王有鵬應用漏蘆治療小兒急性頸部淋巴結炎經驗*

王釔杰，張 萌，李勇軍，史夢迪，劉璐佳，王有鵬

（1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院，黑龍江 哈爾濱 150001）

頸部淋巴結炎是兒科臨床常見的一種感染性疾病，有急性與慢性之分。急性頸部淋巴結炎多發生于兒童，常由上呼吸道感染、咽炎、齲齒、口腔炎或外耳道炎等炎癥通過淋巴引流途徑造成的頸部淋巴結感染[1-2]。急性頸部淋巴結炎以頸部淋巴結不同程度腫大、壓痛及觸痛為特征，常伴有畏寒、發熱、咽痛、乏力及食欲減退等周身不適癥狀[3]。若急性期治療不徹底或原發病灶未解除，常轉為慢性淋巴結炎，引起淋巴細胞的增殖反應[4]。中醫學根據其臨床癥狀將其歸屬于“臖核”范疇。中醫藥不斷發展與完善，在治療小兒感染性疾病方面展示出獨特的優勢。現有研究[4-6]表明，中醫藥可從不同的角度辨證治療小兒頸部淋巴結炎，療效明顯。

王有鵬教授，博士研究生導師，黑龍江省名中醫，第七批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，黑龍江省中醫兒科學術帶頭人，從事中醫兒科的臨床診治與理論研究三十余載。王有鵬教授認為小兒急性頸部淋巴結炎多由熱毒引起，痰瘀為主要病理產物，而漏蘆以清熱解毒、軟堅散結之功見長。臨證治療小兒急性頸部淋巴結炎時，王有鵬教授常以漏蘆為君藥組方治療，療效頗佳。余有幸侍診左右，受益匪淺，現將其應用漏蘆治療小兒急性頸部淋巴結炎的臨證經驗總結如下。

1 病因病機

1.1 熱毒為致病因素 《重訂廣溫熱論》載：“其六兼毒，病名溫毒，一名熱毒，重稱時毒。”[7]又有《瘍科心得集》謂：“本病生于頸之兩旁，多因風溫痰熱而發。”[8]王有鵬教授依據本病的臨床特征并結合小兒生理病理特點，認為急性頸部淋巴結炎病位在肺，由熱毒引發。感受熱毒之邪涵蓋內因與外因。王有鵬教授將外因責之于外感邪氣。小兒形氣未充，御邪之力尚弱，每遇六淫或疫毒之邪，從口鼻或皮毛受之，進而犯肺，從陽化熱，從溫化火，火熱聚而成毒。其內因責于小兒“脾常不足”“體稟純陽”之生理特點。小兒易飲食失節而致乳食積滯，積而化熱，又加之體質因素，內生之邪導致內熱，熱極化火，火極成毒，終成熱毒，因此，內有蘊熱與外感邪氣是導致本病發生與發展的重要因素。誠如國醫大師王烈教授所言，“無毒不發熱，熱因毒而起”[9]。王有鵬教授認為“熱”具有炎熱、耗氣、傷津、生風、動血、致癰等特點，而毒為火熱之極[10]。熱毒所傷消爍陰液，導致津虧血稠，瘀熱互結，發為本病，故出現腫、熱、痛之象。

1.2 痰瘀為病理產物 《瘍科心得集》云：“本病生于頸之兩旁……蓋風溫外襲，必鼓動其肝木，而相火亦因之俱動，相火上逆，脾中痰熱隨之。”[8]王有鵬教授認為頸部乃手足少陽經脈與手足陽明經脈循行所過之處，故小兒急性頸部淋巴結炎與兩條經脈密切相關。少陽位在表里之間，主樞機而寓相火[11]。若熱毒之邪侵襲少陽，相火妄動，樞機不利，氣機升降出入失司，三焦決瀆之功失職，致津液運行受阻，聚濕而成痰，氣不行則血瘀，妄動之相火夾痰瘀上攻于頸部而發為本病。陽明經主陽氣收納，位居于里，乃水谷之海、氣血生化之源。其經氣充足，正氣旺盛，故為多氣多血之經。然陽明經感邪后正邪交爭最為劇烈，病性屬實屬熱[12]。陽明實熱蒸騰于外，則見發熱、心煩、口渴、汗出及局部皮膚灼熱、腫痛、拒按等表現[13]。

2 漏蘆功效及應用

漏蘆始載于《神農本草經》，被列為上品[14]。本品入足少陽與手足陽明經脈，其氣特異，味微苦。《馮氏錦囊秘錄》載“漏蘆得地味之苦咸，稟天氣之大寒”[15]。苦能下泄，咸可軟堅散結，寒能除熱通利，故本品具有清熱解毒、下乳、消癰與舒筋通脈之效。漏蘆常用于治療乳癰腫痛、乳汁不通、瘡毒瘰疬、癰疽發背及濕痹拘攣等癥。綜上，漏蘆之性味、歸經及功效應用恰與小兒急性頸部淋巴結炎病因病機、臨床特點吻合，因此王有鵬教授臨證常選漏蘆組方治療，具體臨床應用如下。

2.1 清熱解毒效專，伍升清之品增效 王有鵬教授認為小兒急性頸部淋巴結炎乃為內外合邪所致，即內有積熱，外有熱毒。臨證治療應表里雙解，內外兼顧[16]。除應用漏蘆，治療還應配伍柴胡、黃芩、金銀花、連翹等升清之品，以達透外清里之功。柴胡、黃芩為《傷寒論》中小柴胡湯中核心藥對。柴胡味苦性微寒，能升陽疏肝，善清半表半里之邪[17]；黃芩味苦性寒，解郁熱而善清相火，借三焦之通道清上下表里之熱。兩藥合用可解少陽氣郁，使相火得清，陰陽平和[18]。金銀花質地清輕，疏散風熱、清熱解毒之力效宏，外可散肌表之熱邪，內可清氣分之熱毒，為清透并舉之品；配伍連翹，疏散風熱與清熱解毒之力愈強，兼能消腫散結，清瀉三焦及十二經之熱毒[19]。上藥合用，表里雙解，內外兼顧，升降并舉，強其透外清里之力。

2.2 軟堅散結見長，合行氣化瘀之品增效 小兒急性頸部淋巴結炎以頸部淋巴結不同程度腫大為特征，并伴有壓痛、觸痛。王有鵬教授認為病機關鍵為痰瘀互結，瘀阻脈絡，不通則腫、痛[20]。軟堅散結法是臨床治療痰、瘀、毒等互結凝聚而成結塊或腫大諸證的主要治法之一，目前該治法被廣泛應用于臨床，在頸部淋巴結炎的治療中發揮著重要作用[21]。氣為血之帥，氣行則血行，血液之運行有賴于氣的推動[22]。王有鵬教授認為頸部淋巴結腫大最初往往因氣機不暢所引發，日久導致痰凝與血瘀互結為病。其強調臨證治療軟堅散結與行氣化瘀并舉，除以漏蘆軟堅散結外，常合用貓爪草、當歸、川芎等行氣化瘀之品。貓爪草化痰散結與解毒并舉；當歸為血中之氣藥，補血兼能活血；川芎辛溫走竄，行氣活血之力效宏。諸藥合用，行氣活血化瘀，化痰軟堅散結，以消病邪。

2.3 性味苦寒，伍健脾溫陽之品顧護中焦 《素問·生氣通天論篇》云：“味過于苦，脾氣不濡，胃氣乃厚。”[23]《脾胃論》言：“苦寒之藥，損其脾胃。”[24]可見“苦寒敗胃”是歷代醫家廣泛認同的觀點[25]。針對本病熱毒之邪，臨證所用多為苦寒之品。苦能燥濕化痰，但過服易傷胃陰；寒能清熱解毒，但過服易傷脾陽。小兒脾本不足，故王有鵬教授強調臨證時要細心謹慎，若恐損害中焦，可搭配干姜、砂仁、焦三仙、雞內金等品。干姜性溫，健脾溫陽，其性守而不走；砂仁健脾開胃，兼以化濕；焦三仙與雞內金共同發揮消食化滯、健脾和胃之功。上述諸藥可防漏蘆及其他苦寒之品損傷脾胃，具有寒溫并用，攻補兼施之配伍特點，起到顧護中焦脾胃之效用。

2.4 防微杜漸，合息風止痙之品以治未病 《黃帝內經》云“少陽之盛……熱客于胃……善驚譫妄”，“陽明澀則病積，時善驚”[23]。小兒陽常有余而陰常不足，形氣未充，肝氣未實，柔不濟剛，而肝又為剛臟易動，以血為體，以陽為用。若熱毒深重，邪可竄心肝，輕者夜啼或煩躁不安；重者肝風內動，風火升騰，風陽上擾，氣血逆亂，上擾神竅，驚厥甚者危及生命[26]。王有鵬教授強調兼立平肝息風之法，以攻其邪，防微杜漸，臨證常酌情配伍鉤藤、蟬蛻等息風止痙之品。鉤藤甘寒，主入肝、心包經，具有清熱平肝、息風定驚之效；蟬蛻味甘、咸，性寒，為疏散風熱、息風止痙并舉之品。諸藥搭配以防小兒急性頸部淋巴結炎變生他證，有未病先防、防微杜漸之妙用。

2.5 因勢利導，分消走泄給邪以出路 王有鵬教授認為若痰熱互結則膠著難祛，如油入面，當以分消走泄為法，苦辛之劑治之。誠如《溫熱論》所載：“或透風于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣。”[27]分消之義即分解濕熱，使兩者相離，亦指從上下不同部位祛除病邪；走泄為疏通水道，暢通氣機，祛除有出路[28]。故王有鵬教授臨證時常在上述用藥基礎上聯合溫膽湯治療，以解濕熱羈留三焦少陽。溫膽湯中加入漏蘆，寒而通利，可通少陽三焦氣液，化局部痰熱。諸藥合用謂之分消走泄也。

3 驗案舉隅

患兒，男，7歲，2022年12月25日初診。主訴：左側頸部腫塊4 d，伴發熱2 d。4 d前患兒無明顯誘因出現左側頸部腫塊，質地堅實，伴壓痛，家長自行給予頭孢類抗生素（具體用藥用量不詳）口服2 d，病情未見明顯好轉。2 d前患兒出現發熱，體溫最高39 ℃，家長自行給予布洛芬混懸液口服治療，患兒熱退復升。刻下癥見：發熱，左側頸部腫塊，質地堅實，周圍皮色掀紅，伴有明顯觸痛及壓痛，咽紅，食欲減退，懶言少動，夜寐不安，小便色黃，大便正常，一日一行。查體：神清，面紅，雙肺聽診呼吸音清。舌質紅、苔黃膩，脈滑數。實驗室檢查：血常規示白細胞、中性粒細胞及C反應蛋白升高。西醫診斷：急性頸部淋巴結炎。中醫診斷：頸部臖核（熱毒痰瘀證）。治法：清熱解毒，化痰祛瘀。方選漏蘆溫膽湯加味，處方：漏蘆12 g，黃芩10 g，柴胡10 g，金銀花10 g，連翹10 g，當歸10 g，川芎10 g，甘草5 g，陳皮12 g，清半夏10 g，茯苓12 g，枳殼10 g，竹茹10 g，焦山楂10 g，焦麥芽10 g，焦神曲10 g，雞內金10 g，蟬蛻6 g。5劑，水煎服，1劑/d，分早晚溫服。囑患兒宜清淡飲食。

2診：2022年12月30日，患兒已無發熱，頸部腫塊消退大半，觸痛及壓痛明顯減輕，納食稍增，余無不適。舌淡紅，苔薄黃，脈數。予初診方去柴胡、黃芩、蟬蛻、金銀花，加貓爪草15 g。5劑，水煎服，1劑/d，分早晚溫服。服至第3劑（2023年1月2日），患兒家長訴患兒病情已痊愈。后電話隨訪1個月，患兒癥狀平穩，未見復發。

按語：小兒體稟純陽，熱毒之邪自口鼻而入，熱毒消爍津液，致津虧血稠，煉液成痰，血行不暢而成瘀，痰瘀互結于陽明、少陽脈絡。少陽感邪，相火妄動，氣機郁滯，津液輸布不利；陽明受邪，正盛邪實，熱盛于內而蒸于外，故患兒出現熱勢較高，腫塊周圍皮色掀紅，舌紅，苔黃膩，脈滑數等表現。痰熱互結，致氣滯不行，不通則痛則腫，故而出現頸部腫物伴壓痛及觸痛。本案患兒以熱毒痰瘀為基本病機，治療以清熱解毒、祛瘀化痰為主，方選漏蘆溫膽湯加味。方中漏蘆為君藥，清陽明、少陽之熱毒，消腫散結。臣以柴胡、黃芩、金銀花、連翹、黃芩相伍，透外清內，暢達少陽之樞機；金銀花清輕上浮，可清衛氣分之熱，又能解血分之毒；連翹氣清上浮，味苦清熱，入心經有散結之用，入少陽可疏暢氣機之郁滯；金銀花、連翹配伍，清熱解毒之力倍增。佐以當歸、川芎行血中之瘀，助君藥軟堅散結；半夏可化痰行水，開郁而發表；陳皮燥濕理氣，兼能導滯消痰，乃宣通氣分之品；竹茹清上焦煩熱；枳實破氣消痰；茯苓利水滲濕；焦三仙、雞內金顧護脾胃，以防苦寒之品克伐中焦脾胃；少入蟬蛻以防邪入心肝而生他變。諸藥均屬宣導之品。甘草為使，一能入涼劑而清瀉邪熱，二可調和諸藥。諸藥合用，共奏清熱解毒、祛瘀化痰之效。2診時患兒發熱已退，頸部腫塊消退大半，觸痛及壓痛明顯減輕，提示病情好轉，熱毒之邪已祛，但痰瘀之邪仍在，故去柴胡、黃芩、金銀花、蟬蛻等清解之品，加貓爪草以化痰散結，以期達到祛瘀化痰、疏通氣機之功。

4 結語

王有鵬教授認為小兒急性頸部淋巴結炎起病急、傳變快，其中熱毒為小兒急性頸部淋巴結炎的致病因素，痰瘀為病理產物，痰熱互結為病機關鍵。臨證時應審證求因，四診合參，既病防變。漏蘆擅清陽明、少陽之熱毒，消散局部之癰腫，寒而通利，故其臨證時常以漏蘆為君藥組方治療本病，配伍升清、行氣化瘀之品以協同增效；伍健脾溫陽之品以防苦寒敗胃；合息風止痙之品以防微杜漸；分消走泄為法給邪以出路。自擬漏蘆溫膽湯加味治療小兒急性頸部淋巴結炎，驗之臨床，效如桴鼓。