火針聯合中藥離子導入治療腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期的療效觀察*

王曉旭，高楊陽，趙玉茜，馮 博，郗海濤

（首都醫科大學附屬北京康復醫院，北京 100144）

肩手綜合征（shoulder-hand syndrome, SHS）是腦卒中最常見的并發癥之一，常發生在腦卒中后3個月內，發病率高達70%[1]。腦卒中后SHS的初期表現為患側關節及肢體的疼痛、腫脹、關節活動受限，若不加以治療則逐步進展為關節攣縮變形，乃至功能喪失[2]，嚴重危害患者生活質量。目前，腦卒中后SHS的西醫療法多為對癥治療，包括抗炎、鎮痛、營養神經及康復訓練等[3]，但療效有限。近年來，中醫藥在腦卒中并發癥的治療中發揮著重要作用[3-5]。中醫火針療法具有溫補經脈陽氣、促進氣血運行和止痛的作用[6]，中藥離子導入療法有舒筋活絡、調和氣血等功效[7-8]，而將火針與中藥離子導入療法聯合用于腦卒中后SHS的康復治療中則尚無相關報道。故本研究在常規西醫治療基礎上，將火針聯合中藥離子導入療法用于腦卒中后SHS的康復治療中，并探討該療法對腦卒中后SHS Ⅰ期的康復效果，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

1.1.1 腦卒中的西醫診斷標準 參照《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[9]，并經頭顱CT或MRI確診。

1.1.2 腦卒中的中醫診斷標準 參照《中西醫結合腦卒中循證實踐指南（2019）》[10]和《中醫內科學》[11]擬定，臨床表現為患側關節僵硬伴有疼痛，患側上肢腫脹，皮溫偏高，屈伸不利，兼見少氣懶言、煩躁、面色萎黃，舌質紫暗，苔白膩，脈弦澀，辨證屬痰瘀互結證。

1.1.3 SHS診斷標準及分期標準 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[12]和《腦卒中的康復評定和治療》[13]中的診斷要點。（1）SHS Ⅰ期：單側肩關節疼痛、活動受限，同側手指腫脹，多呈伸直位，屈曲時受限，被動屈曲時引起疼痛，并出現皮膚發紅、皮溫升高的改變，X線片提示局部骨質脫鈣，可持續3～6個月；（2）SHS Ⅱ期：患側肩手及肢體肌肉出現萎縮，手指功能受限和疼痛較前加重，肩部疼痛、肢體腫脹程度及膚色改變較前稍減輕，可持續3～6個月；（3）SHS Ⅲ期：患側肩手及肢體肌肉明顯萎縮，關節攣縮變形，無腫脹，疼痛不明顯或無疼痛，手指功能永久性喪失，X線片可見骨質疏松改變，患側肢體失用致終生殘疾。

1.2 納入標準（1）符合上述腦卒中和SHS Ⅰ期診斷標準者；（2）年齡18～80歲；（3）SHS發病小于3個月者；（4）臨床資料完整者；（5）同意參與本研究者。

1.3 排除標準 （1）合并癌癥、心臟疾病、腎臟疾病等危重疾病者；（2）既往存在影響肩部及上肢活動或疼痛的相關疾病者；（3）不配合完成本研究者；（4）正在接受其他治療手段者。

1.4 脫落、剔除標準 （1）研究中發生嚴重不良事件；（2）因轉院等原因主動退出研究；（3）治療中出現暈針或皮膚過敏；（4）研究過程中失訪。

1.5 研究對象 本研究經過首都醫科大學附屬北京康復醫院倫理委員會審核與批準（批號：2020bkky043）。所有研究對象對研究內容知情且同意。納入2020年12月至2022年6月首都醫科大學附屬北京康復醫院收治的90例腦卒中后SHSⅠ期患者為研究對象，按隨機數字表法分為對照組和治療組各45例。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 予西醫常規治療，如抗凝、抗感染、止血、抗腦水腫和營養神經等藥物治療，并對飲食進行調理以控制血壓、血糖、血脂水平等，同時進行康復訓練（日常良肢位擺放和上肢主被動活動）。日常良肢位擺放包括患側臥位、健側臥位、仰臥位、坐位，使得患側肩胛骨或肩部保持前伸，肘關節和掌指關節充分伸展，腕背伸或屈，大拇指外展。上肢主被動活動：主動活動以患者健側帶動患側肢體運動，并配合抓握其他物體等主動訓練為主。被動活動以患者患側肢體關節（包括肩關節、肘關節、腕關節和掌指關節）進行被動活動為主，以無痛為度?？祻陀柧殤驖u進，以患者主觀耐受為度。康復訓練1次/d，每次20～30 min，每周5次，持續治療2個月。

1.6.2 治療組 在對照組基礎上給予火針聯合中藥離子導入治療。若需火針和中藥離子導入同時干預，可先行中藥離子導入治療后再行火針治療，兩者間隔0.5～1.0 h。中藥離子導入治療采用中醫定向透藥治療儀（南京鼎世醫療器械有限公司，型號：DS-MF2BH；注冊證號：蘇械注準20172261436）。中藥組成：威靈仙15 g，丹參15 g，川芎10 g，紅花10 g，姜黃30 g，雞血藤30 g，透骨草30 g。根據患者體征和主觀感受，進行中藥配伍。若自覺局部腫脹明顯加茯苓皮30 g，澤蘭15 g，茜草15 g；疼痛范圍廣泛者加細辛3 g，川烏15 g，延胡索30 g；關節僵硬、活動不利者加伸筋草30 g，蜈蚣2條，全蝎10 g。具體方法：將上述中藥水煎至300 mL/劑，將專用藥墊置于藥液中浸濕后分別置于患處穴位。肩部：主穴肘髎，配穴臑俞和臂臑；肘部：主穴肘髎，配穴曲池和尺澤；腕部：主穴陽池，配穴養老和外關。中醫定向透藥治療儀的電極片置于專用藥墊上并固定，打開電源，調整到適當的頻率（10～20 Hz，以患者主觀耐受為度），透皮治療30 min，1次/d，共治療2個月。

毫火針針刺治療方法如下：取穴為患側肩髃、肩髎、臂臑、肩貞、天宗、尺澤、曲池、手三里、外關、合谷及肩關節和腕關節附近阿是穴。操作方法：患者取合適體位，常規消毒后，將一次性毫針（0.35 mm×40 mm）在酒精燈上灼燒，待針體通紅后迅速進針，留針10 min，起針后6～8 h不沾水，保持針眼干燥，防止感染，隔日1次，共治療2個月。

1.7 觀察指標 （1）上肢疼痛狀況：采用疼痛視覺模擬量表（vsual analogue scale, VAS）[14]評分評價患者治療前后的上肢疼痛情況。VAS評分得分為0～10分，0為無疼痛，10為極度疼痛，VAS評分越高，患者疼痛越明顯。（2）肩手綜合功能：采用肩手綜合征評分（shoulders hand syndrome score, SHSS）評價患者治療前后的肩手綜合功能[15]。SHSS量表包括感覺（0～5分）、自主神經（0～3分）、肩外旋（0～3分）、肩外展（0～3分）等活動功能，得分為0～14分，得分越高則肢體損傷越嚴重。（3）上肢運動功能：采用Fugl-Meyer運動功能評估量表（fugl-meyer assessment scale, FMAS）[15]評價患者治療前后上肢運動功能。FMAS量表包括上肢腱反射、肌肉共同運動、伴有共同運動的活動等33項條目，每項0～2分，總分0～66分，得分越高則患者上肢運動功能越好。（4）患肢血管超聲參數：采用飛利浦IU 22型超聲儀檢測患者治療前后患肢靜脈血管超聲參數變化，包括最大血流速度、血管內徑、血管厚度，以觀測患肢血液循環及腫脹情況。

1.8 療效標準 參照《偏癱的現代評價與治療》[15]擬定。痊愈：患者肩手關節腫脹疼痛消失，關節活動不受限，SHSS減少率＞90%；顯效：患者肩手關節腫脹疼痛明顯緩解，關節活動輕度受限，60%＜SHSS減少率≤90%；有效：患者肩手關節腫脹疼痛輕度緩解，關節活動度稍微改善，30%＜SHSS減少率≤60%；無效：患者肩手關節腫脹疼痛和關節活動度均未改善，SHSS減少率≤30%。SHSS減少率=（治療前SHSS-治療后SHSS）/治療前SHSS×100%；總有效率=（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.9 統計學方法 應用SPSS 25.0統計軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布以“均數±標準差”（）表示，組內前后比較用配對t檢驗，組間比較用獨立樣本t檢驗；計數資料比較用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究完成情況 對照組脫落2例，治療組退出2例，最終兩組各43例完成本研究。

2.2 基線資料 兩組患者基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.3 兩組患者臨床療效比較 治療組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。（見表2）

表2 兩組患者臨床療效比較 [例（%）]

2.4 兩組患者VAS評分、SHSS和FMA評分比較 治療前兩組患者VAS評分、SHSS和FMA評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性；兩組患者治療后VAS評分、SHSS均低于治療前，且治療組患者治療后VAS評分、SHSS均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者治療后FMAS評分均高于治療前，且治療組患者治療后FMAS評分高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（見表3）

表3 兩組患者治療前后VAS 評分、SHSS 和FAMS 評分比較 （，分）

表3 兩組患者治療前后VAS 評分、SHSS 和FAMS 評分比較 （，分）

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2.5 兩組患者治療前后患肢血管超聲參數比較 兩組患者治療前患肢血管超聲參數中血管最大血流速度、血管內徑、血管厚度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性；兩組患者治療后患肢血管內徑、血管厚度均低于治療前，最大血流速度均高于治療前，差異均有統計學意義（P＜0.05）；治療組患者治療后患肢血管內徑、血管厚度均低于對照組，最大血流速度高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（見表4）

表4 兩組患者治療前后患肢血管超聲參數比較 （）

表4 兩組患者治療前后患肢血管超聲參數比較 （）

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3 討論

腦卒中后SHS Ⅰ期是疾病早期進展階段，功能恢復概率高于SHS Ⅱ期、SHS Ⅲ期。該階段表現為患側關節和上肢的疼痛、腫脹及關節活動輕微受限，肌肉萎縮并不明顯[16]。目前，腦卒中后SHS發病機制尚不明確，多與交感神經功能障礙、肩-手泵機制損傷及肩肘腕關節異常體位導致血液循環障礙等相關[17]。腦卒中后SHS的臨床癥狀一般較隱匿，通常會延誤最佳治療時機。同時，腦卒中后SHS的纏綿不愈一定程度上增加了患者的心理負擔和經濟負擔[18]。因此，如何采取有效的治療手段，促進腦卒中后SHS患者的肩手功能恢復和提高預后效果值得關注。

中醫學認為腦卒中后SHS屬于“痹證”“中風”等范疇，病位在腦、肩及上肢，與肝、脾、腎等相關。病機多為本虛標實，本虛以脾腎虧虛為主，氣滯血瘀、痰濕互結為標實[19]。一方面，脾腎虧虛則氣血生化乏源，氣血虧虛，不榮則痛；另一方面，肝脾不調，則氣血運行不利，致氣滯血瘀，不通則痛。脾主運化，腎主水，脾腎兩虛則水液代謝障礙。氣血運行不暢則為水，發于皮膚則為水腫?；诖耍X卒中后SHS的治療當溫經止痛，活血化瘀，兼以補益氣血。本研究中離子導入的中藥方劑為自擬活血鎮痛湯，方中威靈仙可祛風濕，通經絡；丹參、紅花活血通經，祛瘀止痛；川芎、威靈仙、透骨草等可增強祛風濕、通經絡之力；姜黃加強行氣止痛、溫通經脈之功；雞血藤取其補血活血、舒筋活絡之義。全方以活血化瘀、溫通經脈、通絡止痛為主[20]。中藥離子導入可通過皮膚直接將藥物滲透進體內，提高藥物的吸收率和局部藥物濃度，從而更加有效、快捷發揮其藥效，且不會影響患者脾胃。同時本研究在中藥離子導入基礎上施以火針治療。火針取穴以循經取穴為主，是針與灸功效的融合，具有激發體內陽氣、溫補陽氣、溫通經絡的功效，可加速局部氣血運行，改善微循環障礙，使瘀血得消，寒濕得散，經絡得通，疼痛得除。

本研究結果表明，治療組患者治療后上肢疼痛評分明顯低于對照組，而上肢運動功能、肩手綜合功能恢復狀況則均優于對照組，與李妮蓉等[21]研究結果接近。腦卒中后SHS患者患側肩手關節及上肢疼痛可能與局部組織壞死、組織粘連、組織水腫和炎癥刺激有關；患側局部組織攣縮、組織粘連、神經損傷致肢體或關節的疼痛可能是肩手綜合功能損傷的主因?；疳樋赡芡ㄟ^促進局部壞死組織的吸收和改善局部組織的粘連[22]，從而緩解腦卒中后SHS的肩部疼痛癥狀。另外，中藥離子導入自擬活血鎮痛湯可直接將藥物有效成分通過皮膚作用于患處，直接、迅速、高效地發揮其抗炎鎮痛的藥理作用。如威靈仙提取物具有較好的抗炎鎮痛作用，可能與脂氧合酶、磷脂酶和環氧化酶的活性相關[23]。因此，采用火針和中藥離子導入聯合療法，使兩者優勢疊加，能激發和溫補患處正氣，祛除寒濕、痰飲、瘀血等內外之邪，使得邪去正安，患側肢體功能得以恢復。

有研究[24]表明，患肢血管超聲參數與體肢功能密切相關，動態檢測患肢血管超聲參數對于評估患肢功能有重要臨床價值。本研究結果表明，治療組患者治療后患肢血管超聲參數中血管內徑、血管厚度均低于對照組，而最大血流速度則高于對照組?；疳樉哂袦仃栆鏆庵?，能促進神經修復和改善微循環，加快受損區域血液循環和新陳代謝[25]，減輕患肢的腫脹程度和范圍，從而促進患肢被壓迫血管的生理恢復。加之中藥離子導入了具有改善微循環、降低膽固醇、抑制血栓素形成和抑制血小板聚集的中藥成分，可起到改善血液黏稠狀態、促進血液循環的作用，一定程度上也抑制或清除了血管壁附著物的生成和堆積。如：威靈仙水提取物具有改善小鼠耳廓微循環和降低血清膽固醇的藥理作用[22]；丹參、紅花黃色素、紅花醌苷和雞血藤也具有改善微循環，激活纖溶酶原、抑制血栓素形成和抑制血小板聚集的藥理作用[26-27]；川芎、丹參、紅花和雞血藤具有抗動脈粥樣硬化、抗血小板聚集及調節膽固醇、甘油三酯等脂類代謝功效[28-29]。故火針聯合中藥離子導入可共同促進患肢血管生理功能的恢復。

本研究結果表明，火針聯合中藥離子導入治療腦卒中后SHS Ⅰ期療效優于常規治療方法，但本研究樣本量偏少，樣本來源單一，缺乏遠期療效及預后評價，未來仍需進行多中心、大樣本、長期的隨訪研究以進一步驗證相關結果。

綜上所述，火針聯合中藥離子導入用于治療腦卒中后SHSⅠ期，可有效改善患者患側肢體腫脹和血液循環狀態，緩解疼痛程度，利于肢體功能的恢復，療效確切，值得推廣。