唐雪春基于“虛瘀毒”論治甲狀腺癌術后咳嗽經驗

李仁杏，唐雪春，吳友強，樊佳慧，李柏辰

（1.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700；2.北京中醫藥大學，北京 100029）

目前甲狀腺癌發病率呈現逐年上升趨勢，2020年全球癌癥數據提示，甲狀腺癌已位居癌癥常見類型中第9位[1]。甲狀腺癌按其病理類型可分為甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺濾泡狀癌、甲狀腺未分化癌及甲狀腺髓樣癌4種類型。根據組織學又可分類為分化型甲狀腺癌和未分化型甲狀腺癌，分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）可分類為乳頭狀甲狀腺癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）和濾泡狀甲狀腺癌（follictalar thyroid carcinoma，FTC），占發病類型的95%以上[2]。現代醫學認為，本病與肥胖、良性甲狀腺疾病、雌激素、電離輻射、碘攝入不足或基因突變等因素相關[3]，手術切除為目前主要治療手段，但術后并發癥較多，咳嗽發生率尤為高?；颊唛L期持續或劇烈咳嗽，不僅影響術后康復，還會增加術后出血、窒息等嚴重并發癥的風險[4]。因此，改善咳嗽、咳痰癥狀是甲狀腺癌患者術后治療的重要方面。

唐雪春教授，碩士研究生導師，全國名老中醫學術繼承人，師從國家級名老中醫李可先生，深諳其治療慢性虛損性疾病的學術思想。唐雪春教授專注呼吸內科領域二十余年，擅長中醫藥治療呼吸系統疾病，結合多種辨證思路診治肺系疾病，在慢性咳嗽、哮喘、支氣管擴張、慢性阻塞性肺病等診治方面頗有建樹。筆者有幸侍診于側，受益良多，現將唐雪春教授治療甲狀腺癌術后咳嗽經驗歸納總結如下，略陳鄙見，以饗同道。

1 病因病機

甲狀腺癌術后咳嗽在中醫學中無對應病名，亦少見關于本病的病因病機探討。陳偉潤等[4]認為，風、痰與不通不榮乃本病病機要點，早期多因感受風邪，兼有痰凝壅滯，治以祛風化痰；后期系正虛或陰虛，導致局部不通不榮，采用扶正祛風、滋陰養血之法，佐以活血化瘀。唐雪春教授認為甲狀腺癌術后咳嗽不同于普通的慢性咳嗽。本病始于癌毒損傷元氣，繼因手術、藥物或放射性核素治療等耗傷精血，以致臟腑元氣衰憊，正虛氣弱，漸成虛勞，尤以術后恢復期多見。因此，唐雪春教授將本病歸為“內傷久咳”或“虛勞久嗽”范疇，多正虛與邪實并見，病機主要責之于“虛”“瘀”“毒”，以肺、脾、腎三臟虛損為本，兼有瘀血、濁毒為標。病位雖在肺，亦關乎五臟，與肝、脾、腎關系密切。

1.1 氣陰耗傷，元氣大損 中醫認為，甲狀腺癌可歸屬于“石癭”或“癭瘤”范疇[5]。賈英杰[6]認為“正氣內虛，瘀毒共存”乃癌瘤之病機關鍵?！疤摗薄岸尽薄梆觥必灤┌┝霭l病始終，且常相互依存、相互交織、相互影響，形成虛→毒、瘀→虛的惡性循環。《景岳全書》[7]云：“咳證雖多，無非肺病。”又云：“然內傷之嗽，則不獨在肺。蓋五臟之精皆藏于腎……所以肺金之虛，多由腎水之涸，正以子令母虛也?！敝赋鰞葌每炔粌H在于肺氣虛損，亦關乎腎精虧損。腎乃先天之本，元氣之根，五臟之精氣皆源于腎，若元氣虛損，可自下而上，累及脾肺[8]。甲狀腺癌患者因受金刃之創致氣血、津液虧耗，后續治療亦可加重氣陰耗傷。肺主氣，司呼吸，性喜潤惡燥。肺氣虛則肅降無權；肺陰傷則肺失濡潤，不能斂降。兩者皆可導致肺氣上逆作咳。故甲狀腺癌術后患者臨床多見干咳、痰少而黏、乏力或氣短等癥，辨證多屬氣陰兩虛。邵嘉鍇等[9]通過文獻分析發現，甲狀腺癌術后患者病機以氣虛、陰虛多見，氣陰兩虛證為出現頻率最高的證型。此外，張慧君等[10]針對100例甲狀腺癌術后患者的體質研究顯示，術后單純服用優甲樂者以陰虛質及氣虛質居多。

1.2 肝氣郁結，痰瘀阻絡 朱丹溪提出：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉?！盵11]《諸病源候論·癭候》亦載：“癭者，由憂恚氣結所生?！盵12]可見甲狀腺癌發病與肝相關?！鹅`樞·經脈》曰：“肝足厥陰之脈……上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙?！盵13]經脈循行及生理方面，甲狀腺恰為肝經循行之處，絡屬于肝經。因此，肝經氣血運行正常與否可直接影響甲狀腺之生理功能。病理方面，手術切除局部病灶可致脈管破損，血溢脈外而為瘀血。加之術中失血，脈道艱澀，然血為氣之母，氣為血之帥，進而氣隨血脫，可致血行無力，瘀血內阻。頸部又為肺經、脾經、腎經等經絡必經之處，津液運輸之要道，由于情志內傷，肝氣郁結，脾失健運，痰濕內生，痰隨氣行，無處不到，故可聚于頸前而為癭瘤。痰濕亦可阻礙氣機，日久氣滯、痰濕、瘀血互結，可見痰瘀阻絡之證。《外科正宗》云：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！盵14]氣機升降方面，肝主左升，肺主右降，兩者共同協調全身氣機。肝郁則左升不能，而肺氣右降無權，導致肺氣上逆，引發咳嗽。

1.3 余毒伏肺，正虛邪戀 本病多虛實共存，正虛多為肺、脾、腎虛損；邪實則以余毒不去，內伏于肺為主。術后體虛，祛邪無力，以致邪毒內伏，可待時而發。肝體陰而用陽，陰血不足，亦可致肝氣郁結，木不疏土，則脾失運化，痰濁內生，或日久肝郁化火，虛火灼津成痰。日久則痰瘀膠結，又可化熱、化火，最終導致“內毒”“癌毒”。此外，手術雖已切除原發病灶，但仍有殘余癌毒未去，為防止復發，多輔以優甲樂或131Ⅰ治療。有學者[10]認為兩者性屬“溫燥”“火毒”，故可歸為“外毒”范疇。癌毒、內毒與外毒三者?；橐蚬餐绊懕静≈D歸預后。肺臟嬌嫩，不耐寒熱，又為清虛之體。正如《醫學三字經》所言：“肺為五臟之華蓋……亦只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣干之，亦嗆而咳矣。”[15]甲狀腺癌術后患者正氣本虛，繼因癌毒、內毒及外毒干肺，導致肺氣不利，宣降失常，故上逆作咳。

2 治則治法

李可曾提出“萬病不治，求之于腎，本固則枝榮”[16]396的學術思想，以培元固本作為慢性虛損性疾病的治療大法。其認為“久虛必挾瘀”，單純補虛易致虛不受補，故應兼顧活血祛瘀，并提出“培元固本，虛瘀同治”的治則治法，自創培元固本散，主治諸虛百損、虛瘀并重的沉疴痼疾[17]。方中三七、琥珀體現其“補虛勿忘祛瘀”的學術思想。唐雪春教授臨證時將“培元固本，虛瘀同治”之法靈活運用于甲狀腺癌術后咳嗽的治療中，抓住“虛”“瘀”“毒”之關鍵病機，據病機虛實、病情輕重及患者體質特征等綜合辨證，治療多從補虛、活血、解毒入手，扶正祛邪共舉。扶正重在培補肺脾腎三臟，祛邪施以活血化瘀、解毒散結之法，兼顧疏肝解郁。

2.1 培土生金，益氣養陰，佐以溫潤辛金 唐雪春教授深研《脾胃論》，推崇李東垣“內傷脾胃，百病由生”之說。葉天士謂：“從來久病，后天脾胃為要，咳嗽久非客癥。治脾胃者，土旺以生金，不必窮究其嗽?！盵18]本病繼發于癭瘤之體，又因金刃、藥物等耗損元氣，致肺氣不能斂降。治療尤須培土生金，顧護脾胃為先，當屬治本之法，亦涵“養正積自除”之意[19]。慢病當緩圖，培元固本非一日之功，多用四君子湯加減化裁，使脾土旺而金自足，即“虛則補其母”。同時，針對病程纏綿之干咳，唐雪春教授認為此系手術耗傷氣血，加之放射性核素灼傷陰津，致陰虛肺燥，燥則肺葉上舉，清肅之令不行，發為咳嗽氣逆。清代名醫雷豐提出“溫潤辛金法”以治無痰干咳，喉癢脅疼。其于《時病論》中有言：“肺屬辛金，金性剛燥，所以惡寒冷而喜溫潤也?！蔚脺貪?，則咳逆自然漸止?！盵20]唐雪春教授深受啟發，臨證時施以溫潤辛金法止咳，常以《溫病條辨》之治燥名方沙參麥冬湯加減。方中沙參、麥冬、玉竹、天花粉等皆入肺、胃經，均可潤肺燥兼養胃陰，又具培土生金之功。關于方中沙參的選擇，唐雪春教授喜用南沙參，其認為南沙參、北沙參雖均可養陰清肺，但后者偏于清瀉肺熱，前者偏于扶正益氣，針對氣陰兩虛之久咳及肺痿者更為適宜，又暗合本病之證機要點。藥物多以炙紫苑、炙百部、炙款冬、炙旋覆花、炙枇杷葉等配伍溫肺潤燥；炙麻黃、杏仁合用宣肺降逆；五味子斂肺氣，潤肺體；紫蘇子降氣化痰，又兼潤腸之功。

2.2 補虛重腎，培元固本，貴在補腎填精 從藏象、生理功能及病理表現看，甲狀腺與腎緊密相關[21]。依“象”而論，兩者在解剖位置、形態結構方面具有諸多共同點，經脈上又循經相連?！鹅`樞·經脈》云：“腎足少陰之脈……循喉嚨，挾舌本。”[13]生理功能上，兩者均主生長發育及生殖，并參與調節水液代謝及陰陽平衡；病理表現方面，腎陽虛與甲狀腺功能減退癥兩者癥狀表現類似，均可見神志淡漠、畏寒、納少、神疲乏力等癥。因此，臨床多從補腎溫陽論治甲狀腺功能減退癥[22]。現代人多嗜食生冷寒涼，加之貪享空調、風扇等耗傷陽氣，或頻繁熬夜、勞逸過度、房事不節等耗傷腎陰。腎乃先天之本，藏先天之精，腎陰或腎陽一方受損，日久陰損及陽，導致陰陽兩虛，最終累及腎精。因此，論治甲狀腺癌術后咳嗽，唐雪春教授主張補虛當重腎，臨證多陰陽并補或從補腎填精入手，合用熟地黃、酒萸肉、枸杞子、五味子、菟絲子、淫羊藿、巴戟天、補骨脂等藥物，以期培元固本。若患者陰虛有熱，則去巴戟天、淫羊藿。

2.3 活血化瘀，解毒散結，輔以疏肝解郁 基于“虛”“瘀”“毒”之關鍵病機，唐雪春教授多在扶正補虛基礎上，借鑒現代藥理研究，靈活選用當歸、赤芍、丹參、郁金、三七、紅景天、鬼箭羽等活血化瘀藥，使瘀血去，新血生。解毒散結則投以山慈菇、貓爪草、白花蛇舌草等，活血與解毒并重。此外，情志作為本病的始動因素[23]，亦關系到后期的治療與康復。現代人因快節奏的生活方式、不規律的作息及長期的精神壓力等因素，導致肝氣郁結不舒，結于頸部形成癭瘤。加之對疾病認識不足，術后擔心病情復發、對手術效果的不確定性及長期服藥帶來的心理負擔和經濟壓力等諸多因素，引發情緒不穩定、心理脆弱、焦慮抑郁等問題[24]。故本病具有“因郁致病”和“因病致郁”的特點，唐雪春教授主張心身同調、形神同治。若伴胸悶脅脹、口苦咽干及失眠心煩等，治療重在疏肝解郁，方以柴胡疏肝散、逍遙散、越鞠丸等加減，配伍合歡花、佛手、白蒺藜、郁金等疏肝理氣，解郁安神，川楝子、梔子、夏枯草、八月札等清肝瀉火。肝氣郁結導致脾失運化，釀痰生濕，故常配浙貝母、瓜蔞、半夏、芥子等化痰散結，防止痰濕進而向瘀血或癌毒轉化。

2.4 隨癥加減，靈活變通 唐雪春教授強調應綜合考慮甲狀腺癌術后患者體質特征、咳嗽病程及病情輕重程度等因素，隨癥加減用藥?？人匀站谜?，多配伍白芍、白果、五味子或烏梅等收斂肺氣。部分繼發甲狀腺功能減退癥者，體質多偏于虛寒或陽虛，常見畏寒、尿頻、神疲乏力、腰酸等癥，多選巴戟天、淫羊藿、遠志等溫腎納氣。其中，遠志除補腎寧心，安神益智外，亦有止咳化痰之功?！渡褶r本草經》載：“遠志，味苦，溫。主咳逆傷中，補不足，除邪氣，利九竅，益智慧，耳目聰明，不忘，強志，倍力。”[25]唐雪春教授認為，凡咳嗽日長，見氣短、咳聲無力及痰多等，辨證屬寒咳者，均可加減應用。若久咳，伴咽干、咽癢者，多為風邪內伏，常配地龍、蟬蛻、僵蠶、蜂房等血肉有情之品以祛風止痙，或合過敏煎加減，常獲良效。

3 典型案例

患者，女，68歲，2022年8月4日初診。主訴：氣短乏力伴反復干咳1年余?；颊?年前于外院確診甲狀腺癌并行切除手術，規律口服優甲樂治療。術后無明顯誘因出現氣短乏力、自汗，活動后加重，陣發干咳，時有心慌、腿腫，心、肺功能檢查等均未見異常?？滔掳Y見：氣短乏力，自汗，活動后加重，陣發干咳，夜間明顯，睡眠尚可，時盜汗，偶有心慌，納少，二便調。舌質暗紅，苔薄白，脈沉細。西醫診斷：甲狀腺癌術后；慢性咳嗽。中醫診斷：石癭；咳嗽。辨證：氣陰兩虛。治法：益氣養陰，補腎活血。方以四君子湯加減，處方：黨參20 g，麩炒白術10 g，茯苓15 g，酒萸肉20 g，紅景天15 g，赤芍15 g，桂枝8 g，枸杞子20 g，補骨脂15 g，黃芪20 g，仙鶴草15 g，炒神曲20 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2022年8月11日，訴盜汗已愈，氣短乏力及自汗減輕，陣發干咳，夜間為主，納寐可，二便調。效不更方，予上方黃芪增至30 g。7劑，煎服法同前。

3診：2022年8月18日，訴諸癥好轉，唯以陣發干咳為主，昨夜咳醒，時腿腫。予2診方去桂枝、茯苓，加枇杷葉15 g，炙百部15 g，菟絲子10 g。7劑，煎服法同前。

4診：2022年8月25日，訴咳止。予3診方去枇杷葉、神曲，加丹參15 g，五味子8 g，浙貝母20 g，熟地黃20 g。7劑，煎服法同前。

2022年11月16日隨訪，患者訴諸癥已除，未再反復，近期復查B超、甲狀腺功能等各項指標均正常。

按語：本案患者為甲狀腺癌術后，形盛氣虛之體，繼因癌塊耗損正氣，加之手術、藥物等重傷氣血?？人匀站茫螝舛嗵摚侮幎鄠?，導致肺失宣降，肺氣上逆，故見氣短、乏力、干咳等癥。肺氣虛則腠理不固，津液外泄，癥見多汗自汗。子病及母，肺氣虧虛，日久及脾，脾虛失運，故見神疲納呆。血虛則心神失養，心無所主，汗為心之液，以致盜汗、心慌等。結合舌脈，四診合參，辨證屬氣陰兩虛證。然羸弱之體不耐攻伐，用藥宜緩圖之，方選四君子湯加減以平調氣血，另配伍仙鶴草、黃芪益氣扶正。仙鶴草又名脫力草，乃補虛要藥?，F代藥理表明其主要成分為黃酮類、酚類等，具有抗腫瘤、調節免疫、抗菌、抗炎、抗氧化等活性[26]。久病多虛多瘀，故配伍赤芍、紅景天，體現虛瘀同治之法。另予酒萸肉、補骨脂、枸杞子補腎固本，少佐桂枝助陽化氣，神曲健脾和胃。2診時已見療效，守方增黃芪至30 g，以培補正氣。3診時患者氣短汗出減輕，夜間干咳明顯，予上方去桂枝、茯苓，加枇杷葉、炙百部降逆止咳，菟絲子補腎填精。4診時患者諸癥已除，去枇杷葉、神曲，另加丹參、浙貝母祛瘀化痰，五味子、熟地黃以補肺益腎，繼服7劑鞏固療效，收效良好。

4 結語

臨床甲狀腺癌術后往往伴隨諸多并發癥，西醫治療效果欠佳，中醫藥治療在改善術后相關癥狀、調節患者情緒及提高其生活質量方面療效顯著[27]。甲狀腺癌術后咳嗽作為術后常見并發癥之一，往往病情纏綿，遷延難愈。唐雪春教授強調應結合患者術后體質特征、病理變化和癥狀表現等辨證施治，緊扣“虛”“瘀”“毒”之病機關鍵，其靈活運用李可“培元固本，虛瘀同治”的學術思想，并配伍經驗藥對，形成一套自成體系診療方案，為臨床論治甲狀腺癌術后咳嗽提供了重要參考，亦體現了中醫藥“辨體-辨病-辨證”治療的優勢所在。