從“非重不沉”探析張錫純治療淋證特色*

宋增杰 陳 湛 胡龍定

慈溪市中醫醫院 浙江 慈溪 315300

淋證是以小便頻數，淋瀝刺痛，欲出未盡，小腹拘急或痛引腰腹為主的疾病。《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》言“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中”，述其癥狀，并設栝樓瞿麥丸、豬苓湯等方。中醫治淋從整體辨證角度出發，既治病之本，又緩病之急，不良反應少，復發率較低，臨床應用無往不宜[1]。近代名醫張錫純宗前人所長，于其代表作《醫學衷中參西錄》[2]闡述淋證證治，設“治淋濁方”專篇，創方14 首，對臨床治療淋證具有重要指導價值。筆者發現，張氏治淋遵循“非重不沉”之旨，現以此為鑰，探析其治淋特色。

1 “非重不沉”釋義

吳鞠通《溫病條辨》曰“治下焦如權，非重不沉”，是基于“三焦辨證”體系，為溫病后期邪入下焦，肝腎陰虛，虛極動風而提出的治療原則，旨在說明下焦病證，宜采用味厚、質沉之品，使藥力直達病所，與《素問·至真要大論》“補下治下制以急，急則氣味厚”之經義相合。后世醫家據此發揮，或立“潛陽”之說[3]，或行“重權”之法[4]，將此理論廣泛應用于各類下焦病證的治療，極具實用價值。

2 “非重不沉”在治淋中的應用

張氏雖未明言“非重不沉”理論在其論治淋證中的指導意義，但縱觀其對淋證之醫論、方藥等內容，可以發現“重”是其用藥一大特色。具體應用歸納如下。

2.1 介石質重：張氏治淋擅用介石，取其重鎮潛陽、收斂固脫之力。其治淋14方中，原方含介石類者有7方（理血湯、膏淋湯、砂淋丸、毒淋湯、朱砂骨湃波丸、澄化湯、清腎湯）、加減應用含介石類者2 方（勞淋湯、舒和湯），另治霍亂方之急救回生丹重用朱砂，亦治急性淋證。主要藥物為龍骨、牡蠣、海螵蛸、朱砂、硼砂、海金沙、滑石等。以龍骨、牡蠣為例，龍骨甘平，《本草經集注》載其治“小便利，溺血”；牡蠣咸寒，《湯液本草》謂其“益精收澀、止小便，本腎經之藥也”。張錫純認為龍骨、牡蠣能“固其滑脫而兼能化其凝滯”“斂正氣而不斂邪氣”，且能補血管之破裂，為扶正祛邪之上品，切中淋證“腎虛膀胱熱”虛實夾雜之病機，故善治小便下血、遺精白濁之血淋、膏淋、勞淋。又如朱砂，《素問·至真要大論》云“諸痛癢瘡，皆屬于心”，張氏謂朱砂“取其質與氣與色為用者也”，其質剛色赤入心，故“能解心經之熱……心中熱輕減，而淋證之尿管疼或兼如瘡瘍之腐爛者，自能輕減矣”。對熱淋、花柳毒淋等具有佳效。

2.2 滋補味重：張氏治淋14 方中用滋補藥物之方達9首（理血湯、膏淋湯、氣淋湯、勞淋湯、砂淋湯、寒淋湯、毒淋湯、澄化湯、清腎湯）。《丹溪心法·淋》載“最不可用補氣之藥，氣得補而愈脹，血得補而愈澀，熱得補而愈盛”，而張氏則認為“下焦虧虛，暗生內熱”為淋證主要病機，故常用生地、阿膠、山藥、雞子黃、白芍等滋補味重之品，沉達下焦，填補腎臟以治本虛。“重”是張氏治淋滋補藥物的共性，是藥物能沉達病所的關鍵。如其言阿膠，“阿井為濟水之伏流，其水原重于他水，而冬至后取之，則素日盛水百斤之器，又可加重二斤。故以之熬膠，沉重下達，滋補肝腎，伏藏血脈”。又如山藥，謂其“液濃益腎”“為滋陰之良藥，又為固腎之良藥，以治淋證之淋澀頻數，誠為有一無二之妙品”，雖性味相對平和，但也因此可較大劑量使用，張氏常用至一兩以上，有“量重”達沉之意。另有胡桃一味，《玉楸藥解》載“胡桃核斂澀滋潤……通淋澀”，《本草新編》謂其“愈石淋”，雖未出現于張氏治淋14方中，但藥解篇中稱其為“滋補肝腎、強健筋骨之要藥”“能消堅開瘀，治心腹疼痛、砂淋、石淋、杜塞作疼、腎敗不能漉水、小便不利”，臨床可辨證選用。需要強調的是，張氏治淋并非一味進補，而是根據標本緩急，靈活配伍白頭翁、知母、黃柏、滑石、澤瀉、車前子等清瀉腎熱，以顧標實。

2.3 竣猛性重：部分淋證，或因遷延日久，或因毒邪力盛，以致砂石濁毒瘀結下焦，常法難以消除，此類病證張氏則用竣猛重劑力破沉疴，常用鴉膽子、樸硝、朱砂、硼砂、螻蛄等。如治花柳毒淋，張氏擬毒淋湯、清毒二仙丹，將苦寒有毒之鴉膽子用至三四十粒，指出鴉膽子“味至苦，而又善化瘀解毒清熱”，其消毒之力更甚于西藥猛悍之品。且其用鴉膽子，有專病專藥之意，其他淋證兼見花柳毒者，亦可加用之，如其于清腎湯篇載一案：“一人，年三十許，遺精白濁，小便時疼如刀割，又甚澀數。診其脈滑而有力，知其系實熱之證。為其年少，疑兼花柳毒淋。遂投以此湯，加沒藥三錢、鴨蛋子四十粒，數劑而愈。”又如硼砂，張氏謂其為“金銀銅焊藥”，能“柔五金、治骨鯁，故亦善消硬物”，能除難消之淋石。

2.4 趨下勢重：趨下藥物的應用，是張氏治淋一妙手。此類藥物一般具通淋之功，又有下行之性，配伍于方中，或引藥力下達病所，或引毒邪自下而出，或引氣血清上固下，能成趨下專攻之重勢。如木通，張氏謂其：“能貫串經絡，通利九竅。能瀉上焦之熱，曲曲引之下行自水道達出，為利小便清淋濁之要藥。”又如石決明，張氏謂：“其性又善利小便、通五淋，蓋肝主疏泄為腎行氣，用決明以涼之鎮之，俾肝氣、肝火不妄動自能下行，腎氣不失疏泄之常，則小便之難者自利，五淋之澀者自通矣。”又有牛膝：“善引氣血下注……治淋疼，通利小便，此皆其力善下行之效也。”牛膝用以治實淋為主，若腎虛不固所致之勞淋、膏淋等則不宜，張氏明言“為其性專下注，凡下焦氣化不固，一切滑脫諸證皆忌之”。

2.5 重視升降：《素問·六微旨大論》云：“升降出入，無器不有。”人體生命活動有賴于陰陽調和、升降有序。淋證之病位在下焦，故以重沉為常法，使藥物下達，直中病所，但應認識到升降浮沉對立統一，無升不降，無浮不沉。張氏治淋放眼整體，不限于下焦肝腎，如其認為血淋之證“大抵心移熱于小腸，則出之溺道”，故用上述朱砂、木通之類清上兼以治下。同時，張氏于重沉法中適當運用清浮升提之藥以提高療效，誠如其言：“三焦之氣化不升則不降。小便不利者，往往因氣化下陷，郁于下焦，滯其升降流行之機也。故用一切利小便之藥不效，而投以升提之藥恒多奇效。”如氣淋之證，因下焦本虛，素蘊內熱，上焦氣化下陷，郁而生熱，虛熱、濕熱結于太陽之腑，升降被滯而成，故張氏用黃芪、柴胡、乳香、沒藥升補氣化，佐以知母、白芍滋陰利便，復其升降、開其結滯，則氣淋自愈。另寒淋湯之小茴香、椒目，舒和湯之桂枝、黃芪，皆有此意。除此之外，張氏謂連翹“具升浮宣散之力，流通氣血……味淡能利小便，故又善治淋證，溺管生炎”；蟬蛻“善利小便”。此二味輕清之品兼能通淋，可于上述氣化不升之淋證酌情施用，有提壺揭蓋之妙。

3 驗案舉隅

袁某，女，72 歲。2022 年8 月22 日初診。主訴：發現肉眼血尿1周。患者1周前無明顯誘因下出現肉眼血尿，伴尿頻尿急、腰痛，無尿痛、發熱，當地衛生院就診，考慮“泌尿道感染”，予左氧氟沙星片、尿感寧治療1周。現血尿顏色變淺，尿頻、急未改善。予查尿常規示：尿隱血++，白細胞+++。刻診：神疲，胃納可，夜寐欠安，常夢中交媾，小便溺血，大便調。舌紅、苔薄，脈細數、尺弱。西醫診斷：泌尿道感染；中醫診斷：血淋（腎虛兼熱證）。治以益腎固脫、清熱止血，方用張氏理血湯。處方：生山藥45g，生龍骨、生牡蠣、海螵蛸各15g，茜草6g，生白芍、白頭翁、阿膠珠各9g。7 劑。每日一劑，水煎，早晚分服。9 月6 日復診：訴服藥3 劑尿色即清，盡劑而愈。且感多年夢交亦有改善，今為此來診。予復查尿常規無殊。

按：本案患者古稀之年，腎精虧虛，內熱暗生，相火浮動，以成夢交之癥。如此反復，終致腎虛不固，濁血外溺，而成血淋。故用理血湯益腎固脫、清熱止血。方中山藥、阿膠味重滋膩，補腎臟之虛；龍骨、牡蠣、海螵蛸，質重下達，固脫兼能化滯；茜草、白頭翁清腎臟之熱，白芍利小便兼能滋陰清熱；方證相投，故能藥到病除。另本案夢交之癥，實與血淋病機一致，仲景治“男子遺精，女子夢交”以桂枝加龍骨牡蠣湯，與本方有異曲同工之妙，故患者夢交之癥亦見好轉。

4 小結

筆者通過梳理，發現張氏治淋，好用介石、滋補、竣猛、趨下藥物應對下焦淋證，頗合“非重不沉”之義，同時重視輕重、升降，浮中求降，機圓法活。張氏總結前人經驗，駁偽納真，傳承創新，明法立方，成一家之說，對后世診治淋證具有參考價值。