抑郁對原發性膽汁性膽管炎患者熊去氧膽酸治療應答和發生肝硬化的影響

劉海峰， 周思敏， 李紀文， 劉江鵬， 王邦茂， 周 璐

天津醫科大學總醫院消化內科， 天津 300052

原發性膽汁性膽管炎（PBC）是一種免疫介導的膽汁淤積性肝病，其特征是肝內小膽管的進行性破壞，最終導致肝纖維化甚至肝硬化［1］。既往研究［2-3］表明PBC 患者合并抑郁的比例較單純高血壓、慢性乙型肝炎和健康人群對照組明顯增高，且應用抗抑郁藥米氮平治療后能夠降低PBC 患者的病死率、減少失代償期肝硬化和肝移植率［4］。此外，肝硬化患者合并抑郁的比例較無肝硬化患者明顯升高［5-7］，且合并抑郁的肝硬化患者的臨床預后較不合并抑郁者差［8］。既往研究［9］表明，40%的PBC患者會在10年內進展為肝硬化，然而，抑郁在PBC 患者進展為肝硬化過程中發揮的作用仍有待研究。HLA-DRB1 基因與PBC 的疾病易感性密切相關［10］。然而，HLA-DRB1 基因在PBC患者進展為肝硬化過程中的作用亦有待闡明。本研究評估了包括抑郁和HLA-DRB1 基因在內的多種指標在PBC 患者肝硬化發生中的變化，篩選出影響PBC患者發生肝硬化的獨立危險因素，以早期識別和管理包括抑郁在內的相關危險因素，延緩PBC 患者肝纖維化的進程。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月—2020年12月在天津醫科大學總醫院自身免疫性肝病門診就診的141例PBC 患者，從健康體檢中心選取的年齡及性別匹配的170 例健康對照者作為對照組。依據2018 年美國肝病學會原發性膽汁性膽管炎實踐指導［11］，滿足下列3 條標準中的2 條即可診斷PBC：（1）血清生化提示ALP升高；（2）AMA陽性，或AMA陰性時其他PBC特異性自身抗體，如sp100、gp210陽性；（3）組織學證據提示非化膿性破壞性膽管炎和小葉間膽管損傷。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）接受熊去氧膽酸（UDCA）單藥治療；（3）標準治療滿1年且不足2年；（4）臨床病理資料、實驗室檢查及隨訪信息完整。排除標準：（1）合并其他自身免疫性疾病；（2）合并腫瘤、結核等消耗性疾病；（3）合并病毒性肝炎；（4）未出現明顯的失代償性肝硬化的癥狀，如腹水、凝血功能障礙和明顯的影像學改變，且未行肝穿刺。

1.2 研究方法 收集研究對象的臨床資料，包括性別、年齡、肝功能、凝血功能、免疫全項、肝活檢結果、有無腹水及肝臟影像學結果。PBC治療應答的評價基于巴黎Ⅰ標準［12］，即：UDCA治療1年后，ALP≤3×ULN，AST≤2×ULN，膽紅素≤1 mg/dL。抑郁狀態的有無及嚴重程度基于患者健康問卷抑郁量表（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）進行評價［13］，PHQ-9 含9 個項目，每個項目得分為0～3 分，總分27 分。其中PHQ-9得分≥5 分可以診斷為抑郁狀態。依據PHQ-9 總分對患者進行抑郁嚴重程度分度：輕度抑郁（5～9 分）；中度抑郁（10～14 分）；中重度抑郁（15～19 分）；重度抑郁（20～27分）。性別、年齡、肝功能、免疫全項等臨床資料的收集、治療應答及抑郁狀態的評估均于UDCA單藥治療（滿1年且不足2年）后進行。肝硬化的診斷依據病理檢查結果，當患者出現明顯的失代償性肝硬化的癥狀，如腹水、凝血功能障礙和明顯的影像學改變時，對肝硬化的診斷可不依賴于病理活檢［14］。

1.3 HLA-DRB1 基因型的測定 將招募的所有PBC患者進行HLA-DRB1 基因分型。使用DNA 提取試劑盒（Qiagen 公司）從5 mL 外周血中分離基因組DNA。使用ABI 3500基因分析儀分析HLA-DRB1基因型。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0 軟件分析數據。正態分布的計量資料以±s表示，兩組間比較采用成組t 檢驗；非正態分布的計量資料以M（P25～P75）表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料兩組間比較采用χ2檢驗。運用單因素Logistic 回歸分析法篩選出PBC 合并肝硬化組與不合并肝硬化組有統計學差異的指標。進一步納入上述篩選出的指標，建立二元多因素Logistic 回歸模型。通過計算受試者工作特征曲線（ROC 曲線）下面積（AUC）和擬合優度統計值來評價模型效能。采用GraphPad Prism 9.0 繪圖。P<0.05為差異具有統計學意義。

運用全部13 個變量（年齡、性別、PHQ-9 評分、DRB1*03∶01基因，以及血清ALT、AST、ALP、GGT、TBil、IgG、IgM、C3 和C4 水平）建立分類回歸樹（classification and regression trees，CART）模型。采用AUC、敏感度和特異度等指標在模型隊列（141 例PBC 患者）中評價CART 模型的效能。R 軟件（3.4.3 版本）用于建立列線圖和CART模型。

2 結果

2.1 PBC 患者合并抑郁狀態情況 與健康對照相比（15.3%），PBC 患者合并抑郁狀態的比例高（53.9%），差異有統計學意義（P<0.001）（表1）。此外，PBC患者的PHQ-9 評分顯著高于對照組（P<0.001），且PBC 患者合并重度抑郁狀態（PHQ-9評分≥20分）的比例亦顯著高于對照組（P<0.001）。

表1 PBC患者和對照組合并抑郁狀態比較Table 1 Comparison of depressive symptoms between patients with PBC and controls

2.2 抑郁狀態對PBC 患者治療應答的影響 根據是否合并抑郁狀態，141 例PBC 患者分為合并抑郁狀態的PBC 組（n=76）和不合并抑郁狀態的PBC 組（n=65）。與不合并抑郁狀態的PBC 患者相比，合并抑郁狀態的PBC 患者對UDCA 的治療應答較差（P=0.006），血清ALP、GGT 和IgM 水平較高（P值均<0.05）（表2）。此外，與不合并抑郁狀態的PBC 患者相比，合并抑郁狀態的PBC患者肝硬化比例更高（P<0.001）。

表2 抑郁狀態對PBC患者UDCA治療應答的影響Table 2 Impact of depressive symptoms to the treatment response to UDCA in patients with PBC

2.3 攜帶DRB1*03∶01基因對PBC患者肝硬化發生風險的影響 根據是否存在肝硬化，141 例PBC 患者分為兩組：其中肝硬化組41例，非肝硬化組100例。與不合并抑郁的PBC 患者相比，合并抑郁的PBC 患者攜帶DRB1*03∶01 增加了PBC 患者發生肝硬化的風險（P<0.001）（表3）。

表3 PBC患者HLA-DRB1基因型與肝硬化的相關性分析Table 3 Association between HLA-DRB1 genotyping and cirrhosis in patients with PBC

2.4 PBC 患者發生肝硬化的危險因素分析 通過單因素Logistic回歸分析，年齡、PHQ-9評分、DRB1*03∶01、ALP、GGT、TBil、IgM、C4 水平與PBC 患者發生肝硬化相關。上述8 個指標用于進一步構建多因素Logistic回歸模型。二元Logistic回歸分析結果表明，PHQ-9評分、DRB1*03∶01、年齡和血清ALP 水平均是PBC 患者發生肝硬化的獨立危險因素（P值均<0.05）（表4）。納入上述4 個危險因素的回歸模型的AUC 為0.860（95%CI：0.790～0.931，P<0.001），擬合優度P值為0.204。去除PHQ-9 評分這一指標降低了模型效能（AUC=0.823，95%CI：0.746～0.901，P<0.001；擬合優度P=0.082）（圖1a）。列線圖模型進一步表明抑郁是PBC患者發生肝硬化的重要危險因素（圖1b）。

圖1 PBC患者發生肝硬化的危險因素分析Figure 1 Analysis of risk factors for the development of liver cirrhosis in patients with PBC

表4 PBC患者發生肝硬化的單因素和多因素分析Table 4 Univariate and multivariate analysis of risk factors for cirrhosis in patients with PBC

2.5 CART 決策樹模型驗證分析 為了建立基于CART的肝硬化可視化風險模型，納入全部13個指標，以探究各指標的最佳組合及具體的臨界值。R語言篩選出的決策樹模型及風險因素的重要性排序如圖2a、b。PHQ-9 評分（≥3.5）為PBC 患者肝硬化的重要危險因素。同樣地，ALP（≥115 U/L）、IgM（≥449 mg/dL）、C4（<17 mg/dL）以及年齡（≥49 歲）亦是PBC 患者肝硬化的危險因素。在模型隊列中，CART 模型對肝硬化的判別具有較高的效能（AUC=0.925，95%CI：0.873~0.977，敏感度為90.0%，特異度為87.8%）（圖2c）。

3 討論

自 身 免 疫 性 肝 病［2，15］及 肝 外 自 身 免 疫 性 疾病［16-18］合并抑郁的比例較正常人明顯增加。抑郁被認為是誘發系統性紅斑狼瘡［19］、類風濕性關節炎［20］和炎癥性腸病［21］等肝外自身免疫性疾病的危險因素。此外，抑郁和非酒精性肝硬化等慢性肝病患者肝組織病理嚴重程度和治療效果不佳相關。本研究旨在探究抑郁狀態在PBC 疾病進程中的作用。與既往研究［22］一致，本研究表明PBC患者（53.9%）比健康對照者（15.3%）更容易合并抑郁。此外，與不合并抑郁的PBC 患者相比，合并抑郁的PBC 患者對UDCA 的治療應答反應差，血清中ALP、GGT 和IgM 的水平更高。因此，抑郁的早期診斷在PBC 患者的臨床管理中具有重要意義。

既往研究［10，23］表明HLA-DRB1基因在自身免疫性疾病易感性中發揮重要作用。sp100 陽性的PBC 患者HLA-DRB1*03∶01 頻率增加，且更易合并肝硬化［15］。攜帶HLA-DRB1*03 基因的自身免疫性肝炎患者對治療應答的反應速度更慢且更易發生肝硬化［24］。相反，HLA-DRB1*04∶01 陽性的自身免疫性肝炎患者治療應答速度更快，且不易進展為肝硬化［25］。此外，HLA-DRB1 基因亦與各種精神障礙性疾病有關，如創傷后應激障礙［26］、雙相情感障礙［27］和合并抑郁的早期未分化性關節炎［28］。本研究中，合并抑郁的PBC患者攜帶HLA-DRB1*03∶01 基因的比例增加。此外，攜帶HLA-DRB1*03∶01 基因亦與PBC 患者肝硬化風險相關。因此，探究HLA-DRB1 基因在PBC 患者肝硬化風險中的作用具有重要的臨床意義。

Harms 等［9］研究表明，40%的PBC 患者會在10 年內進展為肝硬化，同時患者進展為肝功能衰竭和肝細胞癌的概率亦增加。進一步的研究發現，與未發生肝硬化的人群相比（10%）［7］，肝硬化患者合并抑郁的比例更高（18%～58%）［5-6］。此外，抑郁是肝硬化病死率的獨立預測因素［5-6］，肝硬化合并抑郁患者的臨床預后比不合并抑郁患者差［8］。二元Logistic 回歸分析表明PHQ-9 評分高、攜帶DRB1*03∶01 基因、年齡大和血清ALP 水平高可能是PBC 患者發生肝硬化的獨立危險因素。CART模型進一步表明PHQ-9評分（≥3.5）是PBC 患者肝硬化高風險的重要危險因素。HLADRB1*03∶01基因未包括在上述CART模型中，可能與PBC患者中HLA-DRB1*03∶01基因頻率相對較低有關（21/282，7.4%）。因此，對合并肝硬化的PBC 患者進行抑郁狀態的篩查對改善臨床預后具有重要意義。

本研究尚存在一定局限性：這是一項單中心研究，應在多中心隊列中驗證研究結果；本研究尚需擴大樣本量；抑郁癥的診斷不能僅依賴于PHQ-9 量表，后續應運用ICD-10、DSM-IV 等診斷標準進一步研究PBC 患者合并抑郁癥的比例。此外，本研究對抑郁狀態的評價僅局限在一個橫斷面，尚需要進行抑郁評估的動態研究。

倫理學聲明： 本研究方案于2023 年3 月由天津醫科大學倫理委員會批準，批號：IRB2023-WZ-059。

利益沖突聲明： 本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：劉海峰、周思敏、王邦茂、周璐對研究的思路和設計做出了貢獻；李紀文、劉江鵬負責資料分析；劉海峰、周思敏負責撰寫文章。