衛氣營血辨證所含氣化規律闡微

端建剛

北京同仁堂第二中醫醫院有限責任公司 北京 100075

作為溫病學理論基礎和辨證綱領的衛氣營血辨證，不僅適用于溫病，也可用于雜病。但2004 年的一項回顧性調查中發現衛氣營血辨證使用率僅為8.26%，大有被摒棄的可能[1]。現狀迫使我們必須對衛氣營血辨證進行再認識。有鑒于此，筆者結合臨床從整體氣機循環的角度對其進行了研究，揭示了衛氣營血與“一氣周流”一而貫之的氣運思想，使得衛氣營血辨證不僅涵蓋溫病的藩籬，更能夠廣泛應用于臨床各科。

1 人體氣機循環的模型

1.1 “一氣周流”學說：人體臟腑組織，孔竅精神等復雜功用實質都是氣機的升降出入反應。黃元御歸納“一氣”的循環模型為“左路木火升發，右路金水斂降，中焦土氣斡旋”。陰陽五行，五臟六腑都是“一氣”在不同階段功能的體現：“一氣”的疏泄、升發謂之木；光明、炎上謂之火；生化、承載謂之土；斂降、肅殺謂之金；寒涼、閉藏謂之水。陰位于下，在脾主升清的作用下自左（肝木生心火）化為清陽而上升；陽位于上，在胃土和降的作用下自右（肺金生腎水）化為濁陰而下降。黃氏的“一氣周流”理論是對氣化規律的高度概括，具有廣泛適用性，也是我們研究衛氣營血氣運內涵的有力工具。

1.2 衛氣營血與“一氣周流”：“道生一，一生二”，一元之氣分化為陰陽即氣血，氣血進一步延伸則是營衛，黃元御《難經懸解》有言“在臟腑曰氣血，在經絡曰營衛”。所以，衛氣營血屬于“二”層面的內容。人的一元之氣廣泛分布于臟腑經絡，是我們生命的原動力。氣含陰陽，則有清濁，清者為營，濁者為衛，清則浮升而為陽，濁則沉降而為陰。衛氣和營血在體用上具有互根互用的關系，營血主內屬陰但具榮升之性，衛氣主外屬陽但含肅降之勢，兩者交感氣化，聚散相蕩，升降相求，從而形成人體“一氣”的升降出入。所以，“一氣周流”展開就是衛氣營血，衛氣營血折合則為“一氣周流”，我們可以把兩者合并稱之為“營衛一氣”。這有利于揭示衛氣營血辨證所蘊含的氣化規律，也是對“一氣周流”理論的補充，使中醫在氣的層面辨證識機更為全面。

1.3 營衛“一氣”的病理生理模型與脈診規律：“營衛一氣”配以五臟形成完整的中醫氣運病理生理模型：肝藏血主升發，肝木上化為心火，當營血榮升占主導地位時，則“一氣”外現為木火的升發之象，太過與不及可見營血分郁熱及血虛營弱；肺主氣屬衛主肅降，當衛氣斂降為主時，則表現為金水的收藏，收藏失職則可見氣虛及水濕代謝異常。脈診方面，“營衛氣化”反映于脈象有“陽化氣陰成形”的特點：營血之榮升化氣，是由里向外散，故于按沉位有脈氣之涌動外散感，典型者如洪滑象；而衛氣肅降屬陰成形，是由外向里斂，故在浮中及脈體邊緣有拘攣斂縮感，典型者有緊澀象[2]。總之，是由“二”層面營衛氣化形成“一”層面的外象，進一步演變為陰陽五行的復雜癥候。臨床若掌握“營衛一氣”的氣運規律，則可快速進行疾病定位和寒熱陰陽辨證。

2 “營衛一氣”思想在臨床中的應用

2.1 “營衛一氣”思想用于溫病：衛氣營血辨證所含氣化規律通過“營衛一氣”得到彰顯，我們對于溫病證治有了全新認識。首先，溫邪致病呈現營血榮升過度而衛氣斂降不足的狀態。其次，治療應以恢復“營衛一氣”平衡為總原則，這即是扶正所必然，又是祛邪之手段。

病在衛分，可見發熱、微惡風寒、無汗、咳嗽、口微渴、舌邊尖紅，苔薄白、脈浮數等，其本質是肺經的郁熱[3]。肺衛因受溫邪熏蒸而不得斂肅，故總體以“發熱”為主，同時因衛郁而現“微惡風寒”及“無汗”。治療有兩點：①治用辛涼清宣之品以祛邪清熱；②調整營衛，選用甘潤微苦之品以助肺衛斂肅，用以制衡榮升。調整營衛實質是在引導氣機，以使營衛和合，汗出而解。這即葉天士提出的“在衛汗之可也”，但“汗”不是采用發汗的治法，而是“測汗法”，是營衛調和、正勝邪怯的正汗，乃治療有效、病情好轉的指標[4]。

氣分證則是衛分的進一步發展，其所涉范圍最為廣泛，如陽明腑實證、三焦濕熱證、熱郁胸膈證等。從氣化角度來看，衛氣分體性一致，都有清降之性，不過氣分的證治發生了明顯變化：①病位由淺入深，由經絡至臟腑；②病機由溫邪郁熱、肺衛不斂轉至溫邪蒸騰、氣熱不降，出現壯熱汗出等亢奮癥候；③治療由輕宣疏衛，以使邪出汗解，轉為“寒涼直折”，治以清熱解毒，所謂“到氣才可清氣”。但需注意寒涼清氣不宜過早和過度，否則使衛氣斂降太過，反不利于榮升和溫邪的透發。這也是趙紹琴教授反復強調“寒則澀而不流”的內涵。

營血分是溫病發展過程中較為危重的階段，治療更要考慮氣機的流通。溫邪在衛氣分不解，必然傷陰入營，營陰受損，心神受劫，表現為身熱夜甚，心煩不寐，或斑疹隱隱，時有譫語，舌絳無苔或少苔。血分證與營分證本質相同，只是程度更重，是在熱傷營陰的基礎上，出現了迫血妄行的動血癥候，如發斑、吐衄、溲血、便血及內臟出血等。

治療營分證應以清營熱、養營陰為主。但要注意營衛氣化，營分氣機以升出為常，之所以出現營分郁熱，就是因為氣營之間有障礙。所以，在清營養陰的基礎治療上葉氏提出了“入營猶可透熱轉氣”的治則。“透熱轉氣”的意義在于為營分證治療指出了正確的方向。這個方向就是給邪氣以向外泄越的出路，使營分之邪轉出衛氣分而解。趙紹琴教授善用透熱轉氣法，認為造成氣機不暢、營熱不得外達的原因有陰傷太甚、痰濕內阻、瘀血內停、腑實內結、食滯中阻、濕濁內搏等，治療就要有針對性地加入宣暢氣機的藥物[5]。

血分證的治療，因出現動血故需要咸寒、甘寒之類育陰涼血、解毒清熱，同時要防止動血致瘀及保證血分氣機流通，故要加入散血之品，此即葉天士提出的“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”。但我們應該思考血分證治療是否可以或有必要“透熱轉氣”。因營血分本自一體，血分有熱則營分一定有熱，營分有熱，一定有外透氣分之勢，故血分證治療過程中亦可以“透熱轉氣”，而且必須考慮到“透熱轉氣”的問題。但治療用藥宜分輕重緩急，血分證動血時務必以“涼血散血”為主要治則，不可因“透熱轉氣”而“耗血動血”，宜勢緩時斟酌選用。所以“透熱轉氣”并非是營分專屬治則，而應該是溫病營血分證治始終要考慮的問題。

2.2 “營衛一氣”思想用于雜病論治：雜病相對溫病有兩個特點：①發病緩慢，病程較長，涉及臟腑廣，臨床癥候復雜；②病因方面，情志因素較多，容易產生濕、痰、瘀等病理產物，氣機郁滯為主要病機，內熱傷陰相對為弱。目前中醫論治雜病，多以臟腑辨證為主，調氣機也多局限于臟腑間的生克制化，大多數慢病可階段性緩解，卻很難徹底治愈。運用“營衛一氣”思想，將衛氣營血辨證用于雜病辨治，較傳統臟腑辨證更具優勢。因為整體氣機對局部氣機具有主導性，而“營衛一氣”探討的正是人的整體氣機。所以，調理氣機首先要保證“營衛一氣”大循環的通暢，否則治療就容易陷入無序，失去方向，從而影響效果。借助“營衛一氣”思想，辨證和治療都非常清晰，辨證就是判斷“一氣周流”的阻滯部位，并進一步分析衛氣和營血之間存在的問題。其中溫病多郁熱，雜病多氣滯。郁熱者，多為營血榮升受阻，故郁而化熱；氣滯者，多為衛氣斂降不利，故滯而生濕。而衛氣分的濕阻和營血分的郁熱又相互影響。所以，溫病和雜病在辨證時并無截然區別，而營衛之間的氣機是陰陽轉化的氣機，都需要重點辨析。治療則以疏通“一氣”、交融氣血為總原則，“二”層面協調了，則“一氣”自然流通無礙。所以，和營衛、調氣血、暢氣機是治療的核心，在此基礎上，參以臟腑經絡，則辨治更加精準高效。

3 臨床案例

羅某，女，69 歲。2022 年8 月28 日初診。主訴：肛內灼熱瘙癢1月余。病史：近1月肛門灼熱瘙癢，肛門黏膜增厚伴濕疹樣隆起，小便黃熱。查脈左按之弦滯小急，右弦滑寸浮。舌黯紅苔白。分析：右脈弦滑寸浮乃肺衛濕熱，衛欲斂而不得，反使厥陰營分榮升受阻化熱而現左脈按位弦滯小急。此厥陰之上，風氣治之而現瘙癢，且中見少陽化火而熱腫。治療宜宣肅肺衛，暢達營分郁熱。處方：荊芥炭、炒梔子各15g，木賊、黃芩、當歸尾、赤芍、丹皮、烏梢蛇、甘草、蘇葉各10g，柴胡6g，連翹24g，赤小豆、魚腥草各30g。7 劑。藥后局部熱腫基本消除，脈明顯舒緩。繼以前方加減7劑而痊愈。

按語：此案若依臟腑辨證，則為大腸濕熱，前醫曾據此治療而不效。原因在于醫者對整體氣機沒有認識，營衛一體，營分之熱源于氣分之濕，治療雖需清利濕熱，但要注意方向，使郁陷于下焦營分之熱轉至氣分而解。處方中蘇葉、連翹、魚腥草、赤小豆等宣利肺衛之濕，柴胡、黃芩、赤芍、丹皮等暢達厥陰營分之熱，營衛調和，一氣流轉，疾病獲愈。