孫艷紅從“主客交”理論辨析代謝相關脂肪性肝病的診療思路

劉常媛，張 珊，張 勝，孫艷紅

（云南中醫藥大學，云南 昆明 650500）

代謝相關脂肪性肝病（metabolic associated fatty liver disease，MAFLD）（前稱為非酒精性脂肪性肝病，NAFLD）是指一種由多因素引起的以肝細胞代謝紊亂并導致肝細胞脂肪變性為特點的慢性肝病。其病因病機復雜，涉及多臟腑病變，與臨床多種疾病的發生密切相關[1]。近年來，隨著中國大陸居民生活方式的轉變，MAFLD的患病增長率呈上升趨勢，遠超美國及歐盟等國家[2]。目前，現代醫學尚無特效藥物治療該病，中醫學診療MAFLD具有一定優勢。導師孫艷紅副教授長期從事溫病學教學工作，為云南省第五批中醫藥師帶徒學術繼承人，師承云南省名中醫、肝膽疾病專家陳文慧教授。孫艷紅認為代謝相關脂肪性肝病的病機與中醫“主客交”理論所述病機具有高度一致性，主張以“主客交”理論指導代謝相關脂肪性肝病的診療。其認為正虛邪客、主客渾受是MAFLD發病的關鍵所在，提出臨證時需抓住主客兩端，辨析邪正盛衰，著眼于該病膠著難解的特性，治療當遵循吳又可三甲散旨意，重視扶正祛邪，通補兼施，搜絡剔邪，分離主客，并在此基本治則下靈活變通。

1 “ 主客交”理論闡釋

“主客交”理論由吳又可在《溫疫論》中首次提出，經后世醫家發揚將其引申應用于治療因人體臟腑之氣虧虛，客邪（氣、血、濕、痰等邪氣）趁虛膠固于血脈所致的各種頑癥痼疾[3]。文獻[4-6]顯示，以“主客交”理論為指導，對治療慢性丙型肝炎、肝纖維化、肝硬化等慢性頑疾具有良效[4-6]。“主客交”從主客兩端進行分析辨證，重視扶正祛邪治療疾病[7]。

在中醫學理論中，“主客交”中“主”是用來描述能夠主宰或主司人體復雜生命活動的具體物質基礎的統稱，如《靈樞·本藏》言：“人之血氣精神者，所以奉生而周于性命者也。”故“主”又可理解為人體正氣，臟腑氣血精津液及經絡等[8]。《靈樞·小針解》云：“客者，邪氣也。”《靈樞·邪氣藏府病形》曰：“邪氣入而不能客，故還之于腑。”其指出“客”有自外侵入、留止、寄居之意；《黃帝內經》“客氣”“客色”的論述，亦表明“客”還有易于變化之意。故綜合古代醫學文獻中對于“客”的闡釋，“客”不僅僅指外來致病因素，只要是對人體正常生理功能活動造成影響，易于變化的因素均為“客”，如六淫、癘氣、痰、郁、瘀等。“主客交”的形成正是由于“主”“客”混處血脈導致氣血津液運行不暢，機體正常生理功能不能正常發揮，郁久阻痹血絡，絡病亦加重了陰傷，二者互為因果，形成痼疾。痼疾的形成造成機體正常氣血運化失常，津液代謝失調，再加之外來客邪，故而發病。

對于“主客交”類疾病，吳又可認為“補之則邪火愈熾，瀉之則損脾壞胃，滋之則膠邪愈固，散之則經絡益虛，疏之則精氣愈耗，守之則日消近死”，提示本病發生的本質為本虛標實，不可單獨使用補、瀉、滋、散、疏、守等法。吳又可提出：“客邪交固于血脈，主客交渾，最難得解，久而愈錮，治法當乘其大肉未消、真元未敗，急用三甲散。”三甲散從3個方面進行治療，首先選鱉甲、龜甲等滋養陰血又可逐陰邪之藥，其次因客邪久居，故加穿山甲、土鱉蟲、牡蠣、僵蠶以通絡、搜邪、散結，最后補其正氣，養血扶正加當歸、白芍、甘草。全方攻補兼施，共奏分離主客、達邪外出之功。由此可見，吳又可在治療“主客交”所屬疾病時分離主客，攻中寓補，體現了其培扶正氣，搜邪通絡、達邪外出的基本思想。

2 MAFLD現代臨床研究

現代醫學認為MAFLD的發生與“遺傳-代謝-環境”相關，血尿酸水平、情緒及腸道的生態環境亦會影響該病的發生，故臨床多提倡在改善生活方式的基礎上，根據發病原因采取靶點治療[1]。MAFLD起病一般無癥狀，通常只有在體檢時才發現，只有少部分患者會伴有倦怠乏力、納呆寐差、脘腹痞滿、脅肋脹痛、大便黏滯、口干胸悶、煩躁易怒、噯氣等非特異癥狀[9]。中醫學無MAFLD病名，根據其表現癥狀，通常將MAFLD歸屬于“肝脹”“肝癖”“肝著”“積聚”“臌脹”等范疇。“十一五”國家中醫藥管理局中醫肝病重點專科協作組將MALFD的中醫病名定為“肝癖”。中醫學認為MAFLD的發生以肝為主要病位，與脾、腎均密切相關，臨床常通過八綱辨證和臟腑辨證對該病進行診療，治法從單方治療（如紅曲、枸杞子等）、單體化合物治療（如白藜蘆醇、水飛薊素、姜黃素、川陳皮素等）、中藥湯劑治療（通過辨證，處以柴胡疏肝散、苓桂術甘湯、葛根芩連湯等）、中藥復方治療（如脂康顆粒）、針灸治療等方面進行研究論述較多[10]。

3 “ 主客交”理論指導MAFLD診療思路

“主客交”狹義指素體虛弱或原有陳疾，感受疫氣，疫邪混處血脈之中的情況；其廣義指先天稟賦不足，或后天失養，病邪乘虛而入，停留機體，與氣血津液等膠結難解，也包括病邪與人體正氣抗爭的病理狀況。因此，“主客交”之“主”主要反映正虛對疾病發生、發展的影響；“主客交”之“客”主要反映舊有痼疾和新感“客”邪二者相合對疾病發生、發展的影響。

中醫學認為MAFLD的基本病機為本虛標實，現代醫學指出MAFLD發病的主要原因是代謝紊亂[11]。孫艷紅認為“主客交”強調正虛邪客，“主客交渾”，主具客性，氣血失調，津液代謝失常而發病。而MAFLD的整體發展進程與“主客交”“主客渾受”發展過程相類似，皆非新感直接發病。客邪在體內有個“量變”到達“質變”的過程：未超過一定限度時，客邪在體內留存，患者并無自覺癥狀表現；經過慢慢積累達到“質變”時，患者便會有自覺癥狀的出現。MAFLD的發生與郁、濕、熱、痰、瘀、毒等“客”性邪氣積聚人體有極大關系。

基于此，孫艷紅主張以“主客交”理論指導MAFLD的治療，臨證時抓住主客兩端，辨析邪正盛衰，著眼于該病膠著難解的特性，治療遵循吳又可三甲散旨意，重視扶正祛邪，通補兼施，搜絡剔邪，分離主客，并在此基本治則下靈活變通。孫艷紅提出，“主客交”雖常用于疾病后期診療，多屬營血及下焦病變，但MAFLD各階段病機發展與“主客交”理論病機發展是一致的。MAFLD動態發展初期主要以臟腑功能失常、血氣不和為主，治療重點應放在調理臟腑功能、調和氣血方面，采用疏肝養肝、健脾祛濕、清熱燥濕、行氣活血等治法。常用藥物有條參、太子參、蘭花參、黃芪、山藥、炒柴胡、郁金、白術、茯苓、薏苡仁等。中期一般血氣失和較重，痰、濕、瘀等病理產物影響代謝，臨床上常表現為代謝紊亂，檢查發現血糖、血脂、尿酸等異常，故治療時在調理臟腑的同時，應兼以化痰祛瘀，注意到病理產物對該病的影響。常用藥物有佛手、枳殼、香附、白術、半夏、桃仁、紅花等。后期痰濕瘀等病理產物互結，肝積形成，臨床常表現為肝臟病理改變，如肝脂肪變性、肝纖維化、肝硬化等。此時病邪已然膠固，正氣虧虛，故應在調理臟腑生理功能、調和氣血、祛痰化瘀的基本治則下，加重血肉有情之品和搜絡剔邪之品的應用，以達到祛邪不傷正、搜剔絡中瘀滯之效。常用藥物有醉土鱉蟲、醋炒鱉甲、土炒穿山甲、丹參、焦山楂、蟬蛻、僵蠶、莪術、牡蠣等。雖MAFLD各階段主客的性質和強弱各不相同，但虛實夾雜的病機伴隨始終，故在扶正祛邪、分離主客的基本治則下，還應理清其主客的性質、強弱，判別“主”方面其各臟腑正虛的差異，“客”方面氣滯、痰濁、濕熱、血瘀等因素的不同，分階段進行“主”“客”兩方面辨證論治的診療。

4 驗案舉隅

患者，男，58歲。2021年4月9日初診。主訴：右側脅肋疼痛1個月，加重伴腹脹2 d。患者既往有慢性肝炎病史三十余年，未予規律抗病毒治療。1個月前感右側脅肋疼痛，疼痛呈陣發性刺痛，休息后癥狀可緩解，未行診治，后逐漸出現全身皮膚黃染，鞏膜黃染。1周前于當地醫院查腹部彩超顯示：1.肝臟形態失常，其內多發占位性病變，多考慮肝癌，2.膽囊壁增厚毛糙，呈雙邊，腹腔大量積液。現為求進一步診治來診。刻下癥見：右側脅肋陣發性刺痛，伴腹脹，胃脘脹滿，腹部按之如囊裹水，全身皮膚黏膜發黃，鞏膜發黃，口干口苦，時有咳痰，痰量多，黃稠痰，腰部疼痛，納差，小便黃，大便色黑量少，日行四五次，有解不盡感；舌紅，苔稍黃膩，脈弦細。西醫診斷：肝炎后肝硬化失代償期。中醫診斷：臌脹病；辨證：濕熱中阻證。治以健脾益氣，清熱利濕退黃。處方：北沙參15 g，太子參20 g，黃芪30 g，佛手15 g，茯苓30 g，麩炒白術15 g，山藥30 g，薏苡仁30 g，白芍15 g，豬苓20 g，車前子（包煎）30 g，三棱10 g，莪術15 g，鱉甲15 g，蘭花參15 g，葛根30 g，白花蛇舌草15 g，丹參15 g，焦山楂10 g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

2診：2021年4月17日。患者服藥后右側脅肋陣發性刺痛減輕，脘腹脹滿好轉，腹水量明顯減少，仍有皮膚黏膜發黃、鞏膜發黃，口干口苦，時有咳痰，納一般，小便黃，大便仍色黑量少，日行二三次；舌紅，苔稍黃膩，脈弦細。諸癥明顯改善，病情好轉，續按原方治療。14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

3診：2021年5月6日。患者服藥后肝區疼痛消除，腹部正常，皮膚黏膜及鞏膜顏色正常，口干口苦癥狀減輕，食欲仍稍有不佳，二便自調，夜寐安；舌淡紅，略胖大，苔稍膩，脈弦細。治以健脾益氣為主，佐以疏肝養肝。處方：炒柴胡15 g，太子參20 g，黃芪30 g，佛手15 g，茯苓30 g，麩炒白術15 g，山藥30 g，薏苡仁30 g，白芍15 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

2021年6月6日電話隨訪，患者精神體力及食欲均佳，肝區不適已消除，納食如常，無腹脹、惡嘔，二便自調。囑患者節飲食，戒煙酒，避風寒，暢情志，勿勞累。后隨訪2個月，未再復發。

按語：患者中老年男性，素體虛弱，感受毒邪，羈留日久，肝臟受損，體用失調，以致肝失疏泄，水液停滯，積聚于腹，氣血運行不暢，日久血絡瘀阻，不通則痛，故見右脅肋部疼痛；肝氣郁結，日久化熱，故見口干口苦；濕熱浸漬，膽汁泛溢，故皮膚黏膜黃染。結合患者舌紅，苔白膩，脈弦細，四診合參，辨證為濕熱中阻證，病機復雜，涉及虛、郁、痰、瘀、熱、毒。故初診治以健脾益氣，清熱利濕退黃，再加蘭花參養肝疏肝健脾，三棱、莪術、鱉甲、丹參、焦山楂化瘀軟肝，葛根、車前子升清泄濁以消腹水，白花蛇舌草清熱解毒。治療重視主客兩方面的病因，攻補兼施，從而針對虛、郁、痰、瘀、熱、毒綜合用藥。3診患者腹水癥狀及肝區癥狀減輕，因患者素體虛弱，故治以健脾益氣，疏肝養肝。諸藥合用，標本兼顧，共奏健脾調肝之功，故諸癥改善。

5 小 結

MAFLD因其臨床廣泛性和復雜性，一直是臨床慢性肝病中的一大難題，對國民健康和社會發展構成了嚴重威脅。孫艷紅認為MAFLD與中醫“主客交”理論所述病機具有高度一致性。故可將“主客交”理論靈活運用于MAFLD的診療，時時重視“主”“客”兩端，緊握攻補兼施、分離主客的治療大法。治療時應根據病變的不同階段合理采取藥物配伍，分清用藥的主次輕重。