金實從絡論治白塞病經驗*

鄭焙珠，韓善夯

（南京中醫藥大學附屬醫院/江蘇省中醫院，江蘇 南京 210029）

白塞病一般指貝赫切特綜合征，屬于一種全身性免疫系統疾病，是具有遺傳易感性的個體在感染等因素作用下，引起固有和適應性免疫異常應答，最終導致的系統性血管炎[1]。本病可侵害人體多個器官，包括口腔、皮膚、關節肌肉、眼睛、血管、心臟、肺和神經系統等，主要表現為反復口腔和會陰部潰瘍、皮疹、下肢結節紅斑、眼部虹膜炎、食管潰瘍、小腸或結腸潰瘍及關節腫痛等。病理改變可累及大、中、小血管，出現血管壁完整性的破壞、血管閉塞和血栓形成[2]。白塞病在我國發病率為14/10萬[2]。目前還沒有針對白塞病的大規模流行病學資料，可能實際患病率更高。白塞病需要規律的藥物治療，包括各種調節免疫的藥物，不治療則預后不好，嚴重則危及生命。西醫治療一般采用糖皮質激素及免疫抑制劑等藥物[3-4]，可有效緩解臨床癥狀，但存在停藥后病情反復、長期服用則不良反應明顯等問題。中醫學根據該病臨床癥狀將其歸屬于“狐惑病”范疇。中醫藥治療本病具有獨特優勢，可在認識本病的基礎上通過中醫辨證施治和辨病相結合，做到因病而異、因人而異、因證而異。

金實教授，博士研究生導師，全國第五批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，江蘇省名老中醫，享受國務院政府特殊津貼專家，從事中醫臨床五十余載，擅用絡病學理論治療多種血管炎性疾病，尤其對于白塞病的治療具有獨到見解。金實教授認為白塞病病位在絡脈，以病邪襲絡為始因，提出“絡氣有余、絡血瘀滯”的病機關鍵，強調該病發展過程中存在瘀毒阻絡、絡道受損的病理改變。治療上金實教授主張和絡之氣血、通絡之瘀毒，臨床療效頗豐。筆者有幸跟師學習，受益匪淺，現將其從絡論治白塞病經驗總結如下，以供參考借鑒。

1 病在絡脈，濕熱毒邪襲絡為因

絡脈為機體交通氣血最小的單位，具有自身獨特的生理結構和病變特點。《靈樞·本臟》曰：“經脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關節者也”。《靈樞·脈度》言：“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫。”[5]絡脈從經脈橫支別出，網絡全身，承擔著運行輸布水谷所化氣血、溝通經脈、濡養周身的生理功能[6]。《醫門法律·絡脈論》謂：“十二經生十二絡，十二絡生一百八十系絡，系絡分支為一百八十纏絡，纏絡分支連系三萬四千孫絡，孫絡之間有纏絆。”[7]孫絡絡體細小，處于末端孫絡約160多億根，其“孫絡之間有纏絆”相連之說與現代醫學認為血液與組織細胞間物質交換在直徑＜10 μm毛細血管處實現相吻合。同時，這種細小迂曲的結構基礎也導致邪氣入絡時出現“易入難出、易滯易瘀”的病變特點。

金實教授認為白塞病病在絡脈。白塞病以“瘍”為主要表現，臨床病變多端，病情纏綿難愈。這種發病特點與絡脈的生理功能、結構基礎和病變特點息息相關。朱丹溪云：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉。”[8]正常情況下，絡氣與絡血如并行的兩條“河流”，之間有億萬“溝渠”互相交通、循環流動、陰陽順接，共同維系臟腑正常的生理機能。若邪氣襲絡，絡之“溝渠”不暢，致氣血陰陽失調，氣盛血瘀，久而損傷絡體，絡脈失去其正常的結構，則可外生瘍變。若腦絡受損則發為神經型白塞病，若腸絡受損則發為腸型白塞病，絡脈分布廣泛的特點與白塞病累及多系統的臨床表現相契合。白塞病病程以年計，且臨床病情常反復，嚴重影響患者的身心健康，故金實教授認為沉疴痼疾當究絡脈治法。《臨證指南醫案》載“經年宿病，病必在絡”[9]。邪氣入絡，難出易滯的病變特點是疾病纏綿不愈的內在邏輯。

中醫藥治療本病歷史悠久。《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》指出狐惑的臨床表現：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安。蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。”[10]巢元方在《諸病源候論》中指出本病病因：“此皆由濕毒氣所為也。”[11]《備急千金要方·傷寒不發汗變成狐惑》有言：“因火為邪，血散脈中，傷脈尚可，傷臟則劇……火力雖微，內功有力，焦骨傷筋，血難復也。”[12]孫思邈亦指出此為火傷血脈。金實教授依據古代醫家臨證思想及經驗，認為白塞病多由濕熱毒邪所致，濕熱毒邪侵襲絡脈，擾亂絡脈“行血氣而營陰陽”的功能，致絡道受損而發病。

2 絡氣有余、絡血瘀滯為病機關鍵

《素問·調經論篇》言：“風雨之傷人也，先客于皮膚，傳入于孫脈，孫脈滿則傳入于絡脈，絡脈滿則輸于大經脈。血氣與邪并客于分腠之間。”指出外邪傷人，由皮膚傳至絡脈，致“絡脈滿”。《靈樞·百病始生》提及：“卒然多食飲則腸滿，起居不節、用力過度則絡脈傷……氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲著而不去，而積皆成矣。”指出內傷飲食、情志不暢，皆可致“絡積”[5]。金實教授認為，絡脈滿或絡積，本質為絡氣病。絡氣與營衛之氣、宗氣、元氣、經氣同宗，是機體實現氣的功能的基本單位。根據白塞病濕熱毒蘊的特點，金實教授提出絡氣有余的概念，強調邪盛的病理狀態。

絡氣有余，一指氣盛絡滿。葉天士言“夫熱邪、濕邪，皆氣也”[9]。或先天稟賦不足，外感濕熱邪氣；或飲食不節，嗜食辛辣，濕熱內生；或七情不暢，郁而生熱，諸濕熱邪氣侵襲絡脈，致絡氣亢盛。《素問·皮部論篇》載：“邪客于皮則腠理開，開則邪入客于絡脈，絡脈滿則注于經脈”[5]。絡滿則返，濕熱邪氣由絡脈傳于肝經，則見目赤灼痛、外陰潮濕潰瘍；傳于心脾，則見口潰色紅、四肢紅斑隱隱。現代研究[13]表明，白塞病患者活動期IL-6、IL-8、IL-12、TNF-α、VEGF和丙二醛水平升高，Th1、Th2、Th17應答可能同時在白塞病中發揮作用。根據現代“氣絡-NEI網絡”的理論[14]，絡氣功能涵蓋了神經、內分泌、免疫調節等，絡氣有余則可出現促炎因子升高、免疫調節紊亂。二指絡陰不足。絡陰不足是氣盛的前提，也是氣盛的繼發改變。《儒門事親》云：“榮虛衛實，皮膚不仁，痹而不知癢痛。”[15]氣血相互為用，若陰血不足，則陽獨亢。氣有余可化火傷陰，氣盛的狀態亦加重陰虛。臨床中，白塞病患者常伴有口干、眼干、視物模糊等陰虛之象[16]。相關研究通過對現有記載的關于白塞病的方藥進行分析，發現頻數位于前五的中藥依次為：甘草、黃芩、黃連、生地黃、當歸[17]。這與白塞病“濕熱毒蘊”的特點相符合，注重清熱燥濕、瀉火解毒，而氣盛絡滿的同時易耗傷陰液，故常配伍滋陰涼血之品。

《砭經》言“氣無形，主功能，血有形，主形質。百病皆生于氣，氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣”[18]。《臨證指南醫案》提及“血絡之中，必有瘀凝，故致病氣纏綿不去”[9]。金實教授認為白塞病患者病起于絡氣有余，濕熱毒邪擾亂絡脈正常的生理功能，日久及血，絡血運行失常，而成瘀滯狀態，絡脈失養，不能維持其正常的結構形態。絡氣有余，為病之始；絡血瘀滯，為病之漸。反過來，絡血瘀滯可進一步阻礙絡氣的循環流動，兩者互為因果。現代研究[19]表明，白塞病可累及動脈、靜脈，其中以深靜脈血栓最為多見，內皮功能損傷可能是血栓形成的主要原因。與此同時，在疾病發展過程中金實教授強調“毒”或者“瘀毒”的存在。《金匱要略心典》曰：“毒，邪氣蘊結不解之謂。”[20]絡脈細小迂曲的結構導致邪氣易入難出，血易滯易瘀。隨著病情進展，諸濕熱邪氣稽留成毒，毒與血結，一方面煎灼津液，致血凝而不流，邪毒愈盛則血瘀更重，血流不暢則邪毒無出路可祛；另一方面阻礙氣血再生。《黃帝內經》亦言：“血與之氣者，異名同類爾”[5]。血為氣之母，瘀毒凝滯則新血不生，久而氣難獨存，形成“瘀、毒、虛”膠結、絡體受損的復雜局面，病根深伏，致疾病纏綿難愈，頻發久發。

3 治當以和絡氣血、通絡解毒為要

《難經》謂“是動者，氣也；所生病者，血也”[21]。《素問·調經論篇》曰：“五藏之道，皆出于經隧，以行血氣。血氣不和，百病乃變化而生，是故守經隧焉。”王冰注：經隧者，五藏之大絡，以行血氣者也。血氣不和，百病乃變化而生，是故調治之道，亦守其經隧焉。絡脈以通為用。正如《素問·三部九候論篇》所言：“切而從之，索其結絡脈，刺其出血，以見通之。”[5]金實教授認為治療當恢復絡脈“行氣血”的生理功能，修復絡道的正常結構，提出和絡氣血、通絡解毒的治法。

3.1 以虛實為經、氣血為緯，辨證施治 白塞病起病隱匿，診時病已久深，臨床表現往往虛實錯雜，故金實教授強調以虛實為度，辨證施治。氣有余，則瀉其經髓。承制調平是氣絡學說的核心理論，只有平亢抑絡，抵御這種亢盛之氣，才能打破“絡滿”或“絡積”的局面[22-23]。臨床以口腔、前陰、后陰潰瘍，雙目紅赤，關節肌肉腫痛，心煩易怒，舌苔黃膩或兼有齒痕等濕熱邪盛為主要表現。金實教授常以黃芩、黃柏、黃連、石膏、知母、白鮮皮等清熱祛濕，瀉氣暢絡；生地黃、丹參、赤芍、牡丹皮等涼血活血，化瘀通絡。臨床若兼見虛煩多汗，五心煩熱，寐差，舌紅苔薄黃少津等陰虛內熱之象，金實教授喜加減麥冬、枸杞子、山茱萸、女貞子等味甘之品緩氣和絡。氣不足，則補其經髓。臨床中亦有少數病人，病情纏綿難愈，以潰瘍發白、久不收口，畏寒肢冷、乏力納呆、寐差，舌淡等氣血不足為主要表現。金實教授常用白術、茯苓、黃芪、黨參等益氣和絡；白芍、當歸、雞血藤、熟地黃等養血通絡。

3.2 祛邪外出，通絡解毒 金實教授認為瘀毒阻絡貫穿白塞病全程，調和氣血時，常需配伍解毒通絡之品。毒之出路不外乎發表從汗而解、瀉下從里而解和嘔噦從上而解。根據絡脈的生理、病理特點以及疾病的病變特點，白塞病之瘀毒區別于一般治法。絡病的產生往往由淺入深，由氣及血，致使絡脈損傷或不通，而絡病向愈亦是祛邪外出的過程。金實教授喜配伍金銀花、連翹溝通氣血、解毒和絡。金銀花和連翹均有清熱解毒、疏散風熱之功，透營轉氣，使病邪由血分透轉氣分、由深層出淺層，從而達到絡道修復、絡脈通暢的效果[24]。

4 驗案舉隅

4.1 病案1 患者，女，43歲，2022年1月11日初診。主訴：口腔潰瘍反復20年余，眼紅3個月。患者既往反復口潰，平均每年超過3次，外院確診為白塞病，長期口服中藥治療，期間口腔潰瘍反復。近3個月，患者嗜食辛辣后出現左眼紅赤脹痛。刻下癥見：口潰，左眼紅赤脹痛，心煩易急，納寐可，二便調。舌紅，苔薄白，邊有齒印，脈細。查體：下唇內側見2個橢圓形白色的潰瘍面，邊緣色紅，左眼結膜充血，無分泌物，面有痘疹。西醫診斷：白塞病。中醫診斷：狐惑病；辨證：絡氣有余，瘀毒阻絡。治法：清氣化瘀，解毒和絡。方選玉女煎和四妙勇安湯加減，處方：生地黃30 g，生石膏15 g，知母10 g，麥冬15 g，川牛膝10 g，連翹30 g，金銀花15 g，玄參12 g，當歸10 g，甘草6 g，牡丹皮10 g，夏枯草15 g，炒蒺藜15 g，酒萸肉10 g，谷精草15 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2022年2月18日，患者訴春節停藥至今，口腔潰瘍1個月未發作，期間眼紅脹痛好轉。昨日下午自覺左眼脹痛，可見血絲，納寐可，二便調。舌紅苔薄白有齒印，脈細。予上方生石膏增至30 g。14劑，煎服法同前。

3診：2022年3月6日，患者訴左眼脹痛好轉，無口腔潰瘍，余無特殊不適。繼服2診方以鞏固療效。14劑，煎服法同前。

后電話隨訪，患者訴繼服2診方30劑，口腔潰瘍、眼紅未再復發。

按語：玉女煎出自《景岳全書》，是清胃熱、滋腎陰的要方，為張景岳治療虛火上攻、灼傷血絡而出現牙痛、牙齦出血、口渴煩熱等癥狀的一首著名方劑。方中以生石膏清瀉陽明有余之火，熟地黃、麥冬治療少陰之不足。金實教授以方藥測證，拓展玉女煎適應證，常用玉女煎治療白塞病絡氣滿而陰不足證。本案患者為中年女性，平素飲食不節，嗜食辛辣，內生濕熱，濕熱邪氣侵襲絡脈，絡氣疾行，癥見痘疹、口潰。濕熱久郁化毒，伏于血絡，致絡脈不通，甚則絡體受損，故病情反復，纏綿難愈。患者今因飲食不忌，濕熱更重，邪氣攪動絡脈瘀毒而新發目赤。治宜清氣化瘀，解毒和絡。金實教授宗于玉女煎之意，并加用四妙勇安湯，加強清熱解毒之攻。方中重用生地黃、生石膏，配伍玄參、知母，苦寒以瀉氣涼血；當歸、牡丹皮活血化瘀；金銀花、連翹祛邪外出，解毒通絡；又少佐麥冬、甘草顧護脾胃，防陰傷之變。《靈樞·經脈》言：“肝足厥陰之脈……過陰氣……連目系……其支者，從目系，下頰里，環唇內。”[5]患者以眼炎為急，絡氣為實邪所壅，究其根本，為肝經熱盛，上犯于目絡，目絡“行氣血”功能失司而發病。故金實教授于方中加谷精草既疏肝明目，又引諸藥入肝經；夏枯草、炒蒺藜，清瀉肝經之火，肅本澄源；配伍酒萸肉酸澀補肝體；牛膝引火下行，制肝陽上亢之勢。2診時患者眼炎復作，考慮濕熱為重，此時當以清氣為要，故增生石膏的用量。3診時患者訴諸癥顯減，然伏毒未清，當需守方。本案治絡兼顧調經，治氣與治血共進，諸藥同行，疾病乃愈。

4.2 病案2 患者，女，44歲，2021年9月10日初診。主訴：口腔潰瘍、會陰部潰瘍間斷發作8年余，加重1個月。患者8年來間斷出現口腔潰瘍、會陰部潰瘍，平均每年超過3次，患者近1年規律口服沙利度胺，1片/d，期間潰瘍未發。1個月前，患者自行停沙利度胺，潰瘍復作3次，7～10 d好轉。刻下癥見：口腔、會陰部潰瘍各發1枚，潰瘍處灼熱疼痛，納寐可，小便色黃，大便溏結不調。舌紅苔薄黃膩，脈細。西醫診斷：白塞病。中醫診斷：狐惑病；辨證：絡氣有余，火毒阻絡。治法：以清氣瀉火，解毒暢絡。方選玉女煎和黃連解毒湯加減，處方：生地黃30 g，生石膏30 g，知母10 g，麥冬15 g，川牛膝10 g，黃柏10 g，黃連6 g，熟大黃6 g，牡丹皮10 g，焦梔子6 g，山豆根6 g，豆蔻仁5 g，酒萸肉10 g，甘草5 g。28劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2021年11月5日，訴口腔、會陰部均無潰瘍，近2 d胃脘隱痛，納寐可，二便調。舌紅苔薄稍膩，脈細。予上方加陳皮8 g，14劑，煎服法同前。

后電話隨訪，患者訴間斷服藥，期間口腔、會陰部潰瘍發作1次，3 d好轉，現潰瘍未復發，胃無不適。

按語：本案患者為中年女性，患者病程日久，病根頑固，瘀毒深伏于內。此次病情以潰瘍新起，頻繁發作為特點，癥見口腔、會陰部潰瘍，潰瘍處灼熱疼痛，小便色黃，舌紅苔薄黃膩，一派濕熱內盛、氣盛絡滿之象。“氣有余便是火”，實火生于亢害。一方面充斥上下，病變累及口腔、會陰；另一方面攪動瘀毒，使毒從火化，助長火勢，潰瘍不止。金實教授抓住病機關鍵，靈活辨證，以絡氣有余為引，火毒阻絡為變，故治療宜清氣瀉火，解毒暢絡。初診時金實教授重用生石膏、生地黃，苦寒之品，清氣暢絡；黃柏、黃連、熟大黃、焦梔子，取黃連解毒湯之意，清瀉火毒；配伍山豆根，增加解毒之功；配伍牛膝下行直折火勢；牡丹皮活血化瘀，使火無所附庸；知母、酒萸肉、麥冬，酸甘柔潤，以保陰液；豆蔻仁，辛溫歸脾，防苦寒之弊；佐以甘草，調和諸藥。2診時患者訴潰瘍好轉，胃痛隱隱，藥達病所，故效不更方，乘勝追擊，慮其脾胃不耐藥力，故加用陳皮健脾理氣。

5 結語

白塞病臨床表現復雜，變化繁多。金實教授辨病與辨證相結合，抓住白塞病血管炎的本質，以病位在絡脈，絡氣有余，絡血瘀滯為不變。其主張從絡論治白塞病，治以和絡氣血，解毒通絡；以邪為變，邪有千變萬化，有來源之變，有隨機生化之變，故癥狀各不相同，治療上各有側重，臨證思路值得借鑒。