喻昌辨治肺癆學術觀點*

王 翔，王 鵬，呂栢慶

（安徽中醫藥大學中醫學院，安微 合肥 230038）

肺癆是具有傳染性的慢性虛弱性疾患，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦為主要臨床特征。本病稱謂眾多，如虛勞、癆瘵、傳尸、鬼疰，近現代，才統一命名為肺癆、肺結核病[1]。隨著新型冠狀病毒感染（COVID-19）的流行，全球結核控制形勢變得嚴峻，據世界衛生組織最新發布的《2022年全球結核病報告》[2]顯示，終止結核病方面取得的進展出現倒退，去年全球新增結核病患者1060萬，我國新發患者78萬，在30個結核病高負擔國家中排第3位。結核病已成為全球繼新型冠狀病毒感染（COVID-19）之后單一感染源引起的第二大死因[2]。現代醫學的治療手段主要包括抗結核藥物治療、免疫治療、外科治療等，但對于耐藥性肺結核治療，還具有一定的局限性[3-4]。同時有研究表明，中西醫結合治療肺癆具有一定優勢，在提高痰菌陰轉率、調節機體免疫功能、緩解藥物不良反應等方面療效顯著[5]。

《醫門法律》系我國醫學史上主倡醫學規范的著作，其中設“虛勞”門，對肺癆的病因病機、治則治法和處方用藥進行系統闡述，以四大經典為主，旁及朱丹溪、李東垣等各家觀點，并融入其臨床實踐，使得論述有理有據，頗具特色。同時喻昌在前人的臨證醫案中發現大量失治、誤治情況，進而列“律十條”，對治療禁例作專門闡述，希冀后世醫家引以為戒，盡量減少臨床中的醫源性錯誤。筆者現將其治療肺癆的學術觀點作如下淺析，以饗同道。

1 病因病機

1.1 內傷元氣，精血虧虛 肺癆的正氣虛弱理論，在先賢的著作中已有論述，喻昌受前人啟發，認為內傷元氣，精血虧虛為肺癆發病的根源。虛勞門開篇即言：“虛勞之證，《金匱》敘于血痹之下，可見勞則必勞其精血也。”[6]314喻昌點明其病因為“始因脫血、血虛血少”[6]314。首先其繼承《黃帝內經》對虛勞病的觀點，“凡言虛病不及于勞，然以大肉枯槁，大骨陷下，胸中氣高，五臟各見危證，則固已言之”[6]315，后又通過秦越人的虛損論，推理出其獨重脾胃的觀點。其次參看金元各家著作，繼承朱丹溪的癆瘵主乎陰虛論和李東垣的內傷元氣論。如《丹溪心法》言：“勞瘵之證，非止一端。其始也，未有不因氣體虛弱，勞傷心腎而得之，以心主血，腎主精，精竭血燥，則勞生焉。”[7]《脾胃論》在“胃虛元氣不足諸病所生論”中言及“必先中虛邪，然后賊邪得入矣”[8]。最后喻昌從先天不足和后天失養兩個角度，分析男子、小兒患肺癆的病因，男子多因縱欲勞精，而致陰精日損，轉勞轉虛，轉虛轉勞。童子則因臟腑脆嫩，素體虛弱而轉為癆。正如《中藏經》在“傳尸論篇”所言：“傳尸者，非為一門相染而成也。人之血氣衰弱，臟腑羸虛，中于鬼氣，因感其邪，遂成其疾。”[9]正氣強弱是肺癆發病的關鍵，也是其傳變轉歸的重要因素。若正氣較強，則能抵御癆蟲，病變局限于肺，趨于好轉；正氣虛弱，則易病情加重，發展成多臟虛損。

1.2 氣滯不行，瘀血阻絡 喻昌認為肺癆通常會由精血虧虛進展至血瘀階段，進而形成虛實錯雜之候。血虛血少，艱于流布，發熱致痹。血蓄于內，氣滯蒸血為熱，熱蒸不已，瘵病成焉[6]314。其提出血虛導致血瘀發熱而成瘵的觀點。隨后論及男子精血兩虛，血不化精，則成血痹。血痹則新血不生，并素有之血，亦瘀積不行。血瘀則榮虛，榮虛則發熱，熱久則蒸其所瘀之血，化而為蟲，遂成傳尸瘵證[6]315，即血瘀導致榮虛發熱，蒸血化蟲而成瘵。最后提及女子血干經閉，發熱不止，癆瘵之候更多[6]316，即女子常于血瘀的體質狀態之下，發熱成瘵。兒童則因臟腑脆嫩，寒熱積滯，易于結癖成疳，血痹不行，氣蒸發熱。其后亦有多位醫家秉承血瘀致癆的思想，李梴主張“扶正祛邪蟲亦亡”，并在《醫學入門》的癆瘵篇中指出：“蟲亦氣血凝滯，痰與瘀血化成。但平補氣血為主，加以烏梅、青蒿、朱砂之類，而蟲自亡矣。”[10]王清任在《醫林改錯》上卷“男子勞病”中，提出“查外無表癥，內無里癥，所見之癥皆是血瘀之癥”的見解，其血府逐瘀湯歌訣亦有“血化下行不作癆”的闡述，明確提出肺癆與瘀血的關系[11]。

1.3 外感淫邪，癆蟲內侵 喻昌繼承前人觀點，認為虛勞之人由于正氣虧虛更易受到外邪侵襲，感染癆蟲而致肺癆。他在書中指出醫和視晉平公疾的案例：“是近女室，晦而生內熱蠱惑之疾，非鬼非食，不可為也。”[6]316其次提及紫庭方，主治傳尸、伏尸皆有蟲[6]324。最后引唐代醫家蘇游之言，傳尸之候，先從腎起，依次傳及心肺肝脾，脾初受氣，兩脅虛脹，食不消化，又時瀉利，水谷生蟲[6]324。在此基礎上提出“血瘀則榮虛，榮虛則發熱，熱久則蒸其所瘀之血，化而為蟲，遂成傳尸瘵證，肺癆窮兇極厲，竭人之神氣而養蟲之神氣，人死則蟲亦死”[6]315的見解。恰如唐宗海所言：“人身亦必先有瘀血，虛熱郁蒸，乃生癆蟲。”[12]

隨著時代的變遷與臨床經驗的積累，醫家對肺癆病因的認識逐漸加深，對同一病機的理解也不斷深入。從以《金匱要略》為代表的虛勞論，至《千金要方》的肺蟲致病說，再到《醫門法律》的瘀血日久致癆論，皆為后世醫家探析其病因病機提供多重思路。但在現行“十三五”規劃教材《中醫內科學》[13]中，對于肺癆病因病機演變的描述均以虛證為主，未提及虛實錯雜的轉化，氣滯血瘀僅在最后的醫案中略提，其論述還具有一定的局限性。聶廣等[14]臨床觀察100例化療前肺癆患者，結果顯示疾病初期多有火熱之象，存在正邪交爭，虛實轉化的演變過程，而這與教材觀點不同。

2 治法方藥

2.1 健脾補腎，清金潤肺 肺癆的病因大多始于虛勞，由于“勞則氣耗”，過勞后未能及時調整休息，而令機體長時間處于免疫低下的狀態。喻昌遵循李東垣、朱丹溪之理，主張健脾補腎，清金潤肺，選用補中益氣湯、大補陰丸等方，進行加減用藥，從而培補正氣，提高免疫。喻昌非常重視補虛之法，提出治療當立足于患者體質的氣血陰陽狀態，因人制宜進行辨治。首先對于內傷元氣，真陽下陷，而生虛熱者，喻昌提出遵《黃帝內經》之法，以脾腎為要，形不足者，溫之以氣，精不足者，補之以味，強調宜升宜補，選用東垣補中益氣湯、益胃升陽湯二方，用甘溫之藥，大補其氣，提其下陷[6]327。其次對于房勞過度，亡血失精者，注重養血填精、補腎固脫，通過健脾增強其運化功能，令氣血生化有源，正氣盛壯，祛邪外出。他認為陰虛者十有八九，陽虛者十之一二而已。對于陰虛偏重者，選用丹溪大補陰丸、四物加黃柏知母湯二方；陽虛偏重者，選嚴用和芪附湯、參附湯二方[6]330。最后對于陰虛火旺者，主張滋陰降火，潤肺止咳，通過保肺金而滋生化之源。喻昌認為補肺腎即是補陰，臨床多用辛甘淡平寒涼之品，例如薏苡仁、天冬、麥冬、百合、枇杷葉、五味子、桑白皮、地骨皮、牡丹皮等，再佐以生地黃汁、藕汁、人乳汁、童便等藥進行治療。薏苡仁之屬，治肺虛；參地黃膏子之類（以人參、黃芪、熟地黃、天冬、麥冬、枸杞子、五味子之屬煎膏[6]321），治腎虛。若是病久陰損及陽，出現肺脾腎三臟皆虧之證，則通常氣血陰陽各有側重，喻昌叮嚀后世醫者用昔人之法，應如持衡在手，較量于輕重之間，細心推辨“陽常有余，陰常不足”，領悟法中之奧。

2.2 行氣通滯，活血化瘀 喻昌認為肺癆病的發展常由氣血虧虛，進展到氣滯血瘀的病理階段，繼承張仲景亟驅其舊生其新的觀點，主張氣血同調，選用大黃?蟲丸、四物湯等方，行氣通滯，活血化瘀，血道暢通則熱隨瘀去。喻昌言：“虛勞發熱，未有不由瘀血者。”[6]32《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》云：“五勞虛極羸瘦……內有干血。”[15]張仲景稱肺癆為干血勞，并指出其病因為飲食起居不節之內傷，而后氣阻血瘀，治以緩中補虛，選用大黃?蟲丸，以潤劑潤其血之干，以蠕動啖血之物行死血。喻昌細參其證，認為此法能夠活血去瘀，調和營衛。許州陳大夫傳張仲景百勞丸方云：“治一切癆瘵積滯，不經藥壞證者宜服。方中選用當歸、乳香、沒藥、虻蟲、大黃、水蛭、桃仁等活血化瘀類藥，將其研成細末，煉蜜為丸，服之以取惡物為度。”[6]328即在患病初期素體未虛之際運用活血之法。

喻昌認為婦人與男子體質不同，氣滯血瘀者居多，在治療上應注重行氣活血，處方用藥上亦當有所區別[6]316。其提出：“婦女癆瘵，十中二三，沖為血海，瘀積不行，乃至血干經斷，骨蒸潮熱，夜夢鬼交，宜急導其血，加人參以行之。”[6]332其強調在肺癆初起之時，以峻劑加人參，扶正祛邪，活血化瘀，退熱除蒸；若是遭夫離絕，菀結不解，后月事不以時下者，則先用理氣之藥調暢情志，后用活血之藥疏通經絡。正如朱丹溪所言：“始健，可用子和法，后若羸瘦，四物湯加減，送消積丸，不致陽虛。蒸蒸發熱，積病最多，勞病，四物湯加炒柏、竹瀝、人尿姜汁，大補為上。”[7]運用八綱辨證對疾病所處階段做出準確判斷，再結合兼證加減用藥，從而使得治療取得良好效果。

2.3 祛邪外出，抗癆殺蟲 喻昌博覽各家之言，已經認識到在肺癆形成過程中的癆蟲病因，但并不主張單獨殺蟲，其認為若是一味去蟲，則蟲去人亦去，強調以補虛為主，兼顧活血化瘀從而驅蟲外出。如論及《金匱要略》附《肘后備急方》獺肝散，歷代醫家運用獺肝殺蟲治癆獲得良效，而他發現張仲景主張行血逐瘀而非攻毒殺蟲，所以制緩中補虛大黃?蟲丸一方。后世醫家唐宗海秉承其辨治思想，認為“殺蟲是治其標，去瘀是治其本也”[12]，提出“不治其虛，但殺其蟲，病終不能愈也”[12]的觀點。

在肺癆的治療上，喻昌非常重視時機的選取，強調治未病，在肺癆將成未成之際進行治療便可事半功倍，其言：“儻能服膺仲景幾先之哲，吃力于男子、童子、女子，瘵病將成未成之界，其活人之功，皆是起白骨而予以生全，為彼蒼所眷注矣。”[6]317

3 用藥特色

3.1 喜用人參顧護正氣 《醫門法律·虛勞門諸方》所載方劑中，建中類方居多，用藥甘緩為主，且人參出現頻率頗高，所載30首方中用人參者高達15首。在肺癆初成之際加強祛邪外出之功，在虛損階段則以無形之氣助生人體有形之血。歷代對于人參的運用存在爭議，王節齋認為：“人參入手太陰，能補火，故肺受火邪者忌之。陰消，惟宜苦甘寒之藥，生血降火。世人不識，往往服參、芪為補而死者多矣。”[16]喻昌認為王節齋之說失之偏頗，他在《寓意草》中對人參的應用進行詳細闡述。首先表明“虛弱之體，必用人參三五七分，如表藥中，少助元氣，以祛邪為主，使邪氣得藥，一涌而去，全非補養虛弱之意也。即和解藥中，有人參之大力者居間，外邪遇正，自不爭而退舍”[17]101。《神農本草經》記載人參能夠補五臟，定魂魄，除邪氣；薛己《薛氏醫案》謂其但入肺經，助肺氣而通經活血，乃氣中之血藥。由此可見人參乃扶正祛邪之良藥。

喻昌對部分醫者畏用人參的現象進行剖析，其云：“蓋不當用參而用之殺人者，皆是與黃芪、白術、當歸、干姜、肉桂、大附子等藥，同行溫補之誤所致。不與羌、獨、柴、前、芎、芷、芩、姜、半等藥，同行汗、和之法所致也。”[17]102他強調在臨床治療中不可一味溫補，而要運用汗法或和法，令邪有出路，與此同時加用人參，通過培補正氣而祛邪外出。喻昌在“律十條”中提及“凡治癆瘵發熱，乘其初成，胃氣尚可勝藥，急以峻劑加入人參，導血開囊，退熱行瘀，全生保命，所關甚大”[6]332，論及婦人癆瘵時，亦強調“急導其血，加人參行之，則成功旦夕可也”[6]332。

3.2 慎用苦寒及輕揚之品 喻氏在處方用藥方面，始終注重顧護脾胃，慎用苦寒以及輕揚之品，他強調以脾、腎二臟為要，溫之以氣，補之以味，謹守精氣，調其陰陽。其言：“服寒涼藥，證雖大減，脈反加數者，陽郁也。宜升宜補，大忌寒涼，犯之必死。”[6]323即使是真臟虛損復受邪熱者，亦大忌黃芩、黃連、黃柏，強調驟用苦寒，反瀉其陽。“律十條”中亦對后世醫者進行告誡，如第二條：“若通套退熱之藥，與病即不相當，是謂誅伐無過，邪反不服，乃至熱久血干津竭。”[6]332又如第四條：“凡虛勞病最防脾氣下溜，若過用寒涼，致其人清谷者，醫之罪也。”[6]332其同時指出一切輕揚之品，禁不可用，用之反引熱勢外出而增其熾，灼干津液，肌肉枯槁四出，更不可認為陽實而責其汗，否則必動其血，下厥上竭，醫之罪也。

4 驗案賞析

《古今醫案按》的癆瘵篇收錄喻昌醫案二則，清代醫家余震認為前案箋方釋證，直造軒岐之堂，后案酌古斟今，足分和緩之坐[18]。兩案均出自《寓意草》“辨治楊季登二女奇癥奇驗”篇，胡卣臣認為其辨證用藥，通于神明，究莫測其涯涘[17]86。故研究兩案蘊含的診治經驗對于臨床具有重要價值，現對其作如下分析。

4.1 楊季登次女案“季登次女，亦病多汗，食減肌削。診時手間筋掣肉顫，身倦氣怯。余曰：此大驚大虛之候，宜從溫補者也。遂于補劑中多加茯神、棗仁，投十余劑，全不對病。余為徘徊治法，因自訐曰：非外感也，非內傷也，非雜癥也，虛汗振掉不寧，能受補藥，而病無增減，且閨中處子，素無家難，其神情漸似喪敗之余，此曷故耶？忽而悟曰：此必邪祟之病也。何為其父不言，甚有可疑。往診間見其面色時赤時黃。余曰：此癥確有邪祟，附人臟腑；吾有神藥可以驅之。季登才曰：此女每晚睡去，口流白沫，戰栗而絕，以姜湯灌至良久方蘇，挑燈侍寢防之，亦不能止。因見所用安神藥甚當，兼恐婿家傳聞，故不敢明告也。余曰：何不早言？吾一劑可愈。乃以犀角、羚羊角、龍齒、虎威骨、牡蠣粉、鹿角霜、人參、黃芪等藥合末，令以羊肉半斤，煎取濃汁三盞，盡調其末，一次服之。果得安寢，竟不再發。相傳以為神異。余蓋以祟附于身，與人之神氣交持，亦逼處不安，無隙可出，故用諸多靈物之遺形，引以羊肉之膻，俾邪祟轉附骨角，移從大便而出，仿上古遺精變氣祝由遺事充其義耳。”[17]85

按語：本案患者汗多食少，倦怠消瘦，筋掣肉顫，喻昌認為此乃大驚大虛之候，遂以溫補劑加安神藥治之，然服數劑，病無增減。復診查其神情喪敗，面色時赤時黃，尚有口流白沫，戰栗而絕之癥，喻昌將其歸因于“邪祟”。“邪祟”一詞首見于《格致余論》的虛病痰病有似邪祟論，言其病因為氣血兩虧，神衰邪入。余震據案斷其癆瘵，筆者認為該患者尚處于此病將成未成之際，證屬氣陰兩虛。氣虛固攝無力，遂現多汗、口流白沫之象；陰血不足，虛風內動，遂致筋掣肉顫、戰栗而絕之癥。喻昌用犀角、羚羊角、虎威骨、龍齒除邪惡氣，殺鬼疰毒；鹿角霜、人參、黃芪補中益氣，安神定驚，治疾病之本；牡蠣粉收斂固澀，止汗止咳，治疾病之標；再加以半斤羊肉，其性大熱，中和介石與靈骨之寒，溫肝暖脾而補虛養血。全方共奏益氣養陰、除熱息風之效。但喻昌從上古移精變氣，將“邪祟”轉附骨角的祝由角度進行解釋，筆者認為此論述具有一定的歷史局限性，難以科學指導當今臨床用藥。

4.2 熊仲紓先生幼男案“吾鄉熊仲紓先生幼男去疾，髫齡患一奇癥，食飲如常，但脈細神呆，氣奪色夭。仲翁曰：此何病也？余曰：病名殗碟，《左傳》所謂近女室晦，即是此病。彼因近女，又遭室晦，故不可為。令郎受室晦之邪，而未近女，是可為也。即前方少加牛黃丸，服旬日而安，今壬午去疾，已舉孝廉矣。”[17]86

按語：本案患者脈細神呆，氣奪色夭，一派氣血兩虛、精氣衰憊之象。喻昌診其“殗殜”，在中醫學的古籍文獻中虛勞、結核類疾病常被稱為“殗殜”[19]。《左傳·昭公元年》載醫和診晉平公，言其病“是謂近女室疾如蠱……陽物而晦時，淫則生內熱惑蠱之疾”。喻昌酌古斟今，認為本案患者雖有殗殜內熱之表現，但未曾近女，且食飲如常，故斷其非純虛無實之證，遂行補氣養血、活血通經之法，令患者以案1湯劑送服牛黃丸。喻昌在著作中未提及牛黃丸的組成，筆者通過查閱《中醫方劑大辭典》，發現同名異方者甚多，主治多為驚癇與疳證，其中有3首方劑主治癆瘵，且均含牛黃、麝香、人參3味藥。筆者推測牛黃丸應以牛黃為主藥，行清心開竅、豁痰定驚之功；麝香則活血通經，除邪辟惡，《本草經集注》記載其能“辟惡夢及尸疰鬼氣”[20]；人參補脾益肺，祛邪外出。喻昌辨證準確，處方精當，兩方合用共奏健脾益氣、養血活血之效。患者服藥旬日而安。

5 小結

我國每年有將近80萬的肺癆新發患者[2]。隨著結核耐藥性的不斷增強，患者的生存狀況及國家的公共健康管理均面臨一定的挑戰。目前西藥在抗癆殺蟲方面起著關鍵作用，但長時間使用化療藥物，容易引起過敏及胃腸反應，患者常因難以耐受而中斷治療[21]。因此中醫藥防治肺癆的重點應為培補正氣祛邪外出，以及減輕不良反應，保證西藥治療的全程性。

喻昌在儒、佛、醫等領域均有涉及，最終以醫學名世，他不僅博覽醫書繼承前人學術精華，還能提出獨到見解[22]。在肺癆病機方面，其強調正氣虧虛，瘀血阻絡，癆蟲侵襲，認為三者相互為因、相互遞進；在治療方面，其主張以補虛為主，兼顧活血化瘀，同時注重審時度勢，治肺癆于將成未成之際；在用藥方面，其則喜用人參顧護正氣，慎用苦寒及輕揚之品。

當前學者對于肺癆的文獻研究尚未全面，喻昌論病析治嚴謹，針砭時弊，因此整理其辨治肺癆的臨證經驗與學術特色，以期為現代中醫臨床提供借鑒。