基于古代痧證醫案探討中醫對危重癥的防治思路*

孫舒雯 江凌圳

浙江省中醫藥研究院 浙江 杭州 310007

“痧”為中醫特有的病癥名，痧的早期記載有沙、砂、痧等形式，南宋葉大廉《葉氏錄驗方》首次記載了“沙病”名稱。“痧”在歷代文獻中內涵不一，因此在病因病機、癥狀表現和辨證論治上也有不同[1]。本文研究的“痧證”主要是指感受時令穢濁不正之氣，而急見身體寒熱，頭暈，頭痛，脘腹脹悶，絞痛，欲吐不吐，欲瀉不瀉，四肢攣急，甚則昏厥，唇甲青紫，或于肘窩、腘窩、頸前兩旁常見青紫痧筋為臨床特征的一種內科急癥，多見于夏暑季節，具有癥情復雜、傳變迅速、病勢危重的特點。有鑒于此，筆者列舉治療痧證的特色醫案數則并予以評析，繼以探討中醫對危重癥的防治思路。

1 案例評析

1.1 案例1：曾治長邑縣令曹秉讓來郡，患遍身腫脹，勢在危急，吳友迫視。見其手足俱腫，將逮胸腹，診之脈微如絲，視腿灣十指，青筋交現。命刺之出紫黑毒血，乃命冷服寶花散及桃仁紅花湯，腫痛消而回縣。（《齊氏醫案》）

評析：此案治療先以針刺放血之法急救，后服行氣活血，解表散風之劑，其關鍵在于急刺出血，血出則閉可立通、獲效迅速，頗有特色。

1.2 案例2：曾治長邑明經鄧庚兄來寓謁見，發暈昏迷。余即診之，兩寸芤而散，余脈如常，重按歇指。此暑熱穢氣觸犯心君。先與寶花散、薄荷湯，繼與藿香湯冷服，覺醒扶起，速刺腿灣三針，用沉香阿魏丸、薄荷湯微冷飲之。稍愈，用四物湯調理而痊。（《齊氏醫案》）

評析：此類氣血逆亂致發暈昏迷等急癥，應先開閉通竅，令人復蘇為緊要。綜觀此案治法，先后緩急井然有序，宜其取效也。

1.3 案例3：江寧布政使黃花農之子桂卿，患痧脹，發熱凜寒，頭暈作惡，胸脘脹滿，頭面胸背手足發麻，竟有命在頃刻之勢。余診其六脈沉伏，此邪挾濁穢，遏抑氣機，氣道不通，血肉皆死。先刺少商穴兩針，委中穴兩針。用青錢著菜油刮頸項胸背，紋色紫黑，發麻稍定。方用香豆豉三錢，薄荷葉一錢，冬桑葉錢半，凈銀花三錢，象貝母三錢，大杏仁三錢，冬瓜子四錢，川通草五分，鮮竹茹一錢，鮮蘆根二兩。服一劑，即汗出熱退而愈。（《孟河費繩甫先生醫案》）

評析：此案為痧氣遏抑于肌表，氣機阻滯之證，先針刺，后行刮背、口服辛涼解表之劑，透邪外出。說明治療痧證不論虛實表里，應先以急救泄毒，方能顯效。

1.4 案例4：發痧一癥，最為險惡，往往氣閉而死。意余在秀山時，兵丁姚連科，隨余赴鄉公干，因行路熱極，過溪洗澡，陽為陰掩，閉其汗竅，晚間陡患腹痛，當時面白唇青，四肢冰冷，人事不知。余當令用碗口蘸油刮背，由上而下，刮至數十，背現青紫，始能呻吟。隨用姜湯灌下，得蘇，服散寒溫中之劑而愈。該處之民，不知此法，深為詫異，云：我地得此病者甚多，不知有刮背之法，無可解救，因此殞命。余曉之曰：人之五臟，皆系于背，刮背邪從竅出，見效甚速，斯時氣閉，藥不能下咽，非此莫救，眾可識之。再者如系中暑不用姜湯，先刮背脊，用生白礬一錢，陰陽水兌服，行路之人，隨帶身旁，勝如仙丹。余屢次治驗，并記之。（《溫氏醫案》）

評析：此案用刮背之法，使危重病情化險為夷。心俞、肺俞、脾俞、肝俞、腎俞皆在背部，故刮背能使五臟之邪有出路，是以奏效迅捷。

2 中醫對危重癥的防治思路

上述痧證醫案在病因病機及癥狀上大致相同，其特點是起病急驟，變化迅速，癥情危重，本文以此為鑒，加以引申，對防治危急重癥很有裨益，分述如次。

2.1 分秒必爭，急救為先：從痧證醫案的診治過程來看，若出現“遍身腫脹，發暈昏迷，面唇青白，四肢冰冷，人事不知”等危急癥狀時，應立刻采取“針刺放血、灌服湯藥、刮頸項胸背”等方法促醒復蘇，穩定生命體征，保全性命。說明在治療急癥時，“救急”為首要原則，即把握住救治的“黃金時間”，爭分奪秒地救人保命；再者，救治措施應力求“簡便”，上述痧證醫案，中醫救治方法簡便易行，頗宜應急，能為下一步的治療創造條件和奠定基礎。

2.2 措施多樣，隨宜而施：痧證的治療措施靈活多樣，治療器具簡單易得，如“命刺之出紫黑毒血，乃命冷服寶花散及桃仁紅花湯”“先刺少商穴兩針，委中穴兩針。用青錢著菜油刮頸項胸背”“當時面白唇青，四肢冰冷，人事不知。余當令用碗口蘸油刮背……隨用姜湯灌下，得蘇，服散寒溫中之劑而愈”。在中醫古代文獻《傷寒論》《肘后備急方》中記載了許多可以用于治療急癥的有效措施，如藥物外貼、外摩、外洗等外治法，灌腸法及肛門栓劑與“蜜煎導”方，還使用“土瓜根”與“豬膽汁”灌谷道以通便救急[2]。并常以油、鹽、醬、醋、雞蛋、面粉等日常食品入藥，方便一般民眾在突發急癥時“就地取材”[3]。《扁鵲心書》中還記載了不少救急的針灸方法，尤其重視灸法。此外，還有鼻飼給藥、舌下給藥、中藥灌注療法等，都在急癥的治療方面起到十分重要的作用。因此，應繼續挖掘更多更有效的治法，更好地為臨床服務。

2.3 預測逆變，發于機先：由于痧證具有起病急、發展快、易傳變等“急性”特點，發病兇險，針對此類危重癥的治療要果斷采取措施，祛除病原，如在痧證中通過診察患者色、脈、形的變化，在病邪傳變之先，不論虛實表里，立刻以針刺、放血、刮痧、湯藥灌服等攻邪為主，而后再根據衛氣營血、臟腑陰陽等辨治調理。因此，判斷危重癥的傳變規律，抓住先機，有是證則用是藥，阻止病情惡化，顧護正氣，以期快速有效地控制病情，這對中醫藥防治危重癥提供了積極的指導意義。

2.4 劑型改革，勢所必然：在治療痧證等危急重癥時最重要的是“速效”和“簡便”，但傳統劑型丸、散、膏、丹、湯存在煎煮耗時、服用不便、吸收較慢等缺陷。因此，要提高臨床救治效率，就要改善中藥劑型，如痰熱清注射液、丹參注射液、參附注射液等中藥注射劑，在臨床應用中確有療效，且與西藥相比，中藥毒副作用小，治療效果顯著，適合危急重癥用藥的需要[4，5]。此外，中藥滴丸劑如速效救心丸、丹參滴丸等都是現代臨床急診必備用藥，病人通過舌下含服的方式，短時間即可透過黏膜進入循環系統，起到立竿見影的效果[6]。由此可見，要發展中醫急癥學，就亟須創新中藥劑型，繼續研發速效、高效、便捷的中藥新藥和其他療法，以提高中醫藥治療危重癥的水平。

2.5 截斷扭轉，頓挫病勢：“截斷扭轉法”是20 世紀70年代名醫姜春華針對傳染病引起的急性熱病及危重癥提出的防治思路，即在治療中采取果斷措施和特效方藥，迅速祛除病原，攔截病邪傳變，頓挫病勢，調整正邪狀態，使病情能夠轉危為安[7]。在上述痧證的治療中體現了“截斷扭轉”的思想，在疾病早期正氣未衰時，采取“針刺”“放血”“刮痧”等措施攻邪為先，使邪有出路，因勢利導，促使病情從外而解。明代吳又可提出“客邪貴乎早逐”“欲為萬全之策者，不過知邪之所在，早拔去病根為要耳”，說明對危重癥的治療，應迅速控制病原，早期截斷衛氣營血的傳變，控制病情發展，有利于提高治療效果。姜春華先生還提出“先證而治”的思想，即“對重癥溫病必須要有預見性的先發制病，藥先于證，這樣不但不會引邪入里，反能主動迎頭痛擊，頓挫病邪，阻斷疾病的惡化”[8]。

綜上所述，通過整理研究痧證醫案可以看出古代醫籍是中醫藥診療技術和藥物研發的重要依據及不竭源泉[9]。中醫藥的急救理念、技術和方藥都有獨到之處，特色鮮明。因此，挖掘和研究古代危急重癥醫案，整理古代醫家的臨證經驗和學術思想，這對提高中醫藥治療危重癥水平、拓寬防治思路有著重要作用。