張聿青應(yīng)用經(jīng)方治痰飲病之恒與變*

趙啟騰，秦 雯，胡曉陽(yáng)，李 冀

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150036）

張乃修（1844—1905年，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“張氏”），字聿青，號(hào)且休館館主，江蘇無(wú)錫人，清代著名醫(yī)家。張氏以《素問(wèn)》《難經(jīng)》為宗，學(xué)尊仲景，善取各家之長(zhǎng)。《張聿青醫(yī)案》是張氏畢生臨床經(jīng)驗(yàn)之總結(jié)，全書(shū)醫(yī)案豐富，記載詳細(xì)，處方精妙，辨治思想切中肯綮。張氏臨證辨治既尊諸家成法，又不囿于成法之拘，立法組方多有創(chuàng)新。在痰飲病篇醫(yī)案中，張氏尊崇《金匱要略》之旨，善用經(jīng)方治療痰飲病，常取仲景立法之意而不拘泥其方，或用仲景之方又不局限于經(jīng)方原本主治范疇[1-2]，其立法組方因人、因時(shí)、因地制宜，恒中有變，變中有恒。筆者茲就其應(yīng)用經(jīng)方治療痰飲病之認(rèn)識(shí)與發(fā)揮進(jìn)行探討，管窺張氏臨證立法組方之“恒”與“變”。

1 張氏對(duì)痰飲病機(jī)之認(rèn)識(shí)

1.1 痰飲之生，首責(zé)脾胃 痰飲是體內(nèi)水液不歸正化所導(dǎo)致的一類(lèi)病證[3-4]。《張聿青醫(yī)案》痰飲篇中，闡釋痰飲形成機(jī)理言：“人受氣于水谷，水谷之氣，流則為津?yàn)橐海瑴t為飲為痰。”[5]194其后又云，“氣之化與不化，悉視脾陽(yáng)之轉(zhuǎn)運(yùn)如何”[5]193“惟是痰飲之證，都成于虛微，脾陽(yáng)不運(yùn)”[5]194。張氏強(qiáng)調(diào)脾陽(yáng)運(yùn)化在水液代謝過(guò)程中的重要性，若脾陽(yáng)不足則致脾虛不運(yùn)，易使水谷精微不歸正化，聚生痰飲。張氏認(rèn)為：“飲為陰邪，陰霾閉塞，非陽(yáng)光煦照，安能霧散云收。況胃為陽(yáng)土，水谷至此，頃刻即消，吾身之一丹灶也。”[5]191人之胃腑乃受納腐熟水谷之器，其胃陽(yáng)氣旺則中州運(yùn)化復(fù)常。若脾胃旋運(yùn)不及，釀濕生痰化飲，則變生諸證。

1.2 肺腎失職，釀濕生痰 肺居上焦而主氣，又主宣發(fā)肅降和通調(diào)水道，張氏認(rèn)為肺有氣化津液，宣通水道之能，若人之肺氣虛，肺氣失于宣達(dá)，津液失于布散則“向之流布為津?yàn)橐赫撸炷郎劃駷樘怠盵5]199。腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之本，“五臟之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)”[6]。楊左案中張氏言：“火為土子，命火不治，則脾土不運(yùn)。”[5]186脾氣運(yùn)化水液之功能，須賴(lài)腎陽(yáng)的溫煦，若腎陽(yáng)虛衰，每致脾運(yùn)不及，土不制水，逆生痰生飲。

1.3 肝木失調(diào)，挾痰攻沖 張氏基于臟腑升降理論而創(chuàng)“肝氣挾痰”之說(shuō)，認(rèn)為肝木失調(diào)亦為痰飲生成病機(jī)。首先，在虞左案中云：“木為水子，用剛體柔，營(yíng)液既虛，則木失涵養(yǎng)，橫暴之氣，挾痰攻沖，脾胃皆受其困。”[5]187故肝陰不足，缺乏涼潤(rùn)柔和之能，可致肝陽(yáng)升動(dòng)太過(guò)，肝陽(yáng)化風(fēng)挾痰飲而犯脾胃。其次，肝木疏泄太過(guò)導(dǎo)致肝氣上逆，痰飲隨肝氣逆而上沖，一則直接攻沖脾胃，使脾失健運(yùn)，胃納不振，二則致脾胃氣機(jī)升降紊亂，遂使脾胃生痰。此外，王左案中提及“肝木之氣，失于條達(dá)，木郁則土滯，土滯而水濕不行，漸成蓄飲”[5]190，張氏認(rèn)為痰飲形成亦是因肝氣郁滯，津液輸布失常而致。肝氣疏泄功能失常，氣機(jī)郁結(jié)多導(dǎo)致水濕停胃，壅滯而成痰飲。

2 痰飲證治之恒

仲景提出“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”大法，被后世醫(yī)家奉為圭臬[7-8]。張氏治療痰飲病謹(jǐn)守此法，在《痰飲篇》中提到“飲為陰邪，陰霾閉塞，非陽(yáng)光煦照，安能霧散云收”[5]191，故以“溫藥和之”為原則，借以振奮陽(yáng)氣，開(kāi)發(fā)腠理，通行水道。痰飲壅盛，其證屬實(shí)，法當(dāng)發(fā)汗、攻逐、分利；其證屬虛，法當(dāng)健運(yùn)脾胃，溫補(bǔ)腎陽(yáng)。

2.1 邪在表者，宣肺化飲 邪在表者，張氏以宣肺解表，溫開(kāi)飲邪立法。如治翁媼案中“痰飲內(nèi)阻，肺氣失降，咳嗽痰多氣逆，臥著尤甚，食入脹滿。脈象沉弦舌苔白膩。宜溫開(kāi)飲邪，重藥輕服法”[5]192。方用小青龍湯加減，辛溫發(fā)汗，以開(kāi)太陽(yáng)，肺氣得宣，痰飲即散[9]。王左案中“久咳痰多，數(shù)日來(lái)中脘結(jié)聚有形，食入痞阻，痰喘氣逆。脈象沉弦，舌苔淡白。此帶病感寒，寒濕痰交阻肺胃。大節(jié)在邇，有喘脫之虞。用《金匱要略》桂枝加厚樸杏子湯”[5]196。張氏治療本案用桂枝加厚樸杏子湯解表祛邪，降逆定喘，以散肺之寒濕痰飲；同時(shí)配伍海蛤殼、炒紫蘇子、白芥子降氣化痰，橘紅、茯苓理氣健脾化痰，沉香溫中降逆，納氣平喘。

2.2 邪在里者，利之瀉之 張氏效仿仲景攻逐滲利之意，在顧護(hù)脾胃的基礎(chǔ)上，妙用攻逐水飲、利水滲濕法，分消盤(pán)踞中焦之痰飲。如朱左案中“溫理中陽(yáng)，固是定局，然水飲盤(pán)踞，陽(yáng)氣何由得宣。再?gòu)臏鼗校栽⒐ブ鹬狻盵5]188。自擬方中用吳茱萸、干姜、丁香、白豆蔻等溫陽(yáng)行氣化濕；茯苓、大腹皮利水滲濕，牽牛子逐飲通便，使飲邪從前后二竅分消走泄。

2.3 陽(yáng)虛失運(yùn)，健脾溫腎 陽(yáng)氣虧虛失于氣化，脾虛失運(yùn)而水飲內(nèi)停者，張氏以溫補(bǔ)陽(yáng)氣、健脾滲濕為法。如李右案“中脘不舒，按之漉漉，于結(jié)聚之處自覺(jué)寒冷，肢厥，頭面畏風(fēng)。脈象沉弦”[5]196。此由寒飲停于胃腑，陽(yáng)氣窒塞不宣所致，張氏言：“癥屬停飲，飲家當(dāng)以溫藥和之。”[5]196因飲為陰邪，盤(pán)踞中焦，非溫藥不化，故張氏以苓桂術(shù)甘湯為主方。方中用桂枝、干姜、甘草辛甘化陽(yáng)；焦白術(shù)、茯苓燥濕健脾；公丁香溫腎助陽(yáng)。脾腎陽(yáng)氣健旺，脾氣轉(zhuǎn)輸及腎陽(yáng)蒸化功能復(fù)常，痰飲即化。

3 痰飲證治之變

張氏獨(dú)創(chuàng)肝氣挾痰之說(shuō)，其治療痰飲病常從調(diào)肝入手，擅用養(yǎng)肝、平肝、疏肝之法蠲痰化飲。其治療痰飲雖尊仲景“溫藥和之”大法，然而遵經(jīng)守法之處，常有治法變通與創(chuàng)新。

3.1 養(yǎng)肝平肝，防痰攻沖 虞左案中，經(jīng)首診“補(bǔ)脾胃而振中陽(yáng)，參分化清濁”之法治療后，刻下仍有“（中脘）痛脹不退，欲吐不吐，胸中有窒悶?zāi)疇睿蟊悴恍校′褲佟Ｃ}沉細(xì)微數(shù)，舌紅前半少苔”[5]187。張氏分析該證由肝陰肝血失養(yǎng)，肝氣疏泄太過(guò)，肝氣挾痰攻沖脾胃所致。其且認(rèn)為患者因停飲于上日久，胃陰日漸消耗，不可用常法攻逐水飲，以免傷及胃陰。其后立法曰：“再養(yǎng)營(yíng)液，參苦辛酸以制強(qiáng)肝，冀其氣平而痰飲默化。”[5]187

張氏所擬治則包含3點(diǎn)：第一，肝主疏泄，又主藏血，肝的疏泄和藏血相互為用，滋養(yǎng)肝血以利肝之疏泄，肝氣疏泄暢達(dá)方能使津液流行正常，難以形成痰飲。第二，“營(yíng)液既虛，則木失涵養(yǎng)，橫暴之氣，挾痰攻沖，脾胃皆受其困”[5]187，故補(bǔ)益肝之陰血方可使其發(fā)揮柔和涼潤(rùn)之能，而防肝氣肝陽(yáng)升動(dòng)太過(guò)，挾痰攻沖脾胃，釀痰生飲。本案方劑配伍白芍、枸杞子、山萸肉滋養(yǎng)肝陰肝血，肉蓯蓉補(bǔ)腎精益肝血。同時(shí)，白芍、山萸肉又有酸斂之性，收斂橫逆之肝氣。第三，誠(chéng)如清代名醫(yī)王旭高言：“蓋苦、辛、酸三者，為泄肝之主法也。[10]”張氏以苦辛酸之品“以制強(qiáng)肝”，即方中佐以葉天士之安胃丸（《傷寒論》烏梅丸加青皮、白芍、川楝子），用苦辛酸法以泄肝木，平降肝氣上逆，使肝木氣平而脾胃自安，水液輸布復(fù)常。肝血肝陰得養(yǎng)，肝氣平和，疏泄有節(jié)，遂能使痰飲默化。

3.2 疏肝行氣，助化痰飲 張氏在毛氏患者復(fù)診案中載，“伐肝通陽(yáng)，臍腹之痛大減，中脘痞脹略松，稍思谷食，大便暢行”[5]191“今右關(guān)弦滑，尺脈較前稍起，左關(guān)仍弦，沉候尚覺(jué)有力”[5]192。然其食后仍覺(jué)胃脘不適，張氏認(rèn)為經(jīng)前方治療后“食能知味，非無(wú)胃也；食入必脹，土中有木也；木在土中，則有胃若無(wú)胃矣”[5]191。刻下主要病機(jī)為肝氣郁滯，疏泄不利，克伐胃土，令胃腑通降失常，痰停飲聚。其后隨證立法云：“伐肝瀉木，雖經(jīng)病久，尚在急需。擬從辛通之中，參以化痰調(diào)氣。”[5]192并擬方：“半夏曲二錢(qián)廣皮一錢(qián)茯苓五錢(qián)炒枳殼一錢(qián)囫圇砂仁四分（后入）薤白頭三錢(qián)野薔薇花七分娑羅子四分炒白蒺藜三錢(qián)土炒白芍一錢(qián)五分上瑤桂五分，研末飯丸，姜湯分兩次送下。”[5]192

方中以半夏曲、陳皮、枳殼、砂仁、薤白、肉桂、生姜之品燥濕化痰，溫通行氣，氣順痰消有助于胃氣通降，此配伍法則仍遵仲景“溫藥和之”之旨。肝氣郁結(jié)未除，仍有犯胃之虞，故方中配伍娑羅子、玫瑰花、白蒺藜，三藥均主入肝經(jīng)，疏肝理氣，使肝郁得以條達(dá)；白芍養(yǎng)肝血斂肝陰，與方中疏肝諸藥相配，既補(bǔ)肝體，又利肝用，泄肝而無(wú)傷陰血之弊[11]，而且土炒白芍可借土氣入脾胃，增強(qiáng)柔肝健脾和胃之功。張氏于溫藥之中妙用養(yǎng)肝陰、疏肝氣之品，補(bǔ)益肝之陰血，可促進(jìn)肝氣疏泄，亦可制約肝陽(yáng)升動(dòng)；疏泄肝氣可令津液無(wú)聚濕生痰化飲之患，而且可防肝氣挾痰犯胃。故溫藥為主的方劑中增入調(diào)肝藥物，改變了方劑藥物配伍關(guān)系，方劑功用也發(fā)生相應(yīng)變化。

3.3 活用經(jīng)方，因人而變 臨證選方需根據(jù)病證的變化進(jìn)行藥物加減變化，以符合病證變化之需要，即“方之用，變也”[12]。在治療毛氏患者痰飲病醫(yī)案中，張氏認(rèn)為“飲為有形之邪”，“欲治有形，可攻可下，可燥可劫”[5]191，此法適宜于壯實(shí)之軀，然而該患者脈象左尺小澀，斷難施之。張氏應(yīng)用經(jīng)方尤重患者體質(zhì)，即因“其氣既虛，血亦不足，剛燥之品，未免傷陰”[5]191，故運(yùn)用瓜蔞薤白半夏湯“取辛潤(rùn)滑利，以開(kāi)胃陽(yáng)”[5]191。仲景本用瓜蔞薤白半夏湯治胸痹之證，張氏則取本方半夏辛溫散飲，瓜蔞潤(rùn)以制燥，薤白通陽(yáng)降濁導(dǎo)滯[13]。全方共奏化痰蠲飲之功，而無(wú)剛燥傷陰之弊，張氏常以此方治療中焦痰飲，陰血不足者。此外，張氏將本方藥物研為細(xì)末，以米飯包丸，姜湯送下。其稱(chēng)此法為“飛渡上焦”，即用米飯包丸有助于藥力直達(dá)中焦蠲除痰飲且避免辛燥之品耗傷上焦之津液，以丸代湯，靈活改變劑型，以適應(yīng)臨床需求。經(jīng)方新用拓展了原方治療范圍，豐富了經(jīng)方的生命力。

4 典型案例

“王左 昔肥今瘦，病發(fā)則吐嘔痰水，傾盆而出，嘔至竭盡，往往微嘔而帶出紫血。夫飲食不為肌膚，而凝聚痰水，及時(shí)而發(fā)，其為蓄飲，略見(jiàn)一斑。惟是痰飲之證，都成于中氣虛微，脾陽(yáng)不運(yùn)。夫既陽(yáng)虛氣弱，何至嘔輒見(jiàn)紅。若謂陽(yáng)明為多氣多血之鄉(xiāng)，嘔動(dòng)胃絡(luò)，而血從絡(luò)溢，亦頃刻間耳，何至隨動(dòng)隨出之血，而輒變紫瘀哉？先哲有言，人受氣于水谷，水谷之氣，流則為津?yàn)橐海瑴t為飲為痰。蓋流者氣化之流，滯者氣化之滯也。尊體豐偉，斷非陽(yáng)虛之比。參諸脈象，左部柔和，右部沉弦而滑。此由肝木之氣，失于條達(dá)，木郁則土滯，土滯而水濕不行，漸成蓄飲，嘔則胃逆，胃逆則肝臟郁勃之氣，挾火沖胃，胃絡(luò)之血溢出，已經(jīng)火爍，色即變瘀，此實(shí)飲病而兼木郁者也。（處方）制半夏二錢(qián)，上川樸四分，橘皮一錢(qián)，云茯苓四錢(qián)，磨蘇梗三分，沖磨沉香二分，生姜汁一茶匙。”[5]194

按語(yǔ)：《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》云：“心下有支飲，小半夏湯主之。”其又云：“嘔吐心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。”[14]蓋取半夏散結(jié)除濕，茯苓益脾消水，生姜利氣止嘔，故以該方為君。又用半夏配伍厚樸化痰結(jié)，降逆氣；蘇葉助厚樸行氣寬胸，宣通郁結(jié)之氣，如《醫(yī)宗金鑒·婦人雜病脈證并治第二十二》云：“俾氣舒涎去，病自愈也。”[15]以上藥物組合為半夏厚樸湯，張氏以此方為臣，令其濁氣從下而出。參入橘皮疏胃，合以上諸藥，即寓“平胃”之意，而為之佐。氣降即火降，參人沉香調(diào)和中氣降氣平肝，而為之使。患者服用上方20劑后，僅于晚間服本方，清晨服香砂六君子丸3錢(qián)，以微顧其本。

本案中張氏集取多首經(jīng)方，合方而用，攻守兼?zhèn)洹牧⒎ǖ浇M方皆體現(xiàn)其運(yùn)用經(jīng)方之恒與變的思想。以小半夏加茯苓湯為君，半夏厚樸湯為臣，乃遵“溫藥和之”大法，此為痰飲證治之恒。方中配伍沉香符合張氏調(diào)肝以治痰飲的辨治特色。《本經(jīng)逢原·卷三·香木部》載：“（沉香）治肝郁，降肝氣，和脾胃，消濕氣，利水開(kāi)竅。”[16]一方面沉香有降氣平肝之功，避免肝氣升發(fā)太過(guò)，挾痰飲攻沖脾胃；另一方面，沉香配伍紫蘇，疏肝行氣，肝氣疏泄正常，則氣機(jī)難以郁滯，有利于痰消飲化。此外，患者服用20劑后，張氏減少患者服藥次數(shù)從而減輕辛香溫燥之藥攻伐脾胃，且用香砂六君子丸，緩以治本，而杜生痰之源。故以上配伍和服法之變化影響方劑藥力之表達(dá)。張氏應(yīng)病程之緩急，治病求本、顧護(hù)脾胃，由攻法變化為攻補(bǔ)兼施法。此為痰飲證治之變也。

5 小結(jié)

張氏辨治痰飲病法尊仲景，善用經(jīng)方，然其臨證立法組方常突破仲景之道。張氏治療痰飲病守“溫藥和之”法則，辨證立法雖重肺脾腎，亦重視調(diào)肝，運(yùn)用養(yǎng)肝、平肝、疏肝之法調(diào)理氣機(jī)，幫助臟腑氣機(jī)升降復(fù)常，達(dá)到祛痰化飲的目的。其雖恒守經(jīng)方配伍之要旨，又在具體治療過(guò)程中，隨機(jī)變法，法變則方變，通過(guò)改變配伍、劑型、服法等方劑要素拓展經(jīng)方治療范圍，豐富了痰飲病辨治思路。學(xué)習(xí)張氏運(yùn)用經(jīng)方之恒與變的學(xué)術(shù)思想對(duì)于我們臨床靈活應(yīng)用經(jīng)方，提高療效有重要啟發(fā)作用。