糖尿病足新型敷料種類及選擇使用要點研究

石 麗，白 昊，尚東梅，張鴻雁，李可心

（1.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院消化科，長春 130031；2.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院腫瘤血液，長春 130031；3.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院門診部，長春 130031；4.吉林省人民醫(yī)院糖尿病足診療中心，長春 130021）

糖尿病足是指糖尿病患者發(fā)生在踝關(guān)節(jié)以下的足部神經(jīng)和（或）血管病變，導致的感覺異常、供血不足，進而引發(fā)潰瘍或深處組織破壞，可合并感染，是導致糖尿病患者致殘、致死的主要原因[1]。糖尿病足患者常合并潰瘍感染，但由于抗生素的廣泛使用，傷口感染耐藥菌株的機會感染增多，使得糖尿病足潰瘍的處理更加棘手。同時，糖尿病足的治療療程長、費用大、預(yù)后差，不僅給患者以及家屬都帶來巨大的心理壓力和經(jīng)濟壓力，也給社會、公共衛(wèi)生帶來沉重的負擔加重[2]。由此可見，糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的早期處理至關(guān)重要，應(yīng)在調(diào)節(jié)血糖、血脂、血壓的基礎(chǔ)上，及早進行創(chuàng)面換藥、使用敷料以減少創(chuàng)面滲液、控制感染、血運重建等有效措施進行干預(yù)[3]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，目前已有多種新型敷料應(yīng)用于糖尿病足慢性創(chuàng)面的治療，但每種敷料的使用條件不同，且各有利弊，需根據(jù)患者自身病情謹慎選擇，以免造成嚴重的不良后果。

1 糖尿病足創(chuàng)面愈合的理論基礎(chǔ)及新型敷料的產(chǎn)生及發(fā)展

糖尿病足傷口是一個慢性難愈合傷口，在糖尿病足潰瘍發(fā)病后，由于血糖控制不佳及傷口經(jīng)久不愈，往往會并發(fā)感染，一般根據(jù)感染部位、深度及是否合并全身炎癥綜合征，可分為輕度感染、中度感染、嚴重感染這三種感染程度。

創(chuàng)面愈合是重要而復雜的生理過程，維持了皮膚的完整性，包括炎癥反應(yīng)期、增殖期和重塑期多個階段，階段之間相互重疊。創(chuàng)面閉合能保證皮膚屏障作用、體溫調(diào)節(jié)、水分平衡和感覺功能正常運行。創(chuàng)傷修復主要分為：1）炎癥反應(yīng)期：傷口中局部組織壞死、血管破損，白細胞游走、巨噬細胞、吞噬細菌及異物等炎癥反應(yīng)。2）增生期：從創(chuàng)面底部及邊緣出現(xiàn)新生肉芽組織，細胞增殖及結(jié)締組織形成，逐漸填平創(chuàng)面。3）瘢痕收縮期：創(chuàng)面收縮，重塑后逐漸閉合創(chuàng)面。

1962年，“濕性愈合理論”被動物學家WINTER[4]正式提出，原理為：在密閉、濕潤、低氧的環(huán)境中，能刺激成纖維細胞、表皮細胞等的生長，促進血管及肉芽組織形成；能抑制細菌生長，具有抗感染的作用；創(chuàng)面滲出液含有多種生長因子，促進傷口愈合；并且不粘連創(chuàng)面，無結(jié)痂形成，可避免機械性損傷并減輕疼痛[5-6]。

基于傷口濕性愈合理論，現(xiàn)代新型敷料誕生了，原理就是利用閉合敷料構(gòu)建局部微環(huán)境來形成低氧張力，形成濕性愈合環(huán)境，這種環(huán)境刺激巨噬細胞釋放多種生長因子，促進血管生長、肉芽組織的形成、加快表皮生長，盡快讓傷口愈合，進而減少患者的截肢率和致殘率，有效提高了患者的生存質(zhì)量[7]。

2 新型敷料的種類及選擇使用要點及適應(yīng)癥

新型現(xiàn)代敷料是在WINTER提出的濕性愈合理論的基礎(chǔ)上研制的。根據(jù)各種敷料的成分，特點及作用機制，分為清創(chuàng)類敷料、保濕類敷料、管理滲液類敷料以及抗感染敷料。下面對幾種常用于臨床治療糖尿病足創(chuàng)面的新型敷料進行詳細闡述。

2.1 銀離子敷料

銀離子敷料的作用機制是銀離子發(fā)揮抗菌作用，這種抗菌作用通過使微生物的細胞膜功能改變，使微生物正常呼吸鏈中斷，來抑制微生物蛋白正常表達過程，進而到達滅菌作用，此外銀離子敷料還能保護創(chuàng)面，防止傷口粘連，起效快，殺菌時間較長，作用持久，加速傷口愈合[8-9]。新型銀離子敷料還具有以下特性：1）有充分的安全性，對身體無害，銀離子是重金屬，不需要機體代謝就能產(chǎn)生作用，減少代謝過程中的消耗，無不良反應(yīng)，且銀離子對環(huán)境無污染；2）滅菌廣譜并且抗菌效果強，可以抑制金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌等細菌的生長，同時對部分真菌也能起到抑制效果[10]；3）抗菌作用時間持久；4）與抗生素相比，銀離子具有獨特的優(yōu)勢，不可能產(chǎn)生耐藥性，所以不會產(chǎn)生變異菌株[3]。

據(jù)張靜等[11]調(diào)查顯示，銀離子敷料在糖尿病足感染創(chuàng)面中具有局部抗菌的作用，能抑制創(chuàng)面細菌的生長，在減少感染的同時，也能強化傷口的上皮化過程[11]，降低細菌感染的機會，從而達到減少分泌物、抑菌殺菌、吸收傷口滲液的效果[12]，被廣泛應(yīng)用于燒傷及慢性傷口[13]，其創(chuàng)傷小，恢復快，縮短治療時間，改善患者預(yù)后，非常值得在臨床診療過程中廣泛推廣。

2.2 水凝膠敷料

水凝膠一般是由多種親水基團形成的三維交聯(lián)網(wǎng)絡(luò)高分子聚合物，類似細胞外基質(zhì)（ECM）的結(jié)構(gòu)，使其具有優(yōu)越的滲透性及生物相容性，配合其性能和結(jié)構(gòu)具有可調(diào)控性[14-15]。這類敷料在創(chuàng)面溶解膨脹之后可吸收大量創(chuàng)面滲液，所以具有保濕、抵抗病原體的作用[16]，具有良好的無免疫原性和保水性[17]。可促進Fb 和KC的增殖，加速表皮細胞的遷移，降低傷口感染率，也能減少形成瘢痕。同時水凝膠也可以促使創(chuàng)面處的壞死組織自溶，加速傷口愈合[16-20]。與傳統(tǒng)敷料相比較，水凝膠敷料具有極佳的滲透性、良好的理化性能調(diào)控性，具有良好的組織粘附、調(diào)控炎癥因子表達及抗菌等功能，可創(chuàng)造利于傷口愈合的濕潤環(huán)境，在臨床應(yīng)用上有廣闊的前景[21]。針對糖尿病足創(chuàng)面易感染的復雜微環(huán)境，臨床上研制出了具有多種功能的水凝膠敷料，可根據(jù)患者創(chuàng)面修復的不同階段進行選擇[22]。在糖尿病足慢性炎癥的創(chuàng)面階段及創(chuàng)面的修復階段可選擇抗菌水凝膠敷料、可清除活性氧的水凝膠敷料、基于酶活性調(diào)控的水凝膠敷料、基于炎癥相關(guān)細胞調(diào)控的水凝膠敷料等不同功能性的水凝膠敷料[21]。

2.3 藻酸鹽敷料

藻酸鹽敷料這類敷料來源廣泛，是無紡織纖維，從海藻中提煉出來，成分主要為天然藻酸鹽纖維及羧甲基纖維素納，其特點為高度親水性、而且類似凝膠可被生物降解。藻酸鹽敷這種新敷料，其高度親水性，可吸收大量滲液量（相當于紗布的5～7倍），且能提供濕潤環(huán)境，促進血管和上皮組織增生，利于傷口愈合[23]。還具有以下優(yōu)點：1）透氣性好，無毒、無刺激、無抗原性。2）有壓迫止血和促凝的作用。3）抑菌作用。4）減少傷口中水、鹽與營養(yǎng)物質(zhì)的丟失。5）使用便利[24]。當糖尿病足患者沒有獲得及時、適合的處理時，會出現(xiàn)嚴重感染，這時應(yīng)用藻酸鹽敷料處理創(chuàng)面可形成微酸性環(huán)境，可以起到抗菌作用。所以，在糖尿病足潰瘍合并嚴重感染傷口及中到重度滲出性傷口時，適合用藻酸鹽敷料治療傷口，效果較佳[25]。

2.4 泡沫敷料

泡沫敷料的主要成分是聚氨基甲酸及聚乙二醇多孔泡沫，敷料外層是疏水性材料，敷料內(nèi)層則是親水性材料[26]，能以凝膠的形式緊密附著在不同形狀的創(chuàng)面上，從而抑制細菌生長，且具有高吸收性，鎖住水分，保持創(chuàng)面周圍皮膚濕潤[27]。根據(jù)其吸收性和防護特點，泡沫敷料最長可留在傷口7 d。泡沫敷料作用優(yōu)勢在于能有效控制滲出液水平，使傷口的處于濕潤環(huán)境，并可除去妨礙傷口愈合的有害細菌和酶類，富有彈性，順應(yīng)性好，在使用及更換敷料時，可顯著降低患者的疼痛感和不適感[28]。其弊端是單獨使用泡沫敷料可造成傷口處導致受壓部位剛性壓力，長時間使用后在受壓處會出現(xiàn)壓紅，并且皮膚變干，甚至出現(xiàn)水泡[29]。泡沫敷料的粘附性、防水性較差，易從創(chuàng)面掉落。故在伴有大量滲出液的糖尿病足創(chuàng)面治療中，采用泡沫敷料，可以在吸收大量滲液，提供傷口的濕性環(huán)境，并與創(chuàng)面緊密黏附，有助于降低細菌繁殖的死腔形成，加速傷口的愈合。泡沫敷料適用于中到重度滲出液的傷口如：糖尿病足潰瘍、下肢潰瘍，因其具有減壓保護的特性，也用于壓瘡的護理。泡沫敷料具有較強的封閉水分、吸收功能，故常與水膠體、銀離子、重組人表皮生長因子、藻酸鹽等敷料聯(lián)合應(yīng)用，能縮短傷口愈合時間，提高患者的治療效果及滿意度，加快臨床醫(yī)生的工作效率。

2.5 蜂蜜敷料

蜂蜜是過飽和糖溶液，成分復雜，其具有極高的酸性和高滲透壓作用，其含有過氧化氫（hydrogen peroxide，H2O2）及丙酮醛類（Methylglyoxal，MGO）等具有抗菌作用，且其抗菌機制不會使細菌產(chǎn)生耐藥性。蜂蜜對志賀菌屬、沙門氏菌及腸道內(nèi)的致病菌如埃希氏菌屬等許多致病菌均具有殺菌活性，上述特點是蜂蜜被用于傷口治療中的重要基礎(chǔ)[30]。蜂蜜敷料因其獨特的理化性質(zhì)，作用慢性傷口愈合的不同階段：蜂蜜敷料能使傷口處于酸性高糖環(huán)境，利用高滲透性使病原微生物脫水死亡，起到殺菌作用，同時也能消除傷口的炎性水中，吸收深層的體液從而保持傷口濕潤，吸收膿液并起到清創(chuàng)作用；蜂蜜敷料含有的葡萄糖氧化酶在創(chuàng)面中可產(chǎn)生過氧化氫，從而起到殺菌、清潔傷口的作用，并且能促進血管生成進而加速傷口愈合[31]。蜂蜜具有高黏稠性，使傷口于空氣隔絕，抑制需氧菌，減少交叉感染。此外，有研究者認為傷口處在等張的蜂蜜溶液中時可減輕患者疼痛[32]。郭春蘭等[36]的研究顯示蜂蜜敷料組同常規(guī)活力碘敷料組及功能敷料組相比較，細菌清除率、傷口面積愈合率明顯具有優(yōu)勢。所以對于糖尿病足有耐藥的慢性創(chuàng)面，雖然臨床研究較少，但也可考慮使用此種敷料，蜂蜜敷料能保持創(chuàng)面濕潤的愈合環(huán)境，清除壞死組織，促進新鮮肉芽組織生長，不嘗產(chǎn)生細菌耐藥性，加快傷口愈合，且安全、經(jīng)濟、有效，值得投入更多相關(guān)臨床研究和推廣使用，為蜂蜜敷料的臨床應(yīng)用提供參考。

2.6 殼聚糖敷料

殼聚糖（chitosan）來源非常廣泛，是天然甲殼素脫除部分乙酰基后的產(chǎn)物，廣泛存在于自然界的帶殼生物如蝦、蟹、昆蟲等的甲殼中，制備公藝簡潔，相對來說價格低廉，具有無毒、無抗原性、抗氧化性、生物相容性、生物降解性等系列優(yōu)點[33-35]，適合用作創(chuàng)面敷料材料。新型殼聚糖傷口敷料是在保留殼聚糖的各種生物學活性基礎(chǔ)上進過多種工藝加工后制成的，具有優(yōu)異的保濕、透氣、止血、抗菌、防黏連性能，能促使創(chuàng)面快速愈合，是一種較為理想的傷口敷料[36]。殼聚糖可能通過以下幾種機制促進傷口愈合：1）抑制細菌生長，殼聚糖的抗菌作用較為廣泛，能有效抑制葡萄球菌、大腸桿菌、銅綠假單胞桿菌等，其作用機制是在酸性環(huán)境中，殼聚糖分子中帶正電荷的氨基可以破壞細菌外膜中性質(zhì)不穩(wěn)定的脂多糖，使細菌被膜通透性增高，細胞內(nèi)成分外漏，導致細菌死亡，從而發(fā)揮其抑菌作用。在動物體內(nèi)的研究也顯示了殼聚糖對革蘭氏陽性葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌及銅綠假單胞桿菌有抑制作用[37]。2）良好的生物相容性：早期有非特異性炎癥反應(yīng)，但是隨著時間，炎癥反應(yīng)逐漸消退[38]。3）無毒性，抗原性低，故能直接接觸并作用于人體。4）止血作用，殼聚糖使紅細胞發(fā)生粘連，也可使血小板粘附和血栓形成，達到止血作用[39]。5）誘導細胞增殖和組織修復，殼聚糖可以促進肉芽組織的形成及成纖維細胞的生長，加速傷口愈合的同時可避免產(chǎn)生疤痕[40]。殼聚糖及其衍生物不僅對真菌、細菌、藻類和病毒具有很高的抗菌活性，具有良好的生物相容性、促進成纖維細胞的生長等性質(zhì)，適合用作傷口敷料，具有低成本、使用便捷、加速傷口愈合進程等作用。相關(guān)研究表明，含殼聚糖的敷料不僅能促進創(chuàng)面愈合而且能減少瘢痕生成[36-40]，在糖尿病足慢性潰瘍感染時治療，能夠及時有效創(chuàng)面抗炎，并且加快傷口愈合，同時能明顯減輕患者疼痛。

新型敷料由于各自的特點不同，只適應(yīng)于創(chuàng)面修復的某個階段。抗感染敷料如銀離子敷料主要適用與糖尿病足的表淺創(chuàng)面及有深腔、竇道，但慎用于增生期及瘢痕收縮期；清創(chuàng)類敷料如水凝膠敷料可適用的創(chuàng)面時期較廣泛，表淺創(chuàng)面、結(jié)痂期、增生期及瘢痕收縮期等；保濕及管理滲液型敷料，如泡沫敷料、藻酸鹽敷料等適用于表淺慢性潰瘍、表面有大量滲液等。現(xiàn)代新型敷料多為符合型材料組成，兼具有多重作用，因為創(chuàng)面修復過程的復雜性，交叉性及不確定性，新型復合敷料能兼顧多種作用機制。

3 小結(jié)

新型敷料是治療糖尿病足的重要部分，因其能縮短治療療程、促進創(chuàng)面愈合，減輕患者疼痛、改善患者的生活質(zhì)量，被廣泛應(yīng)用于傷口的護理中。與傳統(tǒng)敷料相比，新型敷料能控制傷口滲液，形成物理屏障，控制細菌和微生物，減少患者疼痛，具有促進創(chuàng)面愈合、提高患者舒適，減少換藥頻率，減輕醫(yī)務(wù)人員工作量等優(yōu)點，但新型敷料費用高，大多數(shù)非醫(yī)保報銷，受到一定限制。在我國隨著醫(yī)療水平的提高，國家政策不斷傾斜，帶量采購的不斷增多，這些限制逐漸減小，所以選擇適宜的敷料能有效促進創(chuàng)面愈合，否則可能會導致創(chuàng)面愈合延緩甚至是惡化。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分掌握敷料應(yīng)用的理論基礎(chǔ)及各種敷料適宜癥及禁忌癥，評估應(yīng)用的創(chuàng)面條件，結(jié)合患者足潰瘍情況及經(jīng)濟條件，選擇適合的敷料，充分發(fā)揮其最佳效果，從而減輕患者經(jīng)濟負擔并加速糖尿病足愈合。