叢慧芳基于“肝為心腎相交之媒”應用調肝法治療心因性不孕癥思路總結

王丹凝，張天嬋，門佳囡，李麗淼，鄭 娟，叢慧芳*

（1.黑龍江中醫藥大學研究生院，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院婦科，哈爾濱 150001）

不孕癥已逐漸成為全球性的健康難題之一，常與患者心理狀態相關[1]，心理因素是影響不孕癥患者自然妊娠的關鍵要素之一[2]。在長期或短期的心理應激狀態下，女性的生殖內分泌系統功能失穩，可影響排卵[3]。緊張焦慮的情緒亦可直接影響輸卵管的形態及功能，從而影響女性受孕。不明原因不孕癥患者在不孕癥群體中占有一定比例[4]，不明原因不孕癥患者多伴有不同程度的心理壓力，構成心理應激源，對不孕癥的發生、發展有重要影響[5]，且二者間互為因果。這種由情志障礙導致的不孕癥系為心因性不孕癥[6]，屬中醫學情志致病范疇。

現代研究表明由不良心理狀態導致的心理應激在引發不孕癥和流產中的作用可能與下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）的功能障礙有關，神經營養因子、性激素、代謝或炎癥細胞因子的異常豐富可導致神經遞質、細胞內信號傳導、基因轉錄和翻譯的改變[7]；壓力可以干擾生殖功能、抑制性欲，作用在大腦水平尤其是在中腦腹側被蓋區，干擾促性腺激素釋放激素（GnRH）的脈沖釋放以及黃體生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH）的釋放[8]；另有實驗研究[9]顯示急性應激可通過下調GnRH的分泌水平從而抑制下丘腦-垂體-卵巢軸（HPO），進而干擾雌性小鼠垂體LH的釋放；不良的心理狀態亦可以通過影響子宮內環境從而影響胚胎的種植[10]。《靈樞·百病始生》提出：“夫百病之始生也，皆生于風雨寒暑，清濕喜怒，喜怒不節則傷臟”，這為情志致病構建了理論基礎；《素問·上古天真論》曰：“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來”，追求“形神合一”正是中醫學心身醫學的萌芽；在中醫學的發展過程中一直重視社會環境的變化對疾病的影響，這種對病因的探索模式與現代醫學的“生物-心理-社會”醫學模式相呼應。

叢慧芳，二級教授，國家重點專科婦科（十二五建設單位）帶頭人，全國第七批名老中醫傳承導師，黑龍江省名中醫，黑龍江省級重點學科帶頭人，享受國務院政府特殊津貼，擅治婦科諸疾，尤其重視心理因素對婦科諸疾的影響，在不孕癥的治療上形成了獨特的辨治體系，認為情志之患尤可傷于心、累涉于腎，繼而導致或加重不孕癥的發生與發展，并強調肝與心、腎母子相依，功能相輔，為心腎相交之媒，因此在心因性不孕的治療上靈活辨證，巧用調肝之法于不同證型治療之中常效如桴鼓。現將叢師論治心因性不孕癥經驗總結如下，擬為本病臨證提供新思路。

1 肝為心腎之媒，理氣調神之帥

1.1 肝聯心腎，精血互化相生以構生之本

肝為腎之子、心之母，聯通心腎兩臟，為心、腎生理功能的媒介。心主運血，貴在流通，肝為將軍之官，主司血海，具有統籌、規劃、調配之能，《素問·五藏生成篇》曾述：“人臥血歸于肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”，肝可通過調配氣機之能助心統籌、調配機體血液運輸于周身器官，使形體百骸受血之濡養而能各司其職。腎者藏先天之精亦受五臟六腑之精而藏于內，《素問·陰陽應象大論》所載：“腎生骨髓，髓生肝”奠定了“肝腎同源”的思想根基，肝所貯藏心生之血與腎所藏之精同源而互化，血榮則精盛，精足則血充。人之生始于精，由精化而成形，以血內濡五臟六腑，外養筋骨肌膚，血與精同供人體生長發育與生殖。

1.2 肝司理氣機，助心以調神

心主神明，有藏神之功，任物者也，《素問·靈蘭秘典論》曰：“心為君主之官，神明出焉”，《醫宗金鑒》稱心主之神為“識神”，乃后天之神，并統五臟神[11]。腎藏精，精化髓藏于腦，腦為元神之府，元神藏于腎之命門而充于腦，為先天之神，心神依元神而充養，主導人體情志活動，形體安和，臟腑氣血陰陽調達是情志調暢的基礎，情志失常，太過或不及首先即可傷及臟腑，繼而影響氣機，《素問·舉痛論》有云：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結”，肝為將軍之官，謀略出焉，通過疏泄一身上下之氣機，貫陰陽，統氣血，可為一身氣機升降出入之樞，從而促進精血津液的運行進而條暢情志，輔助心神調一身之情志，人體氣機調暢方能氣和志達，思維敏捷心情舒暢。

2 心腎交于胞宮，以助胎孕

“胞宮”為女子胎孕之所，與心、腎具有直接的經脈聯系。《素問·評熱病論》云：“胞脈者，屬于心而絡于胞中”，《素問·奇病論》曰：“胞絡者，系于腎”，可見胞宮處于心腎之間，上系于心，下連于腎。女子之經、孕莫不以精、血為用，腎者受五臟六腑之精而藏之，腎氣盛則天癸至，而心主一身之血脈，腎中元陽鼓動于心，在心陽的推動下，經通脈暢，沖任二脈廣聚臟腑之氣血達于胞宮之地，胞宮方俱行經、胎孕之能，心腎相交則精血互滋互生，直接為胞宮的行經、胎孕過程穩定運行提供物質基礎，因此胞宮得心陽、腎陽的溫煦而不寒，得心血的灌溉、腎精的滋潤而不燥，乃具受孕承胎之機。因此“心腎相交”在和調人體五臟，維持正常生命活動[12]的基礎上，為胞宮孕育胎兒提供了穩定的“內環境”。

3 心因性不孕傷于心累于腎，調肝為其治

情志致病雖五臟各有所屬，然求其所由，無不從心而發，反之，情志過極終將累傷于心，故心也是情志致病的最終靶點。七情損傷致心氣郁結，血行不暢，精血難以互滋；氣郁日久則易內生火邪，煎爍陰液，耗竭腎精；若心氣郁結，心陽不運，失資于腎陽，日久則可致命門火衰，二者均可直接導致胞宮難成胎孕。腎陽虧損則無以溫煦脾土，使水液代謝失職，導致水濕泛溢胞宮，胎孕難凝。因情志受病而使心氣郁結失交于腎而引發周身陰陽失和，胞宮“內環境”不固者，叢師善于滋腎清心、溫腎通脈、溫陽化飲的基礎上合以調肝之法疏利一身之氣機，恢復其升降出入之序，以助心氣暢達。肝司疏泄，臟腑氣機協調，心腎相濟。心火下降，資腎陽溫腎水；腎水上濟，滋心陰。同時“腦神”源源不斷斷地供予“心神”，而肝助心神調五臟神以和情志。精神和暢，則心腎之脈暢；脈暢則血盈，肝受血藏之并滋于腎精，使腎精充、腎氣盛。此時胞脈暢、沖任盈，血海滿溢，胞宮之地得陽氣溫煦，精血灌溉處充盛之態，于氤氳之時，卵泡生長飽滿，卵子按時排出，此時陰陽和，始受孕，胎居子宮可得逐月安養。

4 基于“肝為心腎相交之媒”靈活運用調肝之法

4.1 心氣郁結，精血失資 疏肝養血，滋腎清心

因情志所傷心氣郁結者常面色無華，氣機不暢，可伴心慌、胸悶氣短，經前期伴有情緒低落，心氣郁結脈道運血無力，不得帥血達于沖任胞宮，血海不能按時滿溢，可致月經過少、閉經，《素問·評熱病論》曰：“月事不來者，胞脈閉也，胞脈者，屬心而絡于胞中。”心氣郁結日久可化火，導致心火偏亢，日久耗傷陰液，腎精虧虛。患者常自覺焦躁不安，夜不能寐，經前期尤甚，并常覺眼干，口苦，小便短赤，腰膝酸軟。血不運則精生乏源，胞宮失于精血濡潤難以孕育，亦難以攝受精氣。生殖之精失精血之資而難以長養，卵泡發育緩慢。排卵期帶下乃腎精充盈下潤之液，此類患者排卵期帶下量明顯減少，更甚者常自覺陰道干澀。輸卵管難行蠕動、拾卵之能，亦可構成不孕之機。針對本證，叢慧芳以開郁種玉湯養肝體、疏肝木令心腎之氣俱調、心腎之脈俱暢，從而使得郁開則喜氣盈腹，通沖任達帶而使胞門自啟。方中尤其重用白芍，取其味酸入肝，具有養血柔肝之能，以白芍、當歸配伍，理血以柔肝之體，助肝之用；輔以香附以開化郁滯之氣，而通血脈，另佐以牡丹皮、天花粉清熱除煩。地黃丸以大量熟地黃滋腎水，山藥養陰、澀精同補肺脾腎三經，山茱萸同補肝、心二臟，共奏三補之功，同補先、后天之精而澀之。木金升降不遂則土氣郁腎，濕濁從生，故以澤瀉、茯苓泄下焦濕濁，共奏三瀉之能。開郁種玉湯以散氣郁，地黃丸如雨潤之，兩方合用氣機得疏，以助心腎水火濟既，若心火偏亢者則酌加淡竹葉、滑石粉、木通，以生地黃易地黃丸之熟地黃，導心火從小便以去。

4.2 心陽不運，陽氣失布 溫腎通脈，疏肝升陽

心氣郁結，心陽失布而觸發機體陽郁之弊，本證患者因陽氣郁滯不通，常伴有四末肢冷畏寒，因陽氣難以周流，陰陽失調，常自覺于冬日畏寒，夏日畏熱。心陽失煦于腎陽則命門火衰，卵泡難以發育至成熟，卵子更難以按時排出；元陽失于蒸騰，五臟之陽無以生，胞宮失于陽氣的溫煦，而成重陰之淵、寒冰之地。傅山強調：“寒冰之地，不長草木；重陰之淵，不生魚龍”，并提出胞宮之寒涼乃心腎二火衰微而致。叢師認為不孕癥患者少腹部冰冷是胞宮受寒的外在體征表現。針對本證，叢慧芳善以溫胞飲以改善胞宮陰寒內生之態，以人參、白術健脾益氣樞轉脾胃氣機，巴戟天、補骨脂溫補腎陽，以杜仲、山藥、芡實、菟絲子共奏補肝腎精、固精之效，少佐附子、肉桂，同補心陽益命門之火，使心腎之火自生，溫煦胞宮。合以四逆散，柴胡疏利肝膽氣機以宣升一身之陽氣，枳實芍藥配伍內寓枳實芍藥散之意，以期氣血通調、脈道通利，再以甘草調和諸藥。

4.3 腎陽失運，痰濁內生 溫腎化濁，調肝和樞

心腎失交，腎陽虧虛失其化氣行水之職，累及脾陽，脾腎陽虛則水液不運，聚而生痰濁之邪，《素問遺篇》曰：“脾腎氣虛，運化輸布失司，清濁相混，不化精血，膏脂痰濁內蓄”。痰濁可隨氣機升降出入無處不至，影響氣血津液疏布，本證患者可伴隨糖脂代謝障礙而產生肥胖之癥。痰濁之邪壅于沖任二脈，浸于胞宮，使胞宮仿若汪洋之窟難以攝精成孕。叢慧芳提出在治療本證時切勿拘泥于化痰祛濕，更應注意調肝和樞之法，用小柴胡湯加減以和少陽之樞。膽與三焦通屬少陽，三焦既是氣道亦為水谷轉化，氣血津液疏布之道，膽附于肝，肝膽共司氣機疏泄，因此以小柴胡湯疏利肝膽氣機以暢津液代謝之道，同時合以腎氣丸補腎填精的同時佐以桂、附二藥一者通其陽，二者以微微少火以蒸騰陽氣布于周身，亦有以溫化痰濁之效。痰濁之邪最易阻滯脈道氣機，病程日久可內生瘀血，痰濁、瘀血均為陰邪，同氣相求，常膠著難解，朱丹溪有云：“痰挾瘀血，遂成囊窠”，痰瘀之邪阻于卵巢則可導致卵泡之生失精血之養、卵子之運失陽氣溫煦而無力，最終致卵子排出障礙，卵巢體積增大，成多囊樣改變，亦可形成久瘀痼癥，于肌膚褶皺處見有色素沉著且伴有角化過度，這與胰島素抵抗產生的黑棘皮征相似，叢師善以土鱉蟲、水蛭、地龍等蟲類藥取其走竄通達之性而通其血絡搜剔祛瘀。

5 病案舉例

張某，女，33歲，初診日期：2022年10月22日。主訴：未避孕而未孕2年。現病史：患者自述既往月經周期規律，經血色暗，有黑色細碎血塊，經期伴輕微少腹墜脹冷痛，得溫痛減，腰部酸痛，經前乳房脹痛并伴焦慮，上次月經時間為2022年10月13日至19日。半年前于本市某三甲醫院就診，行AMH、性激素六項、甲狀腺功能、輸卵管功能檢測均未見異常，甲狀腺、乳腺彩超顯示甲狀腺結節（+），乳腺結節（+）；其伴侶行精液常規及前列腺超聲檢查，亦未見異常。為求中醫系統治療，遂致我院就診。刻下癥：患者自述平素工作壓力較大，易焦慮、善思慮，常熬夜工作，并過度用眼。自述頭痛頻繁，巔頂部尤甚，胸脅脹滿，善太息，眼干眼澀，咽部如有炙臠，吞吐不利，干咳頻繁，失眠健忘，反酸胃脹，食后頻繁噯氣，大便干稀不調，小便短赤。望診：面色暗黃無華，兩顴處伴黃褐斑；唇色暗紅，舌質紫黯，舌邊尖紅；舌苔薄白。切診：脈弦澀。西醫診斷：不孕癥 經前期綜合征。中醫診斷：不孕癥、癥瘕，辨證：心肝氣郁，腎精虧虛。治以疏肝理氣，滋腎清心。方用：開郁種玉湯合杞菊地黃丸加減。處方：白芍20 g，香附10 g，當歸10 g，炒白術15 g，牡丹皮10 g，天花粉10 g，熟地黃15 g，山藥10 g，酒山茱萸10 g，茯苓15 g，澤瀉6 g，枸杞子10 g，菊花10 g，淡竹葉15 g，桑葉10 g。7劑，日1劑，水煎取汁300 mL，早晚分服。

二診（2022年10月29日）：自述未再干咳，二便恢復如常，余下諸證均有明顯緩解，正值排卵期可見蛋清樣帶下。處方：上方去桑葉10 g，減淡竹葉至10 g，加制附子5 g。7劑，日1劑，水煎取汁300 mL，早晚分服。

三診（2022年11月5日）：現正值經前1周，自述偶感胸悶、善太息，輕微乳脹，巔頂頭痛尚可忍受，略有口苦，余下諸證不顯。于10月29日方中加梔子10 g，柴胡15 g，炙甘草10 g，薄荷10 g；去制附子。7劑，日1劑，水煎取汁300 mL，早晚分服。

四診（2022年11月12日）：患者自述近期焦慮之感不顯，胸悶善太息之感不顯，頭痛緩解，正值經期，稍感腹冷，少腹墜脹疼痛之感不顯，腰酸不顯，于10月29日方中加艾葉10 g，炮姜10 g，小茴香10 g。7劑，日1劑，水煎取汁300 mL，早晚分服。每于診治時均囑患者注意調整生活方式，必注意情志調整，并囑患者適當進行戶外體育運動。

調治3個月經周期后，患者未再感焦慮，自覺無明顯不適，遂囑其停藥，以期自然受孕，后隨訪知其成功受孕。

按語：本案為青年女性，未避孕未孕2年，檢查排除排卵障礙、盆腔因素及伴侶生殖功能異常等病因導致的不孕癥。患者因工作壓力較大而常覺焦慮，屬素慣郁憤者，情志之傷終累及于心，胞脈者屬于心而絡于胞中，心氣為之壅塞故致胞脈不暢乃為該患不孕癥起病之因。而本患伴隨胸悶、善太息，咽中如有炙臠，吞吐不出，脈弦澀等肝郁氣滯典型證候，叢師認為該患應具肝郁之虞，肝主疏泄之能失職故難以助心以暢情志，然肝木體陰而用陽，肝臟欲使其疏泄功能有度則賴于精血充養其體。該患不良生活方式則為肝木郁滯埋下了隱患：憂愁思慮傷于心脾，使血生無源；久視傷于目，五臟六腑之精皆上注于目，故耗傷精血；“人臥則血歸于肝”，常熬夜不眠尤傷肝體。臟腑和調賴于氣機升降出入有序，肝通過疏泄氣機和調臟腑，肝失疏泄則氣機升降失序，可累于他臟，故有“肝為五臟之賊”一說。清代醫家王旭高有言：“肝木為病之變化多端。”《知醫必解》亦載：“人之五臟，惟肝易動難靜，其他臟有病不過自病，惟肝一病即遷延他臟。”本案患者肝郁日久化而為火，火性炎上則巔頂部疼痛尤甚，火熱灼傷陰液則雙目干澀。母病及子，肝火及于心，心火下移小腸則小便短赤。子病及母涉于腎，肝血不足，且心肝火旺則腎精為之耗傷，腰為腎之府，故該患常覺腰部酸痛；腦為髓之海，腎主骨生髓，腎精不足故髓海補充，常健忘；心腎不交，可致失眠。肝木郁而侮于脾，則脾胃升降功能失職，故常反酸胃脹，食后頻繁噯氣。肝火橫犯于肺，木火刑金故得干咳頻繁。叢師認為肝氣郁滯者，無以斡旋周身氣機，即可現“郁結”之變，肝經行于咽喉、布于少腹、絡于陰器，肝郁體質者易于肝經循行范圍內多個關鍵的出入口處并發癥積瘕聚，本案患者同時伴甲狀腺結節、乳腺結節且面部兩顴膽經循行處則伴發色斑。經前期恰逢陽長陰消，陰偏衰、陽偏盛之時，肝主升發，在肝的調節下，陽氣順勢鼓動，因此該患氣機則拂郁在內，轉輸不利，則在經前期焦慮，乳脹等癥尤其顯著。胞宮乃心腎相交之處，受肝之調節，現肝失疏泄，累及心腎二臟，且情志之傷尤損于心，故心腎失交于胞宮，胞宮失于精血之濡養而胎孕難成，為本病不孕之機。因此以開郁種玉湯和杞菊地黃丸加減為其主方，養肝體，柔肝理氣，清心滋腎以治其本，首診加桑葉、枇杷葉以清宣肺氣。二診適逢排卵期，少佐制附子，以微微少火蒸騰陽氣以助卵泡成熟，卵子排出。三診逢經前期，患者既往經前期焦慮，經前乳脹之感尤甚，投以梔子、柴胡、炙甘草、薄荷，在養肝體的基礎上更增清肝火、疏肝助氣機運轉之力。四診就診時患者將行經，患者既往經期時常覺小腹冷而墜痛，叢慧芳強調陽郁之辨，氣機郁滯則陽氣不得以通行，故加艾葉、小茴香、炮姜共湊理氣暖宮之功。在治療的同時尤其注意囑托患者改善其生活方式的重要性，需在子時前入睡，適度用眼以養其精神，配以適量體育運動調動機體氣機亦可宣泄負面情緒。如此隨證加減3個月經周期，患者諸證好轉，陰陽和合，故而有子。

6 結語

“心腎相交”是臟腑協調的根基，是維持胞宮生殖系統內環境穩定的基礎，為生殖之本。叢慧芳在治療心因性不孕癥時尤其重視“女子以肝為先天”，設肝為心腎相交的媒介，善將調肝之法靈活運用于心因性不孕癥的治療之中，以肝司疏泄、主藏血之功調節一身氣血周流，維系心、腎、胞宮的平衡，逐漸恢復因情志過極所導致的心、腎失交于胞宮之態，終令胞宮恢復生機。另外，對心因性不孕癥患者進行心理健康管理十分重大，叢慧芳強調在治療中應隨時關注患者心理狀態，并進行正向引導，人文關懷與方藥相結合更充分體現了中醫個體化治療的優勢。