張曉甦從內癰論治盆腔膿腫經驗*

沈依瑤，張曉甦

（1.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210029；2.南京中醫藥大學附屬南京中醫院，江蘇 南京 210022）

盆腔膿腫（pelvic abscesses）是育齡期女性常見急重癥之一，多繼發于急性盆腔炎[1]。因急性盆腔炎未得到及時治療，或致病菌毒力過強，炎癥迅速發展，超過了自身免疫吸收能力，膿液聚集在附件或盆腔結締組織中，即形成盆腔膿腫[2]。根據膿腫發生部位可將盆腔膿腫分為輸卵管積膿、卵巢積膿、輸卵管卵巢膿腫及急性盆腔結締組織炎所致的膿腫[3]。西醫治療多先使用抗生素，抗生素治療失敗或存在較大膿腫者則選擇進一步手術治療[4]。近年來，影像學引導下膿腫引流術的推廣也帶來了可觀療效[5]。然而藥物治療存在一定概率的失敗情況及抗藥性[6]。介入、手術治療具有創傷性和復發風險，且遠期存在的異位妊娠、不孕、慢性盆腔痛等后遺癥亦會嚴重影響育齡期女性的生活質量。中醫學根據盆腔膿腫之臨床特點，將其歸于“熱入血室”“癥瘕”“婦人腹痛”等范疇。目前已有指南[7]表明，中醫藥全療程參與盆腔炎性疾病的診治在近期療效與遠期預后上均存在一定的優勢性。盆腔膿腫作為盆腔炎性疾病中一重癥，中醫治療時亦可博采眾家之長而獲優效。

張曉甦教授，碩士生導師，南京市名中醫，全國第二批名老中醫藥專家學術經驗繼承人。張曉甦教授潛心鉆研歷代醫籍，認為盆腔膿腫發病機理與內癰相似。其從內痛論治盆腔脹腫，臨床療效確切。筆者有幸師從張曉甦教授，跟診抄方多年，收獲良多，現將其從內癰論治盆腔膿腫經驗總結如下。

1 內癰與盆腔膿腫

癰者，壅也。癰是氣血為毒邪壅塞而不通的意思[8]。廣義的癰為急性化膿性疾病的統稱，以紅腫熱痛為主要特點。內癰之名初見于《靈樞·邪氣藏府病形》：“肝脈急甚者為惡言，……大甚為內癰，善嘔衄。”五臟脈診得肝脈大甚，可知體內氣血壅滯，內發癰腫，稱為內癰。至《諸病源候論》中：“內癰者，由飲食不節，冷熱不調，寒氣客于內，……寒折于血，血氣留止，與寒相搏，壅結不散，熱氣乘之，則化為膿，故曰內癰也。”其進一步明確闡述了內癰發病機理，首次指出內癰發病與寒有關。

盆腔膿腫發于盆腔炎性疾病，必離不開盆腔炎之“濕”“熱”“瘀”[9]。然其積膿為癥，病機應有所不同。張曉甦教授參內癰之理，認為盆腔膿腫發乎于內，組織紅腫、滲出、化膿，癥見高熱、腹痛，其特點與內發癰腫不乏相似之處。故張曉甦教授由內癰之說，結合現代女性生活規律，將盆腔膿腫之病機總結為濕熱為標，寒瘀為本。

夏季飲食貪涼，冬季攝生不避寒氣，現代女性多有實寒結于沖任胞脈，甚有脾腎之陽因此受損而虛寒內生。寒氣客于胞脈，氣血遇寒則凝，壅滯于局部而成瘀；陽氣虧于內，無力推動氣血運行亦成瘀。現代人多喜食肥甘厚味，奶茶等甜味飲料更是在年輕人中盛行，高糖、高脂飲食易損害脾胃功能，致脾陽不振、脾運不健，而濕濁內生。若遇生活起居巨變，衛氣不密，邪氣入里，與濕相合，濕熱纏熾，與氣血交爭，血敗肉腐則成膿；經行產后，血室不閉，或宮腔操作頻多，血室非時而開，濕熱邪氣乘虛而入，與氣血相搏，壅結不散，化而為膿。寒性收引，胞脈滯澀，膿無以出，積而為癥，便發為盆腔膿腫。故盆腔膿腫其發病必有濕熱內盛，然究其病本還需責于盆腔胞脈的寒瘀之性。

2 分期辨治和用藥特色

中醫外科以“消、托、補”為治癰根本大法[10]，治療膿腫更是講究有膿排膿，無膿消腫，用藥喜苦寒直折以清掃邪熱，急托大伐以破癰潰膿[11]。然而張曉甦教授認為盆腔膿腫發乎于內，一旦破潰易引發彌漫性腹膜炎、膿毒血癥等急危重癥，預后極差，故治療上不可一味參考外科之法，而需另尋膿之出路。

既往醫家參外科典籍，常予大黃牡丹湯[12]急治盆腔膿腫之腹痛、發熱，尚獲良效。近年來，基于對疾病病機的進一步剖析，有醫家認為該病雖以濕熱瘀阻證為多見，但更需細辨有無實寒或虛寒之證，過用寒涼或可加重其寒凝血瘀[13]。有醫家取膈下逐瘀湯之意，棄清熱解毒諸藥，反以行氣化瘀治之，亦見其效[14]。諸類治法重點均不在“熱”而在“瘀”，結合內癰之理，故張曉甦教授認為，盆腔膿腫病機實為寒熱錯雜，然氣血之郁貫穿疾病始終，活血化瘀可作為治療該病的基本思路。寒熱用藥應分時變通，根據疾病發展之不同階段，張曉甦教授提出治療盆腔膿腫之“清、排、補”三法。

2.1 初期邪盛，應清利之 疾病初起，濕熱之邪與氣血交爭于下腹胞宮，癥見發熱、小腹灼熱而脹、疼痛拒按、苔黃脈數等。熱邪易傷津動血，熱甚者可見口苦、大便秘結、陰道出血；濕邪穢濁趨下，濕重則帶下膿黃量多、下腹墜脹。此期濕熱邪盛，正氣足而氣血充，血肉腫而未腐，是控制疾病進展的關鍵時期，理應以祛除濕熱邪毒為急。《金匱要略·婦人雜病脈證篇》指出：“婦人之病，因虛，積冷，結氣。”內癰之病又以寒瘀為本，大用苦寒則胞脈瘀滯愈重，且傷正氣，預后愈差。故張曉甦教授主張此期治療應棄大黃、芒硝類清熱急下之品。若初期兼治寒瘀予辛溫類，則犯“實實”之忌，必不可用。

此期應以清熱利濕治標為主，重在利濕和利血。考慮疾病初期炎癥明顯，滲出、水腫之征與中醫濕邪相仿，故重用白花蛇舌草、車前草、茯苓，利尿除濕以祛邪氣，防止炎癥迅速發展。胞脈壅滯瘀阻又為病本，清掃邪熱時應多選血分藥物兼以利血行瘀，如鬼箭羽、牡丹皮、赤芍、蒲公英、紅藤等。鬼箭羽性寒入血而除風毒邪腫，為此期祛邪良藥。《本草述鉤元》言其“大抵其功專于血分”。現代藥理研究亦表明，鬼箭羽醇提取物表現出明顯的抗炎活性，對改善盆腔炎大鼠盆腔水腫、粘連等炎癥狀態有良好療效[15-16]。邪阻血滯，胞脈不通，不通則痛，初期腹痛顯著可加用延胡索行氣活血止痛。疼痛癥狀改善，患者焦慮情緒亦改善，早期止痛治療對于增加患者依從性大有益處[17]。

熱重者則加黃柏、知母清下焦之火，堅腎中之陰。川牛膝藥性趨下，可導熱下泄，但若熱盛動血見陰道出血則不可予，改用地榆炭、黃芩炭、茜草炭涼血止血為宜。

2.2 中期癥成，需消排之 疾病中期，血敗肉腐，正邪皆弱，患者未必仍見高熱，脈常有數而無力，此是氣血已損，積膿在腹，癥塊內成之時。盆腔血流豐富，一旦發生感染則炎性增生明顯[18]。盆腔膿腫不似其他部位炎癥易潰易消，其局部組織常發生粘連，結締組織互相糾結，局部血流呈現高凝狀態，日久易形成慢性炎性包塊[19]。取象比類，高凝、粘連狀態與中醫之血瘀類似。故張曉甦教授主張治療時更應加大活血之功，通脈排膿，促進炎癥及時消散。

治療時以雞血藤、地龍、莪術、桃仁、紅花等活血通脈，清邪之去路。研究表明，活血類中藥可改善血液流變學指標，對改善炎癥反應具有良好療效[20-22]。《備急千金要方》中葦莖湯以薏苡仁排膿消腫治療肺癰。張仲景亦取薏苡仁擬薏苡附子敗醬散治腸癰膿成之證。明代醫家李中梓又述皂角刺“主癰疽……藥直達膿處成功”。故中期膿成癥結，張曉甦教授喜用皂角刺、薏苡仁之品清熱排膿消癰，與活血通脈之藥相配，雙管齊下，共消膿癥。中期邪正之爭進展，正氣必有所傷。正氣虛弱不振，則邪實反強。余邪反復，當下即有內潰病危之險；余邪遷延，后期亦有纏綿腹痛之憂。故此期氣血初損，應及時予黃芪、當歸等適當托補正氣，振發正氣鼓邪外出，以免久留后患。但需注意，氣有余而化火，黃芪用量不宜大，否則反易加重炎癥反應[23]；當歸則選全當歸或當歸尾，并倍用之，補血同時加大活血之力，取其潤腸通便之性，可使膿瘀自下而出。若膿腫包塊過大，有破裂、扭轉風險，必要時還應手術治療，予內癰之外泄通路，則可邪去正安。

2.3 后期正傷，溫陽調周 本病初期與中期因邪實為標為急。若順時分期，經后期滋腎陰恐有閉門留寇之弊，經前期益腎陽亦有助火動血之險，故不予調周。若遇經間期或經期，因氣血充盛涌動，易有出血淋漓不盡的情況，用藥上還需以涼血活血、化瘀止血為主。因炎癥發于盆腔，正是胞宮胞脈之居所，卵巢功能必亦受損，加之病后元氣虛弱，月經異常在所難免。疾病后期毒勢已去，正氣內虛，正是調周之時。既探得盆腔膿腫之本為寒瘀內結，故張曉甦教授強調，在調周時不可忘扶正溫陽。

行經期經血瀉出，治療時因勢利導，少予艾葉、益母草等溫經活血，促進瘀血排出。此時應注意觀察月經情況，因病愈正損，行經后期恐有氣虛淋漓不盡之狀，還需艾葉炒炭止血，另佐黃芪益氣固攝。經后期腎陰漸長，溫陽以溫脾陽為主，張曉甦教授常以鱉甲、熟地黃、白芍等滋陰養血，另取小建中湯之義，配桂枝、山藥暖脾健脾。先后天互滋互養，共奏益精滋血之效。經間期陰陽交爭，氣血涌動，常有小腹脹痛不適，此期以烏藥、延胡索行氣祛痛為要。經前期為腎陽漸旺之時，溫陽即順時溫腎為宜。因邪實方去，補腎陽時仍需注意不用過熱之品，一來恐過熱耗陰使正虛更虛，二來恐有以陽招陽，炎癥反復之弊。用藥時多選淫羊藿、巴戟天、川續斷等溫陽活血，促使寒瘀化散。

3 驗案舉隅

3.1 病案1 患者，女，22歲，2021年12月23日初診。主訴：發現盆腔包塊半個月。半個月前患者因舟車勞頓出現左下腹疼痛，無發熱，后患者腹痛進行性加重。2021年12月12日外院B超提示：左附件區囊性包塊49 mm×39 mm。血常規檢查示：白細胞升高。婦科檢查示：左側附件區增厚+，壓痛++，未觸及包塊。診斷為急性盆腔炎。因患者恐懼手術，住院期間僅予抗生素治療，出院前夜患者月經來潮，經行如常，腹痛未加重，后出現發熱，建議患者暫緩出院，患者拒絕。患者既往月經期量色正常，血塊明顯，小腹冷痛。孕0產0（G0P0），前次月經（PMP）：2021年11月18日，血塊（++）。末次月經（LMP）：2021年12月19日。出院時復查B超提示：子宮后方見囊實性混合回聲87 mm×34 mm，內見約40 mm液性暗區。刻下癥見：月經周期第4天，陰道出血量中，血塊（++），無腹痛發熱。舌質淡紫，苔黃膩，脈弦滑。西醫診斷：急性盆腔炎；盆腔膿腫。中醫診斷：盆腔炎；辨證：濕熱瘀阻證。治法：益氣活血，化瘀止血。方選失笑散加減，處方：醋五靈脂10 g，蒲黃炭10 g，茜草炭10 g，黃芩炭10 g，地榆炭10 g，皂角刺10 g，薏苡仁10 g，牡丹皮炭10 g，黃芪10 g，麩炒白術10 g，山藥10 g，茯苓10 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。另囑患者復查血常規及婦科B超。

2診：2021年12月30日，患者月經已凈，訴經期腹痛無加重，無發熱，經后稍有淋漓，繼服上方后出血自止。現第11天，陰道無出血，無腹痛，帶下量中色黃，余無特殊不適。舌淡紫，苔黃膩，脈滑。復查血常規無異常，陰道B超提示：右側卵巢旁見一液性包塊，約40 mm×17 mm，內充滿均勻細弱光點。辨證同前，治法：活血通脈，利濕消癰。方選桃紅四物湯合宮外孕2號方加減，處方：炒桃仁6 g，紅花6 g，醋莪術10 g，赤芍10 g，茯苓10 g，醋延胡索10 g，全當歸12 g，雞血藤10 g，黃芪10 g，薏苡仁10 g，皂角刺10 g，鬼箭羽10 g，白花蛇舌草10 g，石見穿10 g，制地龍10 g。14劑，煎服法同前。

3診：2022年1月13日，第25天，患者訴帶下正常，無不適。舌淡紫，苔黃微膩，脈弦澀。予2診方去皂角刺、鬼箭羽、白花蛇舌草、延胡索，加續斷10 g，川牛膝10 g。10劑，煎服法同前。

4診：2022年1月25日，患者訴月經過期未潮，無特殊不適。舌質淡紅，邊見瘀點，苔薄黃，脈弦滑。建議患者行尿妊娠試驗，患者拒絕，否認近期性生活史。予3診方加川芎10 g，益母草10 g。10劑，煎服法同前。

5診:2022年2月10日，患者2月2日月經來潮，量色如常，血塊減少，腹痛無加重。今陰道出血止，復查婦科B超盆腔包塊消失，子宮及附件未見明顯異常。

此后規律調周3個月，月經期至，腹痛及血塊情況較前好轉，余無異常。

按語：患者半個月前因腹痛于外院就診，白細胞升高，陰道B超可見盆腔包塊形成，盆腔膿腫診斷明確[24]。結合患者月經史，可知其素有寒瘀，舟車勞頓后正氣內虛，易感濕熱外邪，濕熱寒瘀交爭，血敗肉腐成膿，發為本病。初診時患者既予抗生素治療，然炎癥控制欠佳，恰逢月經來潮，氣血下涌至盆腔，則邪氣反昌。此時處于初、中期交界之時，外邪伐而未清，氣血又虛，病機實屬復雜。內有炎癥，下有出血，需治標為急，否則沖任損傷，易成崩漏。故張曉甦教授初診并未大用攻伐，而以化瘀止血為要，以失笑散加茜草炭、黃芩炭、地榆炭、牡丹皮炭清熱化瘀止血。考慮其邪實留內，少予皂角刺、薏苡仁消癰排膿，另加黃芪、白術等藥益氣扶正，以免經期正氣愈損。2診時患者出血已止，考慮到患者為青年女性，腎氣充則正氣可復，故予桃仁、紅花、莪術、地龍等活血破血之藥活通胞脈，配以皂角刺、鬼箭羽、白花蛇舌草祛邪消癰，急除膿癥之實。此期用藥不可久，中病即止。3、4診時患者雖為經前，但舌苔仍見黃膩，濕熱邪實尚存，故不予溫腎。去諸寒涼消癰之藥護腎中之陽，以續斷稍補肝腎，川牛膝配活血諸藥引血下行，祛瘀通經。月經來潮經血下行，亦是實邪之去路，使胞脈通利而不傷沖任，由此即可邪去正安。

3.2 病案2 患者，女，32歲，2021年9月13日初診。主訴：右下腹疼痛3周。3周前患者無明顯誘因下出現右下腹疼痛，無發熱，無陰道出血，未予重視。1周前于外院查B超提示：右附件區約46 mm×33 mm不規則囊性占位，似臘腸狀，內充滿細弱光點，盆腔積液42 mm×34 mm。予口服抗生素治療1周后腹痛無明顯緩解。復查B超提示右附件囊性占位36 mm×28 mm。婦科檢查示：子宮中位常大，壓痛（+）；右附件區增厚（++），壓痛（+）。既往月經約40 d一行，量中偏少，色暗，血塊明顯，輕微腹痛。G2P0，LMP：2021年8月10日，經行如常。刻下癥見：患者右下腹隱痛，無陰道出血，帶下量多色黃，無異味，無發熱，大便秘結。舌邊見瘀斑，苔厚膩，脈弦滑，尺脈弱。西醫診斷：盆腔膿腫。中醫診斷：盆腔炎；辨證：濕熱留戀，正虛瘀阻證。治法：益氣通瘀，排膿消癥。方選桃紅四物湯加減，處方：炒桃仁9 g，紅花6 g，當歸15 g，赤芍9 g，制地龍6 g，雞血藤10 g，薏苡仁10 g，皂角刺10 g，鬼箭羽10 g，茯苓10 g，白術10 g，醋延胡索10 g，黃芪6 g，續斷10 g。10劑，1劑/d，水煎服，早晚溫服。囑患者服藥期間若月經來潮，量少繼服，量多隨診。

2診：2021年9月26日，患者訴9月18日月經來潮，量色正常，血塊明顯，腹痛無明顯加重，無發熱。現陰道無出血，下腹時有隱痛，手足不溫，便秘較前好轉，余無不適。舌邊瘀點，苔薄微黃，脈弦澀。予上方去皂角刺、鬼箭羽、地龍、白術，當歸減至10 g，加制鱉甲（先煎）9 g，生地黃10 g，山藥10 g，陳皮9 g。14劑，煎服法同前。

3診：2022年10月11日，患者訴平素無明顯腹痛，現無特殊不適。復查陰道B超提示子宮附件區無異常。

繼予調周鞏固，后隨訪未見復發。

按語：本案患者為青年女性，結合兩次不良妊娠史，應知其腎虛血瘀之本質。患者素有正虛瘀阻，復感濕熱邪氣，兩相搏結與胞脈，腐肉成膿，故發為本病。張曉甦教授指出，此類患者因腎虛正虧，病邪易留戀不去而成后遺癥，治療之時需注意攻補兼施。初診時患者處于濕熱留戀而月經將至，消癰排膿為急，然尺脈弱，不可不顧氣血。故予桃仁、紅花、皂角刺、鬼箭羽等排膿消癥，還應配以當歸、赤芍、續斷益血調經。患者邪熱內盛而致大便秘結，予當歸倍用以通腸泄熱。2診時患者邪熱大去，虛寒外顯，患者癥見手足不溫，實為脾腎陽虛。此期治療以扶正為要，予山藥、陳皮配原方之茯苓、黃芪益氣暖脾。此時患者正值經后，則予生地黃滋養陰血之虧。腹微痛、苔微黃乃小熱征象，故選取生地黃配合原方雞血藤掃清余邪。鱉甲滋腎益精，又可軟堅消癥，于鞏固療效亦有益處。治療以溫健脾氣為主，亦配以茯苓、薏苡仁健脾利濕，故用鱉甲不必拘于其滋膩之性。綜上，素有虛證者治療時必顧其正氣，遣方用藥仔細斟酌寒熱偏盛，療效可觀。

4 結 語

盆腔膿腫是盆腔炎急速發展所致之急重癥，若有失治誤治甚可危及性命，其后遺癥亦會極大影響患者的生活質量。張曉甦教授從內癰理論出發，認為本病以寒瘀為病本，濕熱邪氣為病標，運用“清、排、補”三法分期辨證論治，配合調周法順勢溫陽，臨床療效顯著，值得推廣。