ascites albumin gradient， SAAG）判斷是門(mén)靜脈高壓性或非門(mén)靜脈高壓性腹水。

1.2 中醫(yī)范疇 肝硬化腹水以腹部脹滿、小便短少，甚則腹大如鼓、皮色蒼黃、脈絡(luò)暴露為主要表現(xiàn)，屬于中醫(yī)“鼓脹”范疇。另外，肝硬化腹水可參考中醫(yī)“臌脹”“單 腹 脹”“蠱 脹”“蜘 蛛 蠱”“水 臌”“氣 鼓”“血 臌”“蟲(chóng)鼓”“酒鼓”等進(jìn)行治療［9］。

2 病因病機(jī)

2.1 病因與發(fā)病 肝硬化腹水的主要病因包括：蟲(chóng)毒感染，酒食不節(jié)，黃疸、脅痛、積聚失治等，情志所傷、勞欲過(guò)度常是本病誘發(fā)和加重的因素［10］。初起為濕熱邪毒阻滯中焦，氣機(jī)升降失調(diào)，脾胃受傷，土壅木郁，致肝失條達(dá)；肝脾兩傷，脾失健運(yùn)，清濁不分，水濕聚于腹中；久則及腎，氣化無(wú)權(quán)，氣血水壅結(jié)更甚。本病首病氣血，繼而病水，肝郁血瘀是其源，脾胃氣虛升降無(wú)權(quán)是其本［11］。

2.2 病位 肝硬化腹水病位主要與肝、脾兩臟密切相關(guān)，甚則及腎［12］。

2.3 病機(jī)要點(diǎn) 肝失疏泄，脾失健運(yùn)，腎失氣化是形成肝硬化腹水的關(guān)鍵病機(jī)。氣滯、血瘀、水停是形成肝硬化腹水的基本病理因素［13］；其病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，正邪交爭(zhēng)。虛為肝脾腎虧虛，或陽(yáng)氣衰微，或陰血不足；實(shí)多指邪實(shí)，氣、血、水、毒互結(jié)。初期以實(shí)證為主，肝脾先傷，肝失疏泄、脾失健運(yùn)，兩者互為因果，導(dǎo)致氣滯水停證；郁久化熱，出現(xiàn)濕熱蘊(yùn)結(jié)水停證，進(jìn)而氣血凝滯，導(dǎo)致血瘀水停證；后期虛實(shí)夾雜，即肝脾日虛，久則及腎，而出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛水停證、陰虛水停證；若水濕之邪，郁久化熱，內(nèi)擾心神，引動(dòng)肝風(fēng)，或正虛感邪，濕毒內(nèi)蘊(yùn)，則出現(xiàn)昏迷、痙厥、出血、黃疸等變證。

3 辨證分型

證候診斷具備主癥（1）加另一主癥1項(xiàng)，次癥2項(xiàng)，參考舌脈，即可診斷。

3.1 氣滯水停證（中醫(yī)病證分類(lèi)與代碼B03.01.01.02.02.05） 主癥：（1）腹大堅(jiān)滿，叩之如鼓；（2）兩脅脹滿；（3）脅痛走竄不定。次癥：（1）飲食減少；（2）食后作脹；（3）噯氣不適；（4）小便短少。舌脈：（1）舌質(zhì)淡紅，苔白膩；（2）脈弦。

3.2 脾虛水停證（中醫(yī)病證分類(lèi)與代碼B04.03.01.03.04.07） 主癥：（1）腹大脹滿，按之如囊裹水；（2）乏力；（3）食欲不振。次癥：（1）面色萎黃；（2）顏面、下肢浮腫；（3）小便短少；（4）大便溏薄。舌脈：（1）舌苔白滑或白膩；（2）脈緩。

3.3 濕熱蘊(yùn)結(jié)（水停）證（中醫(yī)病證分類(lèi)與代碼B02.05.04.02.02） 主癥：（1）腹大堅(jiān)滿，脘腹撐急；（2）腹痛拒按；（3）身目發(fā)黃。次癥：（1）口干；（2）口苦；（3）渴不欲飲；（4）小便短黃；（5）大便秘結(jié)或溏垢。舌脈：（1）舌質(zhì)紅，苔黃膩；（2）脈弦滑或數(shù)。

3.4 血瘀水停證（中醫(yī)病證分類(lèi)與代碼B03.02.05.02.03） 主癥：（1）腹大如鼓；（2）腹壁青筋暴露；（3）脅肋刺痛，固定不移。次癥：（1）面色黯黑；（2）面頸胸臂有絲狀血痣；（3）肌膚甲錯(cuò)；（4）渴不欲飲。舌脈：（1）舌質(zhì)紫紅或有瘀斑，苔白潤(rùn)；（2）脈細(xì)澀。

3.5 脾腎陽(yáng)虛水停證（中醫(yī)病證分類(lèi)與代碼B04.06.03.05.01.05.01） 主癥：（1）腹大脹滿，形似蛙腹；（2）腹脹早輕暮重；（3）形寒肢冷。次癥：（1）面色?白；（2）肢體水腫；（3）腰膝酸軟；（4）腹中冷痛。舌脈：（1）舌質(zhì)淡胖，或有齒痕，苔薄白潤(rùn)；（2）脈沉弦。

3.6 陰虛水停證（中醫(yī)病證分類(lèi)與代碼B03.03.03.05.05） 主癥：（1）腹大脹急；（2）腰膝酸軟；（3）目睛干澀。次癥：（1）面色晦暗；（2）牙齦出血；（3）口燥咽干；（4）五心煩熱。舌脈：（1）舌質(zhì)紅絳少津，苔少或花剝；（2）脈弦細(xì)數(shù)。

4 臨床治療

4.1 治療目標(biāo)與原則 治療目標(biāo)：腹水消失或基本控制，改善臨床癥狀，提高生存質(zhì)量，減少?gòu)?fù)發(fā)，延長(zhǎng)生存時(shí)間。

治療原則：“本虛標(biāo)實(shí)”是本病的基本特征，治則當(dāng)權(quán)衡虛實(shí)，標(biāo)實(shí)用行氣、活血、利水或暫用攻逐之法，本虛用溫補(bǔ)脾腎或滋養(yǎng)肝腎法，注意補(bǔ)虛不忘實(shí)，瀉實(shí)不忘虛，切忌濫攻濫補(bǔ)，慎用峻下逐水藥［14-15］。

4.2 辨證論治

4.2.1 氣滯水停證 治法：疏肝理氣，行水散滿。方藥：柴胡疏肝散合胃苓湯加減［16-17］。藥物：柴胡6～9 g、枳殼6～9 g、芍藥9～15 g、香附6～9 g、川芎6～9 g、茯苓9～15 g、蒼術(shù)6～9 g、陳皮6～9 g、白術(shù)9～12 g、肉桂3～6 g、厚樸6～9 g、澤瀉6～9 g、豬苓6～12 g等。加減：腹脹明顯者，加大腹皮6～9 g、萊菔子6～12 g、木香3～6 g 理氣消脹；兩脅脹滿疼痛者，加郁金6～9 g、延胡索6～9 g、蘇木3～9 g行氣活血止痛。4.2.2 脾虛水停證 治法：溫中健脾，行氣利水。方藥：四君子湯合實(shí)脾飲加減［18］。藥物：人參3～9 g、白術(shù)9～12 g、茯苓9～15 g、制附片先煎6～9 g、干姜3～9 g、厚樸6～9 g、木香3～6 g、草果3～6 g、檳榔6～9 g、木瓜6～9 g 等。加減：濕濁中阻，惡心嘔吐者，加陳皮6～9 g、竹茹6～9 g 和胃降逆；肢體沉困，小便短少者，加車(chē)前子包煎9～15 g、澤瀉6～9 g 利水消腫。中成藥：甘參膠囊，口服，4 粒/次，2 次/d，餐前半小時(shí)服用。療程2周。

4.2.3 濕熱蘊(yùn)結(jié)（水停）證 治法：清熱利濕，攻下逐水。方藥：中消分滿丸合茵陳蒿湯加減［19］。藥物：厚樸6～9 g、枳實(shí)6～9 g、黃芩6～9 g、黃連6～9 g、法半夏6～9 g、陳皮6～9 g、茯苓9～15 g、豬苓9～12 g、澤瀉6～9 g、砂仁后下3～6 g、白術(shù)9～12 g、茵陳9～15 g、梔子6～9 g、大黃后下6～15 g 等。加減：小便赤澀不利者，加滑石包煎9～15 g、通草3～6 g 行竅利水；下肢浮腫明顯者，加車(chē)前草15～30 g、赤小豆15～30 g 利尿除濕。中成藥：臌癥丸，口服，飯前服用，10 粒/次，3次/d，兒童酌減。

4.2.4 血瘀水停證 治法：活血化瘀，行氣利水。方藥：調(diào)營(yíng)飲或膈下逐瘀湯加減［20］。藥物：川芎6～9 g、赤芍9～12 g、莪術(shù)6～9 g、元胡6～9 g、當(dāng)歸6～12 g、葶藶子6～9 g、茯苓9～15 g、桑白皮6～12 g、大腹皮6～9 g、陳皮6～9 g、官桂3～6 g、桃仁6～9 g、紅花6～9 g等。加減：脅下痞塊，刺痛明顯者，加丹參9～15 g、鱉甲先煎9～24 g 活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)；腹水頑固不消者，可加益母草9～30 g、澤蘭6～12 g、水紅花子9～12 g活血利水。

4.2.5 脾腎陽(yáng)虛水停證 治法：溫補(bǔ)脾腎，化氣利水。方藥：附子理中丸合五苓散加減［21-22］。藥物：制附片先煎6～9 g、干姜3～9 g、人參3～9 g、白術(shù)9～12 g、桂枝6～9 g、茯苓9～15 g、澤瀉6～9 g、豬苓6～12 g等。加減：大便溏瀉者，加山藥15～30 g、扁豆9～15 g、砂仁后下3～6 g 健脾化濕；腹中冷痛者，加烏藥6～9 g、小茴香3～6 g、荔枝核6～9 g 散寒止痛。中成藥：五苓膠囊，口服，3粒/次，2次/d。

4.2.6 陰虛水停證 治法：滋養(yǎng)肝腎，化濁利水。方藥：一貫煎合豬苓湯加減［23］。藥物：沙參9～15 g、麥冬6～12 g、當(dāng)歸6～12 g、生地黃9～15 g、枸杞子6～12 g、香附6～10 g、豬苓6～12 g、茯苓9～15 g、澤瀉6～12 g、阿膠烊化3～9 g、楮實(shí)子6～12 g 等。加減：鼻衄、齒衄，陰虛內(nèi)熱者，加女貞子6～12 g、旱蓮草6～12 g、茜草6～9 g、仙鶴草6～12 g涼血止血。

肝硬化腹水患者，通過(guò)病因治療可達(dá)到病情穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)成為再代償期。中醫(yī)藥抗纖維化有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和特色，針對(duì)肝硬化，降低門(mén)靜脈壓力，預(yù)防腹水復(fù)發(fā)，可酌情選用扶正化瘀片（膠囊）［24］、復(fù)方鱉甲軟肝片［25］、安絡(luò)化纖丸、鱉甲煎丸、強(qiáng)肝膠囊、大黃?蟲(chóng)丸［26］等治療。

4.3 當(dāng)代名家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)

4.3.1 姜春華［27］

（1）學(xué)術(shù)觀點(diǎn)：瘀血郁肝是肝硬化腹水的主要病機(jī)，本病的發(fā)生或由情志郁結(jié)，肝失條達(dá)；或由酒食不節(jié)，濕凝痰聚；或由感染寒濕、蟲(chóng)毒、疫黃，熱毒蘊(yùn)伏；皆能壅塞脈絡(luò)，阻礙血行而成瘀血郁結(jié)之證。一般疾病初病屬實(shí)、久病屬虛，而肝硬化腹水卻起病即虛、久病尚實(shí)，更有“至虛有盛候，大實(shí)有羸狀”者，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)分析鑒別。治療應(yīng)首先以活血化瘀為主，使肝臟血行暢通，瘀血化除，瘀化則血行更暢，血行則瘀無(wú)所留，由此而肝氣亦得暢通而無(wú)所窒礙，由此而改善肝硬化產(chǎn)生的一系列指標(biāo)。

（2）用藥心得：常用下瘀血湯加味，藥物組成：生大黃6～9 g，桃仁9 g，?蟲(chóng)9 g，黃芪15～30 g，白術(shù)30～60 g，黨參15 g，炮山甲9 g，丹參9 g，鱉甲12～15 g，茯苓皮15 g，黑大豆 30 g，陳葫蘆 15 g，蟲(chóng)筍30 g，木通9 g。本方的適應(yīng)證：以瘀血蓄積，久病入絡(luò)者為最宜。至于瘀血癥狀，不必局限于小腹有痛塊，肌膚甲錯(cuò)，只要舌色紫絳，或有瘀斑、瘀點(diǎn)，或舌下靜脈怒張，或唇紫，或身面見(jiàn)紅點(diǎn)、紋（相當(dāng)于蜘珠痣），或目中色藍(lán)，其脈象為遲緊、沉結(jié)或澀。

4.3.2 鄧鐵濤［28-29］

（1）學(xué)術(shù)觀點(diǎn)：肝硬化腹水的主要病機(jī)是肝失疏泄，影響脾胃運(yùn)化功能，肝脾不和，氣虛水停或氣滯水停，日久變生痰濁、瘀血、癥積結(jié)聚，發(fā)為鼓脹。病性屬虛實(shí)夾雜，治則必先攻逐，寓補(bǔ)于攻，待腹水漸退，再予攻補(bǔ)兼施，辨證論治。

（2）用藥心得：常用軟肝煎，藥物組成：太子參30 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、甘草6 g、菟絲子12 g、楮實(shí)子12 g、土鱉蟲(chóng)研末沖服3 g、鱉甲先煎30 g、丹參18 g、萆薢10 g。全方健脾護(hù)肝補(bǔ)腎、活血消癥軟堅(jiān)，臨床治療肝硬化患者見(jiàn)腹水、痞滿，每獲得良效。方中太子參、白術(shù)、茯苓、甘草，取四君子湯健脾益氣之意，健中央土以運(yùn)四旁；菟絲子補(bǔ)腎益肝，楮實(shí)子滋腎益陰、清肝明目、利水消腫，兩藥參合使滋養(yǎng)肝腎之功突顯；土鱉蟲(chóng)、鱉甲均為靈動(dòng)之品，活血消癥散瘀；丹參涼血活血養(yǎng)血；萆薢則除濕化濁。全方肝、脾、腎普照滋養(yǎng)，氣血水濕孰虛孰實(shí)各得處分。

4.3.3 劉渡舟［30-31］

（1）學(xué)術(shù)觀點(diǎn)：肝硬化腹水與一般水腫不同，它主要是由于不同病因影響肝的疏泄，進(jìn)而引起肝臟血絡(luò)瘀阻，三焦水液運(yùn)行障礙所致。此病之水液停積于腹中，或兼散于體外，這雖然與肺、脾、腎3 個(gè)水液代謝的主要器官不無(wú)聯(lián)系，但其基本病變?cè)诟?，而不同于一般的水腫，故不可作一般水腫論治。

（2）用藥心得：對(duì)于虛證，常用桂枝去芍藥加麻辛附子湯、柴胡桂枝干姜湯、理中湯、真武湯、實(shí)脾飲等治療。對(duì)于實(shí)證，臨床癥見(jiàn)：腹脹拒按疼痛，神色不衰，小便黃赤而短，大便秘結(jié)不通，舌苔厚膩，脈來(lái)沉實(shí)任按，證屬濕熱積滯，肝不疏泄，脾腎不衰者，常用桂枝湯去甘草合消水丹（甘遂10 g，沉香10 g，琥珀10 g，枳實(shí)5 g，麝香0.15 g）以治之，方中用肥大棗20 枚以保護(hù)脾胃，并用制甘遂破氣逐水之峻逐。虛中夾實(shí)證用白玉消脹湯，專(zhuān)用于腫脹大證投補(bǔ)藥無(wú)效而又不能峻攻之時(shí)。藥用：茯苓30 g，玉米須30 g，白茅根30 g，抽葫蘆12 g，冬瓜皮30 g，大腹皮10 g，益母草15 g，車(chē)前草15 g，地鱉蟲(chóng)10 g，茜草10 g，川楝子10 g，延胡索10 g，紫菀10 g，枳殼10 g。

4.3.4 關(guān)幼波［32］

（1）學(xué)術(shù)觀點(diǎn)：肝硬化腹水的形成是由于正虛（氣虛、脾虛、陰虛），肝郁血滯，中州不運(yùn)，濕熱凝聚結(jié)痰，瘀阻血絡(luò)，更由于肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，三焦氣化不利，氣血運(yùn)行不暢，水濕不化，聚而成水。治療腹水：見(jiàn)“水”不單治水，重視補(bǔ)氣調(diào)中；疏利三焦以行水，重視調(diào)理氣血；重視活血行氣化痰以助利水。

（2）用藥心得：在治療上主張以扶正為主，逐水為輔，以補(bǔ)虛扶正為常法，逐水攻邪為權(quán)變。治療上重視補(bǔ)氣調(diào)中，使之氣足血行而水化。常重用生黃芪，補(bǔ)氣扶正以帥血行，更能走皮膚之濕而消腫，常用量為30～60 g，最大用量可達(dá)120 g。選用黨參、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、木瓜、厚樸、大腹皮等健脾運(yùn)濕，亦與“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之旨同。

4.4 西醫(yī)診療進(jìn)展概述 肝硬化腹水根據(jù)其病因及程度的不同，目前建議分三線進(jìn)行治療［7］。一線治療：（1）病因治療；（2）合理限鹽（攝入量4～6 g/d）及應(yīng)用傳統(tǒng)利尿藥物（螺內(nèi)酯和/或呋塞米）；（3）避免應(yīng)用腎毒性藥物。二線治療：（1）合理應(yīng)用縮血管活性等藥物，如特利加壓素、鹽酸米多君及托伐普坦；（2）腹腔穿刺大量放腹水及人血白蛋白；（3）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)（transjugular intrahepatic potorsystemic shunt，TIPS）。三線治療：（1）肝移植；（2）姑息性治療：腹水引流泵或腎臟替代治療等。

4.5 難點(diǎn)問(wèn)題分析與中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì) 肝硬化腹水治療的難點(diǎn)在于頑固型腹水的治療，及治療過(guò)程中出現(xiàn)的電解質(zhì)紊亂、急性腎損傷、肝性腦病等并發(fā)癥。中醫(yī)藥治療腹水方法多樣，在緩解癥狀、延緩疾病進(jìn)展、提高患者生存質(zhì)量等方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。中西醫(yī)結(jié)合治療，既可發(fā)揮利尿劑起效迅速的特點(diǎn)，又可充分利用中藥多靶點(diǎn)、多層次、多方位起作用的機(jī)制，減少利尿劑的應(yīng)用，從而減少并發(fā)癥出現(xiàn)，并改善使用利尿劑后口干等副反應(yīng)，二者有效的配合，可縮短療程并延緩腹水的復(fù)發(fā)。

4.6 其他治法

4.6.1 中藥外敷［33-34］中藥外敷治療肝硬化腹水主要是敷臍療法，神闕穴是五臟六腑之本，沖脈循行之地，元?dú)鈿w藏之根，利用中藥敷臍療法輔助治療肝硬化腹水，有著單純口服中藥不及的優(yōu)勢(shì)。敷臍中藥可選用甘遂、炒牽牛子、沉香、木香、肉桂、附子等研末以醋（或蜂蜜）調(diào)，加冰片外敷于神闕穴，4～6 h 后取下，1 次/d。此外穴位貼敷、肝區(qū)藥敷等，對(duì)緩解門(mén)靜脈高壓、減輕腹水均有療效。臍疝患者、對(duì)治療藥物皮膚過(guò)敏者應(yīng)避免使用外敷療法。

4.6.2 中藥灌腸［35-36］中藥灌腸可以改善腸道環(huán)境，減少腸源性毒素的產(chǎn)生與吸收，促進(jìn)腹水吸收。一般以健脾調(diào)腸，化濕解毒為主，也可配合通利瀉水藥物。中藥灌腸可選用大黃、郁金、金錢(qián)草、赤芍等。

4.6.3 針灸療法［37］具有扶正祛邪、運(yùn)行氣血、通絡(luò)活血之效，用于肝硬化輔助治療亦可幫助消除腹水，并提高機(jī)體免疫力。

4.7 診治流程 診治流程見(jiàn)圖1。

圖1 診治流程圖Figure 1 Diagnosis and treatment flowchart

5 療效評(píng)定

5.1 綜合療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［6］臨床緩解：腹水及肢體水腫完全消退，B 超檢查未見(jiàn)腹水；主要癥狀消失，每日尿量1 200 mL 以上，體質(zhì)量、腹圍恢復(fù)至腹水出現(xiàn)前水平；并能穩(wěn)定3 個(gè)月及以上；顯效：腹水及肢體水腫大部分消退，B 超檢查腹水減少≥50%；癥狀明顯改善，腹脹明顯減輕，每日尿量1 000 mL 以上，體質(zhì)量減輕2 kg 以上，或腹圍縮小>5 cm；有效：腹水及肢體水腫有所消退，B超檢查腹水減少<50%；癥狀略有改善，腹脹略減輕，24 h 尿量不足1 000 mL，體質(zhì)量有所減輕但<2 kg，或腹圍縮小>3 cm 但<5 cm；無(wú)效：腹水、體質(zhì)量、腹圍、癥狀無(wú)改善或加重者。

5.2 中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［38］和《脾胃病癥狀量化標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)意見(jiàn)》的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，采用尼莫地平法計(jì)算。臨床緩解：用藥前、服藥后，癥狀和體征明顯改善（療效指數(shù)≥95%）；顯效：服藥后，癥狀和體征明顯改善（70%≤療效指數(shù)<95%）；有效：服藥后，癥狀和體征有改善（30%≤療效指數(shù)<70%）；無(wú)效：服藥后，癥狀和體征無(wú)明顯減輕或加重者（療效指數(shù)<30%）。

5.3 生活質(zhì)量評(píng)分采用健康狀況調(diào)查問(wèn)卷 該量表涵蓋了健康相關(guān)生命質(zhì)量的8 個(gè)方面：生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康，其準(zhǔn)確性、可信度和反應(yīng)度良好。

6 中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展

中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化腹水文獻(xiàn)報(bào)道較多，近年來(lái)的文獻(xiàn)薈萃分析顯示，五苓散［39］、五皮飲［40］、溫陽(yáng)益氣［41］及溫陽(yáng)健脾［42］法聯(lián)合西藥治療肝硬化腹水，總有效率優(yōu)于單純運(yùn)用西醫(yī)療法，聯(lián)合中醫(yī)外治法［43-44］如中藥外敷、中藥灌腸、針灸等方法治療肝硬化腹水也可取得較好的療效，中西醫(yī)結(jié)合在治療肝硬化頑固型腹水方面亦存在優(yōu)勢(shì)，但總體文獻(xiàn)質(zhì)量不高，樣本較小，缺乏嚴(yán)格設(shè)計(jì)、多中心、大樣本的RCT研究。中成藥方面，多集中在抗纖維化降低門(mén)靜脈高壓，預(yù)防肝硬化腹水復(fù)發(fā)等方面的研究。

7 預(yù)防調(diào)攝

7.1 飲食調(diào)攝 肝硬化腹水患者需限鹽，飲食以清淡、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富為原則，需補(bǔ)充足量蛋白質(zhì)、維生素。忌食對(duì)肝臟有毒性的食物，如飲酒、含防腐劑的食品等，禁食損肝藥物。忌食辛熱刺激性食物：如辣椒、辣醬、胡椒粉、咖啡、濃茶等，此類(lèi)食品多性熱，屬陽(yáng)，進(jìn)入人體后易助熱生濕，加重病情，生蒜、生蔥等也不宜大量食用。忌食煎炒炸食物。絕大多數(shù)肝硬化腹水患者不必要限水，血鈉<125 mmol/L 時(shí)，應(yīng)該適當(dāng)限水。如伴隨低鈉血癥等電解質(zhì)紊亂，需根據(jù)病情調(diào)整飲食。3～4級(jí)肝性腦病患者應(yīng)禁止從胃腸道補(bǔ)充蛋白質(zhì)；1～2級(jí)肝性腦病患者開(kāi)始數(shù)日應(yīng)限制蛋白質(zhì)，控制在20 g/d，隨著癥狀的改善，每2～3 d 可增加10～20 g 蛋白質(zhì)；植物蛋白優(yōu)于動(dòng)物蛋白；靜脈補(bǔ)充白蛋白安全；慢性肝性腦病患者，鼓勵(lì)少食多餐，摻入蛋白宜個(gè)體化，逐漸增加蛋白總量。有食管胃靜脈曲張或曾有上消化道出血史的患者應(yīng)避免進(jìn)食尖銳的、硬的、脆的粗纖維食物，食材需精工細(xì)作，細(xì)嚼慢咽，并避免進(jìn)食過(guò)燙、過(guò)飽?？筛鶕?jù)中醫(yī)證型辨證食療：脾虛水停證宜溫中化濕，忌食生冷油膩之品，可選赤豆苡仁紅棗湯；濕熱蘊(yùn)結(jié)水停證飲食宜清淡，忌辛辣之品，可選西瓜、藕及冬瓜赤豆湯等；脾腎陽(yáng)虛水停證飲食以溫?zé)釣橐?，忌生冷瓜果，可選鯉魚(yú)赤小豆湯；陰虛水停證適量進(jìn)食新鮮水果，可用山藥、枸杞燉甲魚(yú)。

7.2 生活起居調(diào)攝 保證充足睡眠，保持大便通暢。避免引起胸腹腔壓力增加的不利因素，如劇烈咳嗽、劇烈嘔吐、打噴嚏、用力排便等。疾病恢復(fù)期應(yīng)注意休息，可適當(dāng)做一些慢節(jié)奏的體育活動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)，但應(yīng)避免勞累，防止感染。

7.3 心理調(diào)攝 慢性肝病患者病程長(zhǎng)，病情重，患者往往伴有情緒低落、悲觀失望，長(zhǎng)時(shí)間承受較大心理壓力可能會(huì)導(dǎo)致肝病患者病情復(fù)發(fā)或加劇。因此，患者保持積極樂(lè)觀的精神狀態(tài)，有利于疾病的康復(fù)。

8 轉(zhuǎn)歸與隨訪

腹水出現(xiàn)較為迅速，常有明顯誘因，預(yù)后較好。如與門(mén)靜脈高壓有關(guān)，則對(duì)治療反應(yīng)較好。腹水發(fā)生的原因如為肝衰竭所致，臨床表現(xiàn)為黃疸及肝性腦病，預(yù)后差。出現(xiàn)腎功能衰竭，少尿或氮質(zhì)血癥，3 個(gè)月病死率為50%～70%。病情穩(wěn)定的肝硬化合并腹水患者每3 個(gè)月復(fù)查生化、血常規(guī)、凝血功能、甲胎蛋白及腹部超聲等。同時(shí)建議每年復(fù)查胃鏡以了解有無(wú)食管靜脈曲張及程度，每年行腹部增強(qiáng)CT 或MRI檢查，以盡早發(fā)現(xiàn)肝癌前病變或肝癌，對(duì)失代償期肝硬化患者需制定長(zhǎng)期，甚至是終身的臨床管理方案。

共識(shí)執(zhí)筆人：王曉靜（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院）、馮穎（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院）、劉堯（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院）、江宇泳（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院）、王憲波（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院）

共識(shí)制定專(zhuān)家名單（按姓氏筆畫(huà)排序）

組內(nèi)主審專(zhuān)家+共審專(zhuān)家：李軍祥（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院）、楊勝蘭（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）、遲莉麗（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）、趙文霞（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、程紅杰（北京中醫(yī)藥大學(xué)房山醫(yī)院）

組外函審專(zhuān)家：田旭東（甘肅省中醫(yī)院）、劉震（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院）、周曉玲（柳州市中醫(yī)醫(yī)院）、鄭培永（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院）、黨中勤（河南省中醫(yī)院）

定稿審定專(zhuān)家+審稿會(huì)投票專(zhuān)家：王鳳云（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院脾胃病研究所）、王垂杰（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）、呂林（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院脾胃病研究所）、任順平（山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）、劉力（陜西中醫(yī)藥大學(xué)）、劉震（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院）、劉鳳斌（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院白云醫(yī)院）、劉禮劍（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、李軍祥（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院）、李艷彥（山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）、楊倩（河北省中醫(yī)院）、楊晉翔（北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院）、沈洪（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）、張北華（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院脾胃病研究所）、張聲生（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院）、張雅麗（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院）、季光（上海中醫(yī)藥大學(xué)）、趙文霞（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、趙迎盼（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院脾胃病研究所）、袁紅霞（天津中醫(yī)藥大學(xué)）、唐旭東（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院脾胃病研究所）、黃恒青（福建省中醫(yī)藥科學(xué)院）、黃穗平（廣東省中醫(yī)院）、溫艷東（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院）、謝勝（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、魏瑋（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院）

共識(shí)工作秘書(shū)：王曉靜（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院）