通督調(diào)神針刺法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療兒童孤獨(dú)癥譜系障礙的療效觀察*

陳志蕊，李蕓蕓，吳 德，孫培養(yǎng)，李 難

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230022；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230000）

孤獨(dú)癥譜系障礙（sutism spectrum disorder，ASD）是發(fā)生于嬰幼兒早期的一種涉及情感、語言、感知覺、思維和動(dòng)作及行為等方面的發(fā)育障礙性疾病。臨床表現(xiàn)為社會(huì)溝通能力障礙、刻板重復(fù)行為、興趣狹窄等三大特征[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，當(dāng)前全球發(fā)病率約為1%，且發(fā)病率逐年升高[2-3]。目前本病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，缺乏有效的治療方式，臨床主要以康復(fù)訓(xùn)練和特殊教育為主，但治療周期較長(zhǎng)，易遺留精神殘疾，給患兒家庭和社會(huì)造成了極大的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。早診斷、早干預(yù)可有效改善ASD患兒的預(yù)后[4]。相關(guān)研究[5-6]表明，針刺可補(bǔ)精充髓、醒腦益智，有效改善ASD兒童的核心癥狀。本研究采用通督調(diào)神針刺法與綜合康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合治療本病，對(duì)改善ASD患兒言語、社交及行為障礙取得了一定的療效，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5th，DSM-5》（美國(guó)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版）診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[8]分為心肝火旺、痰蒙心竅、心脾兩虛、脾腎虧虛和腎精不足5個(gè)證型。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述孤獨(dú)癥譜系障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，且由2名從事本專業(yè)且具有副主任醫(yī)師以上職稱的專科醫(yī)師明確診斷；（2）符合中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；（3）年齡≤12歲；（4）孤獨(dú)癥評(píng)定量表（CARS）評(píng)分＞30分；（5）法定監(jiān)護(hù)人知曉研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）確診為遺傳代謝性疾?。ㄈ鏡ett綜合征）者；（2）合并癲癇或嚴(yán)重心肺疾病及肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)病，需特殊治療者；（3）參加其他臨床試驗(yàn)，可能會(huì)影響本研究結(jié)果者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 依從性較差，不能很好地遵循醫(yī)生囑托，不能積極配合治療方案的患兒；出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，或因并發(fā)癥而不宜繼續(xù)接受治療的患兒。

1.5 研究對(duì)象 選取2020年12月至2022年3月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科門診就診的ASD患兒60例，按就診順序編號(hào)；采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組，每組30例。本研究已通過安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（審批號(hào)：NKZ024），開展過程中嚴(yán)格遵守相關(guān)倫理學(xué)要求。

1.6 治療方法

1.6.1 對(duì)照組 予綜合康復(fù)訓(xùn)練，具體操作：（1）行為矯正訓(xùn)練[9]。通過功能分析，確定ASD兒童的需求，以關(guān)鍵反映為目標(biāo)，設(shè)計(jì)與自然生活情境中相關(guān)的游戲活動(dòng)。加強(qiáng)對(duì)患兒的注意力及自我控制能力的訓(xùn)練。（2）言語訓(xùn)練[10]。在遵循語言發(fā)育規(guī)律的基礎(chǔ)上，以橫向擴(kuò)展患兒詞匯量、縱向提高其語言理解和表達(dá)能力為原則，依據(jù)患兒情況及相關(guān)測(cè)評(píng)結(jié)果，為其制定個(gè)性化訓(xùn)練方案。（3）多感官游戲訓(xùn)練[11]。治療師利用多感官訓(xùn)練器材（如天體彩燈、海洋球、音樂光柱、氣味瓶等），通過游戲設(shè)計(jì)與互動(dòng)，給予患兒視、觸、聽、嗅等多感官體驗(yàn)刺激，以增強(qiáng)其感知處理信息的能力，從而達(dá)到提高ASD兒童認(rèn)知能力、改善認(rèn)知水平的目的。（4）結(jié)構(gòu)化教學(xué)訓(xùn)練。根據(jù)實(shí)際情況運(yùn)用不同方法（如夸張的語言和身體姿勢(shì)、適度的提示、色彩鮮艷的卡通圖表文字等）訓(xùn)練兒童模仿和表達(dá)的能力，改善情緒情感障礙，提高患兒的語言理解能力，盡可能幫助其達(dá)到生活自理。訓(xùn)練項(xiàng)目均由取得相關(guān)資質(zhì)且經(jīng)驗(yàn)豐富的康復(fù)治療師操作。每個(gè)訓(xùn)練項(xiàng)目單日單次30 min，每周保證5次訓(xùn)練，1個(gè)月為1個(gè)療程，共4個(gè)療程。

1.6.2 治療組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予通督調(diào)神針刺法。操作方式如下。（1）取穴。1）督脈主穴：神庭、上星、百會(huì)、腦戶、風(fēng)府、啞門。2）輔穴：內(nèi)關(guān)、神門、內(nèi)勞宮。3）其余配穴：四神聰、本神。（2）辨證取穴。證屬脾腎虧虛者加脾俞、腎俞；證屬心脾兩虛者加心俞、脾俞；證屬心肝火旺者加少?zèng)_、太沖；證屬腎精虧虛者加涌泉、太溪；證屬痰蒙心竅者加足三里、豐隆。（3）隨癥取穴：伴口角流涎者，配地倉、頰車、承漿；伴構(gòu)音障礙者，配廉泉、旁廉泉。（4）具體操作：用75%醫(yī)用酒精棉球?qū)ι鲜鲅ㄎ怀Ｒ?guī)消毒，選用規(guī)格為0.25 mm×25 mm的華佗牌一次性無菌針灸針進(jìn)針（蘇州醫(yī)療用品廠）。1）頭部操作：百會(huì)穴沿皮平刺15～25 mm；四神聰針尖向外平刺，針刺深度同百會(huì)穴；神庭及本神穴從前往后沿皮平刺至帽狀鞘膜；腦戶穴向下沿皮刺入15～25 mm；啞門穴針尖朝向下頜方向緩慢刺入15～25 mm，以上穴位留針30 min。2）體部操作：依據(jù)實(shí)際情況，取患兒舒適配合體位，快速進(jìn)針后，根據(jù)證型施以小幅度捻轉(zhuǎn)提插補(bǔ)瀉手法。不能配合留針者行針后快速出針，并用潔凈的醫(yī)用棉球按壓針孔。療程：1次/d，每周至少保證5次治療，1個(gè)月為1個(gè)療程，共4個(gè)療程。第1個(gè)療程結(jié)束后可視患兒具體情況休息1～2 d后再進(jìn)行第2個(gè)療程的治療。

1.7 觀察指標(biāo) （1）兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表（CARS）評(píng)分：CARS評(píng)分共包括15個(gè)分項(xiàng)。每項(xiàng)參數(shù)評(píng)分為1～4分，總分為各分項(xiàng)之和，分值越高，說明患兒自閉病情越重。（2）孤獨(dú)癥療效評(píng)定量表（ATEC）評(píng)分：ATEC評(píng)分包含言語交流、社交能力、感知覺、行為4個(gè)方面，總分共179分。評(píng)分越低，說明治療效果越理想。（3）孤獨(dú)癥兒童心理教育評(píng)定量表（第3版）（PEP-3）[12-13]評(píng)分：PEP-3評(píng)分值越高，說明治療效果越理想。（4）日常生活活動(dòng)能力（WeeFIM）評(píng)分：WeeFIM評(píng)分總分值126分。分?jǐn)?shù)越低，表明兒童的功能障礙越嚴(yán)重，獨(dú)立性越差。

1.8 療效標(biāo)準(zhǔn)[14]計(jì)算治療前后CARS評(píng)分值差（CARS評(píng)分值差=治療后CARS評(píng)分-治療前CARS評(píng)分），依據(jù)CARS評(píng)分值差評(píng)定療效。顯效：CARS評(píng)分值差＞10分；有效：5分≤CARS評(píng)分值差≤10分；無效：CARS評(píng)分值差＜5分?？傆行?[（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析所得數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（）表示，組內(nèi)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較時(shí)采用兩樣本比較的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 治療過程中，兩組患兒均完成研究，無脫落及失訪病例。治療組患兒年齡2～7歲，對(duì)照組患兒年齡3～6.5歲。依據(jù)兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表（CARS）對(duì)兩組患兒進(jìn)行評(píng)分，并依據(jù)總分值界定患兒殘疾程度分級(jí)。輕度：30～35分；中度：36～41分；重度：≥42分。兩組患兒性別、年齡、病情程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患兒基線資料比較

2.2 兩組患兒治療前后CARS評(píng)分、WeeFIM評(píng)分比較 兩組患兒治療后CARS評(píng)分均較治療前下降（P＜0.05），WeeFIM均評(píng)分較均治療前升高（P＜0.05），且治療組分值較對(duì)照組改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表2）

表2 兩組患兒治療前后CARS 評(píng)分、WeeFIM 評(píng)分比較（，分）

表2 兩組患兒治療前后CARS 評(píng)分、WeeFIM 評(píng)分比較（，分）

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2.3 兩組患兒治療前后ATEC評(píng)分比較 與治療前比較，兩組患兒ATEC量表言語交流、社交能力、感知覺、行為評(píng)分均明顯降低（P＜0.05）；與對(duì)照組比較，治療組評(píng)分下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表3）

表3 兩組患兒治療前后ATEC 評(píng)分比較 （，分）

表3 兩組患兒治療前后ATEC 評(píng)分比較 （，分）

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2.4 兩組患兒治療前后PEP-3評(píng)分比較 治療后兩組患兒語言表達(dá)、語言理解、模仿、問題行為等各分項(xiàng)評(píng)分均明顯升高（P＜0.05）；與對(duì)照組比較，治療組各項(xiàng)分值升高更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表4）

表4 兩組患兒治療前后PEP-3 評(píng)分比較 （，分）

表4 兩組患兒治療前后PEP-3 評(píng)分比較 （，分）

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2.5 兩組患兒臨床療效比較 治療組總有效率[93.0%（28/30）]高于對(duì)照組[76.7%（22/30）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表5）

表5 兩組患兒臨床療效比較

3 討論

3.1 西醫(yī)學(xué)對(duì)ASD的認(rèn)識(shí) ASD是一種以社交障礙和重復(fù)性刻板行為為核心癥狀的神經(jīng)發(fā)育類障礙疾病。其發(fā)病機(jī)制主要以神經(jīng)及分子生物學(xué)、遺傳學(xué)、腦結(jié)構(gòu)學(xué)損傷等相關(guān)假說為主。國(guó)內(nèi)外對(duì)ASD的治療主要通過“醫(yī)教結(jié)合”的綜合干預(yù)模式為主，主要包括促進(jìn)人際關(guān)系干預(yù)（如地板時(shí)光、人際關(guān)系等措施）、促進(jìn)技巧發(fā)展干預(yù)（如社交故事、圖片交換交流系統(tǒng)等方法）、早期介入丹佛模式等。目前，ASD仍缺少針對(duì)性治療藥物。臨床通常對(duì)伴發(fā)激惹、睡眠障礙、多動(dòng)等癥狀的ASD兒童采用藥物治療以減輕其軀體障礙及伴隨癥狀，但其核心癥狀仍不能有效解決。

3.2 中醫(yī)學(xué)對(duì)ASD的認(rèn)識(shí) 中國(guó)古代醫(yī)學(xué)中并無“孤獨(dú)癥譜系障礙”這一病名，但本病的相關(guān)癥狀在中醫(yī)論著中散見。根據(jù)臨床表現(xiàn)，ASD屬“語遲”“童昏”“目無情”“胎弱”“五遲”“五軟”等疾病范疇。中醫(yī)理論認(rèn)為其病位在腦，與心、肝、脾、腎等臟相關(guān)，而與心的關(guān)系最為密切[15]。

3.3 從督治腦、從心調(diào)神的理論基礎(chǔ) 腦位于顱腔之內(nèi)，主宰人體的精神活動(dòng)?！端貑枴っ}要精微論篇》記載“頭者，精明之府，頭傾視深，精神將奪矣”，闡述了腦與精神的緊密聯(lián)系?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》記載“督脈者，腦髓神經(jīng)之根也”，論述了督脈和腦的關(guān)系。其生理功能直接影響“腦主神明”。督脈沿人體中軸循行，貫脊入腦。其經(jīng)氣充盈暢通，能增加人體微循環(huán)血流灌注量，改善腦功能狀態(tài)，直接影響大腦功能的充分發(fā)揮[16-17]。腦又為元神之府，邪犯元神則百病皆現(xiàn)，臨床可表現(xiàn)為語不達(dá)意、行為異常，故腦病可從督脈論治。心為識(shí)神之用[18]。手少陰心經(jīng)分支從心系挾咽，入目系，故目中含神。目為心之使，心為神之舍。心氣怯弱，神失所主，五臟精氣不能上注于目，則目失所養(yǎng)，癥見兩目晦滯無神、眼神躲避接觸、表情淡漠等。心藏神，主神明。神為形之主，形為神之宅。《素問·靈蘭秘典論篇》記載“主明則下安，以此養(yǎng)生則壽”，強(qiáng)調(diào)了心神統(tǒng)一、形與神俱的重要性。心神得養(yǎng)，形體統(tǒng)御有度，則神志清晰，思維敏捷；心神蒙蔽，形體統(tǒng)攝失常，則可見行為怪異，反應(yīng)遲鈍[19]。心開竅于舌，五臟之聲在心為言。心氣通暢，舌體靈活，則言語伶俐，語言流暢；心氣不通則可出現(xiàn)語言交流障礙，臨床可見語言簡(jiǎn)單、吐字不清、自言自語等。綜上，ASD患兒的三大核心癥狀均可以神為綱，調(diào)神論治。

3.4 通督調(diào)神針刺法的臨床應(yīng)用 通督調(diào)神針刺法由“病變?cè)谀X，首取督脈”的學(xué)術(shù)思想總結(jié)而來。調(diào)節(jié)督脈可以改善腦內(nèi)氣血供應(yīng)，促進(jìn)腦內(nèi)血液循環(huán)，提高語言能力[20]。目前，通督調(diào)神針刺法在臨床多應(yīng)用于中風(fēng)、失眠及神志病的診治。前期研究已證實(shí)通督調(diào)神針刺法治療認(rèn)知障礙療效確切[21]，而鑒于ASD病位在腦，與心肝脾腎相關(guān)，故本研究將此針法應(yīng)用于ASD的臨床診療中。考慮到兒童的生理特點(diǎn)，取穴宜少宜精。故以督脈為軸，精選分布于頭部的督脈穴，與通心氣、寧心神的心經(jīng)及心包經(jīng)之穴相結(jié)合，輔以醒腦提智的四神聰及本神穴，主調(diào)元神（腦），輔調(diào)心神，使形神得以統(tǒng)一，從而改善ASD患兒的三大核心癥狀。

百脈匯聚之處即為百會(huì)，諸陽匯聚，諸經(jīng)流通，是診治腦病之要穴[22]。根據(jù)經(jīng)絡(luò)學(xué)說中的“四?！崩碚?，腦又為髓海。髓是一種精華物質(zhì)，由腎所生，經(jīng)督脈上輸百會(huì)，下至風(fēng)府。故針刺百會(huì)穴可充養(yǎng)腦髓，通督定神。神庭亦歸屬督脈，額神經(jīng)分支及額動(dòng)脈、額靜脈分支皆分布于此。凡神情淡漠、緘默不語的ASD兒童，針刺該穴可取其清頭散風(fēng)、醒腦開竅之功。針對(duì)躁動(dòng)不安、情緒易激惹的ASD患兒，刺激神庭穴亦可起到調(diào)和陰陽、安神定志之效。腦戶、風(fēng)府兩穴分別位于位于枕外隆凸之上下，左右枕動(dòng)靜脈分支及枕大神經(jīng)分支皆分布于此。啞門為督脈和陽維脈交會(huì)穴，是臨床上常用的“治啞要穴”。針刺此穴可改善ASD兒童的語言障礙。經(jīng)外奇穴四神聰分布于頭部，為治療ASD經(jīng)驗(yàn)效穴；本神穴隸屬足少陽膽經(jīng)，針刺此穴可激發(fā)少陽生發(fā)之氣，發(fā)揮“膽主決斷”的作用，提高智力。諸穴相配，可使腦髓充盈，元神得養(yǎng)，則ASD兒童的異常精神活動(dòng)得以控制，其重復(fù)刻板行為及語言功能亦可得到明顯改善。而從現(xiàn)代解剖學(xué)來看，研究中所取頭部穴位均對(duì)應(yīng)大腦皮質(zhì)相應(yīng)功能區(qū)。針刺上述穴位，可刺激大腦皮層，改善局部供血，促進(jìn)神經(jīng)功能重組，故而可改善相應(yīng)功能障礙。神門為手少陰心經(jīng)原穴，是心氣出入之門戶。在標(biāo)本理論中此穴又為標(biāo)穴，既可治療心、胸部疾病及神志病，還可用于治療腦病。故針刺神門，可有心腦同調(diào)之效。《靈樞·邪客》曰：“邪之在于心者，皆在于心之包絡(luò)?！毙陌c心氣相通。勞宮穴為手厥陰心包經(jīng)滎穴，廣泛應(yīng)用于治療心神紊亂導(dǎo)致的情志異常等疾病?，F(xiàn)代研究[23]表明，針刺勞宮穴可以調(diào)節(jié)腦內(nèi)血流，影響主司情感變化的大腦分區(qū)，如海馬旁回、梭狀回、顳上回、額中回、右側(cè)楔前葉及楔葉等。針刺勞宮穴有助于改善梭狀回和顳上回功能以調(diào)整情緒。內(nèi)關(guān)既是心包經(jīng)絡(luò)穴，又是八脈交會(huì)穴。研究證實(shí)，針刺內(nèi)關(guān)穴可激活言語相關(guān)腦區(qū)（如額葉、顳葉）等，并特異性激活左側(cè)海馬和雙側(cè)橋腦，增加腦血流量和大腦功能活動(dòng)，從而達(dá)到改善ASD患兒語言交流能力和社交行為的作用[24-25]。

本次研究結(jié)果表明，兩組患兒治療后CARS、ATEC評(píng)分均較治療前下降，PEP-3、WeeFIM評(píng)分均較治療前升高，且治療組效果優(yōu)于對(duì)照組，說明兩種治療方法均可有效改善ASD患兒的臨床癥狀，而通督調(diào)神針法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練在提高ASD患兒語言、社交能力及日?；顒?dòng)能力方面療效更優(yōu)。

綜上，通督調(diào)神針法與現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合治療ASD，優(yōu)于單一的康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)改善ASD患兒的核心癥狀、提高其社交溝通能力具有較好的臨床效果，也進(jìn)一步擴(kuò)展了該針法的應(yīng)用范圍。