《醫學纂要》中風相關診治研討*

田 敏，蔣志宇，李 楠，張佛明

（1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫院，廣東 廣州 510120）

《醫學纂要》成書于清乾隆四年（1739年），輯錄《黃帝內經》《傷寒論》《金匱要略》等經典，匯集宋元以來十余家醫家論著，屬嶺南大部頭醫著，約計45萬字。該書囊括理論、傷寒、內科雜癥、婦科、幼科、眼科、瘡科等臨床各科疾病，因其內容豐富，涉獵廣泛，為嶺南現存最早的醫學全書[1]。全書共6卷，按《周易》乾卦卦辭“乾、元、亨、利、貞、吉”順列排列，體現了作者劉淵用藥如用兵、行方布陣的用藥風格。劉淵，字圣泉，號伏龍山人，廣東惠陽人，生活于康熙至乾隆年間，為嶺南名醫。劉淵先武后醫，其在醫學思想上崇尚張景岳的理論學說，用藥風格既繼承張景岳溫補派的思想，又秉承大開大合的武家風格。

劉淵所著的《醫學纂要》，目前已知至少3個版本：清乾隆四年（1739年）翰寶樓藏版，現存5卷5冊，缺1卷；清咸豐丁巳年（1857年）福文堂藏版，6冊6卷；清同治十二年（1873年），佛山金玉樓藏版，現存5卷5冊，缺1卷。本文所研究的《醫學纂要》藍本是以清咸豐丁巳年（1857年）福文堂藏版為底本于1999年出版的書籍[2]。通過整理其中有關中風的內容，筆者發現所記載中風病理法方藥俱全，辨證論治悉具，主要涉及乾集的心法靈機與元集的中風門所記載的相關文獻。筆者將從病因病機、治療特點兩個方面探析劉淵治療中風的臨證思路。

1 病因病機

中風因其病因復雜、病機多變的特點，歷來皆是難題。該病以突然昏仆、半身不遂為主要臨床特點，其起病急驟，病情危重，劉淵更將其編于《醫學纂要》的各科疾病之先。

1.1 元陽衰弱為本，邪氣乘虛為標 歷代醫家對于中風的病因病機論述頗多。唐宋之前，醫家雖認為有正虛的因素，但以外風為主導因素[3]。宋金元時期，以劉河間、李杲、朱丹溪為代表的醫家，以內風立論，分別提出了“心火暴甚”“氣本自病”“痰熱生風”的觀點[4]，而從火、氣、痰論治。明代趙獻可抨擊朱丹溪以氣血濕痰為主的立論而不涉及真陰的遺弊[5]，提出“中風當專主虛論,不必兼風”[6]的主張。張景岳首次提出“非風”一名，認為中風無風，而以氣陰兩傷為主[7-8]。

正因為中風的病因病機在歷史上晦明不清，各有所詞，許多醫家亦徘徊于可否之間，可見其病因病機的疑難與復雜。劉淵旁征博引各家治療中風之法，結合其豐富的臨床經驗，提出“由邪氣乘虛而入，實屬元陽衰弱而成”[2]的觀點。劉淵論曰：“蓋其陰虧于前，而陽損于后，陰陷于下，陽乏于上，陰陽相失，精氣不交，偶爾襲受風邪，身失其主，力不能持，卒然昏憒仆跌。”[2]其認為中風是外風侵襲、元氣暴脫所引起。因此劉淵認為中風既有因虛而外風襲，亦有因虛而內風生。但無論外風或內風所擾，中風病起于元陽虛衰，應治病求本，不應該見風散風。

1.2 痰為津血所化，脾健腎暖則無 痰為津血所化，若“營衛和調，則津自津、血自血”[9]。劉淵承張景岳之旨，言：“惟是元陽虧損，神機耗敗，則水中無氣，而津凝血滯，皆化為痰耳?！盵9]其認為中風病證中的痰是由于陽氣虛而津停血凝所致。同時，劉淵反對治痰獨祛痰的治法，否則“津血復傷，元氣愈竭，痰必愈甚”[2]。唯有當痰涎壅塞，湯液難下時，使用吐痰、治痰之劑，需注意不必盡攻其痰，可進湯藥即止。

痰既可是致病因素，又可是病理產物。但中風病不是因痰而后生病，而是因病而后生痰。劉淵引用《景岳全書·非風》而言：“凡非風之多痰者，悉由中虛而然。夫痰即水也，其本在腎，其標在脾。在腎者，以水不歸源，水泛為痰也；在脾者，以飲食不化，土不制水也?！盵9]腎主水，腎陽為元陽之本，是故腎陽虛衰，氣化失常，津液失布，水泛為痰；火不暖土，脾之運化失職，痰濕內生。劉淵認同張景岳“天下之實痰無幾，而痰之宜伐者亦無幾”[9]的看法，并提出“蓋痰之為物，雖為濕動，然脾健則無，脾弱則有，脾敗則甚”[2]的觀點。因此中風的痰源于脾腎虧虛，治痰之法應為“溫脾強腎，以治痰之本，使根本漸充，則痰將不治而自去矣”[2]。

1.3 拘縱原因氣血，寒熱皆可拘縱 劉淵引用《景岳全書·非風》曰：“氣主動，無氣則不能動，不能動則不能舉；血主靜，無血不能靜，不能靜則不能舒。故筋緩者，當責其無氣；筋急者，當責其無血。”[9]可見筋的拘縱急緩，不離氣血的變動。血非氣不行，氣非血不化，氣血相互依存，若“血中無氣，則病為弛縱；氣中無血，則病拘急”[2]。劉淵認為中風的筋肉拘急、筋肉萎軟是氣血不和，相互不能制約導致。

《靈樞·經筋》云：“經筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收。”[10]寒性收引，津凝滯澀而拘急，或壯火食氣，耗氣傷津，氣虛不收而萎軟，是拘縱常見的原因。然而，劉淵認同張景岳寒熱皆可拘縱的觀點。“熱而拘急者，以火盛則血躁，血躁則筋枯拘急。”[9]劉淵曰：“寒而弛縱者，以盛則氣虛不攝，不攝則弛縱?！盵2]由此可見，正是由于寒熱皆可耗氣、傷津，所以熱亦可拘急，寒亦可弛縱，故臨證所見拘縱，需從氣血論治，不應刻板辨證。

2 治療特點

劉淵診療中風先辨其有無痰涎壅阻氣道，再以扶陽填陰法施治。同時，其治療中風不僅喜用溫補峻厲之劑，而且重視護陰填陰。

2.1 急以扶陽后填陰，中風慎用汗利下 急以扶陽挽回元氣，后用填補真陰之屬培本是劉淵診治中風病證的治療原則。但需辨別有無痰涎壅阻氣道，若痰涎壅盛則先用導吐法祛痰，使得湯藥可下，如獨圣散、茶調散、稀涎散等開痰之劑；若無痰涎壅堵，則重用參附之品峻補元陽，后用當歸、熟地黃、枸杞子之類填補真陰。有如《景岳全書》云：“有形之血不能速生，無形之氣所當急固?！盵9]故湯藥應先重補元陽。同時，中風常見筋骨拘縱、口眼歪斜等風動之證，劉淵認為是精血虛，燥熱生風，因此雖急以挽固元陽，但養血滋陰亦是治療中風的重要環節。

中風常在中年以后發生，《素問·陰陽應象大論篇》云：“年四十而陰氣自半。”[11]劉淵認為該病須固護陰液，不能誤用汗利下。《丹溪心法·卷一·中風》云：“治須少汗，亦宜少下，多汗則虛其衛，多下則損其榮。”[12]劉淵亦提出：“誤從發散，多汗則虛其衛；誤用攻里，錯下則損其營，故有汗下之戒。”[2]因此，若無惡寒之表證而汗、無燥實之里證而下，為誤用汗法、下法，將耗氣傷津，使得陰傷更甚。同時，劉淵認為中風兼有汗出、小便不利時，慎用利尿劑，其引用張景岳的觀點：“既已自汗，則津液外亡，小便自少，若利之，使營衛枯竭，無以制火，煩熱愈甚。”[8]因此，不應見不利而利尿，可治以止汗、退熱之法使小便自利，如生脈散、滋陰煎、左歸飲等滋陰退熱類的方藥。

2.2 六經論治效傷寒，參姜草棗補元陽 《傷寒雜病論》中因外邪傷陽，進而創立六經辨證。同樣，劉淵認為中風屬于外邪乘虛直中，便以證、方、藥的形式獨創六經論治中風，共11種證型，分別為風邪直中足太陽經營分、足太陽經衛分、足太陽經營衛分、足陽明胃經、足陽明胃腑、足少陽膽經、足太陰脾經、足太陰脾臟、足厥陰肝經、足厥陰肝臟、足少陰腎臟。

2.2.1 風邪直中足太陽證 風邪直中足太陽經，癥見“中風之證，昏沉、搦搐，頭項脊強，發熱，拘急，無汗，脈浮緊”[2]。若有汗，脈浮緩，病在衛分；若無汗，脈浮緊，病在營分?；璩?、搦搐、拘急為中風病的癥狀表現；頭項脊強因頭及后項部為太陽經脈所過，太陽經脈受邪，經氣不利所致，也是病在太陽經的定位特點；脈浮提示病位在表，病情尚輕；發熱因病在表,衛氣抗邪所致。無汗則麻黃養榮湯（新方）主之，有汗則桂枝養榮湯（新方）主之。兩方皆用人參、黃芪、炙甘草溫補元氣，當歸、川芎、白芍養血活血，同時配伍麻黃、桂枝、秦艽、防風等祛風解表的藥物。此癥狀以頭暈、肢體的乏力或麻木為主要表現，類似于現今中風先兆期，劉淵在治療上以溫補為主，祛風為輔。

風邪直中足太陽經營衛分，癥見“中風之證，昏昧，煩躁，發熱，無汗，面赤唇紅，氣粗息喘，六脈浮數”[2]。此時因邪實病進，郁而發熱，面赤唇紅，煩躁更甚；無汗為肌腠不開，氣機不順，從而氣粗息喘。劉淵以加減愈風湯（新方）治療，方中以麻黃、杏仁、石膏、甘草、黃芩取麻杏石甘湯之意瀉熱平喘，桂枝、白芍調和營衛，當歸、川芎養血活血。方中較之麻黃養榮湯中的麻黃3錢，重用至5錢，發汗的效果更佳，并以提壺揭蓋法平喘。

2.2.2 風邪直中足陽明證 風邪直中足陽明經，癥見“中風之證，口眼斜，舌強，拘急，身熱微汗，搦搐惡風，脈浮緩”[2]。口角、舌為足陽明經經絡循行的部位，且風為陽邪，上先受之，因此外風侵襲足陽明經時可以表現為口眼斜，舌強；此時出現身熱微汗、惡風、脈浮緩，因邪在經絡，病位在表，衛氣抗邪。劉淵以疏風養榮湯（新方）治療，該方以桂枝、白芍、生姜、大棗、甘草的桂枝湯組合解肌發表，白芷、細辛、柴胡、秦艽、防風祛風解表，當歸、川芎養血活血。

風邪直中足陽明腑，癥見“中風之證，昏昧，煩躁，面赤唇紅，身熱，自汗，胸腹實滿，二便閉澀，六脈洪數有力”[2]。因病邪入里，傳至臟腑，陽明病主胃家實，表現為神志改變和胃腑燥實的特點。劉淵以加味清涼飲（新方）治療，該方由大黃、芒硝通腑泄熱，人參、當歸、白芍、甘草補氣養血。

2.2.3 風邪直中足少陽證 風邪直中足少陽經，癥見“中風之證，昏昧，微煩，口眼歪斜，身熱，拘急，微汗，面赤唇干，耳聾，口苦，六脈弦洪”[2]。足少陽經為膽經，少陽膽腑，內寓相火。少陽受邪，氣郁不疏而化火，上蒸膽汁上溢，出現口苦；熱灼津液，故面赤唇干、身熱心煩；同時口、眼、耳為足少陽膽經的循行部位，因此可以出現口眼歪斜、耳聾。劉淵以龍膽湯（新方）治療，該方由龍膽草、柴胡、黃芩瀉肝膽熱，秦艽、白芷祛風解表，人參、當歸、白芍、甘草補氣養血柔筋。

2.2.4 風邪直中足太陰證 風邪直中足太陰脾經，癥見“中風之證，肢體廢弛，口角流涎，搦抽，昏沉不語，面慘肢冷，六脈遲緩”[2]。太陰為病，脾陽不運，寒濕內生，脾陽虛寒，出現面慘肢冷，六脈遲緩的虛寒之象；因脾陽不運，氣不攝津，出現口角流涎；脾主肌肉，脾陽虛，氣血生化乏源則肢體廢弛。劉淵以參附星萸湯（新方）治療，該方由人參、生附子、吳茱萸、生姜、大棗溫補脾陽，竹瀝、天南星祛痰開竅。

風邪直中足太陰脾臟，癥見“中風之證，昏沉，癱疾，舌強難言，口縱不收，身涼肢冷，六脈沉微”[2]。病在臟腑，脾陽虛寒更甚，出現身涼肢冷、六脈沉微的重寒之象，肢體痿廢甚至癱瘓、口縱不收，同時出現昏沉的神志改變。劉淵以參烏術附湯（新方）治療，該方由人參、川烏、生附子、白術、生姜、大棗、竹瀝組成，較之參附星萸湯，此方以川烏、生附子合用，大辛大熱，扶陽驅寒的效果更強。

2.2.5 風邪直中足厥陰證 風邪直中足厥陰肝經，癥見“中風之證，抽搐搖頭，角弓反張，口噤拘急，目赤唇紅，煩滿，囊縮”[2]。因風邪遏制厥陰相火，相火郁積而出現目赤唇紅、煩滿的熱象；肝主筋，熱傷津，津不養筋，出現抽搐搖頭、角弓反張、口噤拘急的筋脈拘急表現；囊縮為足厥陰肝經經絡的循行部位。劉淵以秦艽飲（新方）治療，該方以黃芩、石膏、知母瀉熱養陰，當歸、川芎、白芍、甘草養血柔筋，秦艽、桂枝、白芷祛風通絡。

風邪直中足厥陰肝臟，癥見“中風之證，目竄上視，角弓反張，口噤拘急，咬牙抽搐，面赤肢冷，煩滿囊縮”[2]。病在臟腑，病情更重，出現了目竄上視、咬牙抽搐的意識改變；面赤但肢冷提示此證并非單純的實熱證，為陰盛于下，陽浮于上，因此見肢冷而面赤。劉淵以參附桂枝飲（新方）治療，該方人參、附子、當歸、吳茱萸、炮姜、炙甘草取六味回陽飲之意扶陽補火，可治陰陽將脫，桂枝、白芍、生姜、大棗、炙甘草取桂枝湯之意，調和陰陽。

2.2.6 風邪直中足少陰證 風邪直中少陰腎臟，癥見“昏沉不語，弛疭遺尿”[2]。因真陽衰微，陰陽欲絕，出現昏沉不語的嚴重意識改變；弛疭遺尿，是因陽衰氣虛而不能固攝。類似于現今中風所見的脫證，劉淵認為此為不治之癥，需速用參附湯急救。

劉淵的六經辨證以癥狀表現將中風定位分型，其可分為經絡證與臟腑證。經絡證如足太陽經證見頭項脊強，足陽明經證見口眼歪斜等；臟腑證如足陽明腑證見胸腹實滿，足少陰臟證見弛疭遺尿等[2]。同時，臟腑證的神志表現往往較經絡證更重，提示病在臟腑證時病情更重。統計此六經辨證的10首驗方，共出現生姜9次、人參8次、炙甘草8次、當歸8次、白芍8次、大棗7次。雖在足三陽經證中，多伴有發熱的癥狀，但劉淵仍合用人參、生姜、大棗、甘草等性溫補、可養元培正的藥物，提示劉淵在中風病的治療上十分重視溫補；當歸、白芍在各方中皆同時出現，具有養血柔肝、緩急止痛的作用，可緩解中風病筋肉拘急、口眼歪斜等癥。

2.3 中風重在溫補，補虛不離桂附 受張景岳溫補思想的影響，劉淵成為嶺南溫補學派的代表人物之一?！夺t學纂要》序文中王恕言：“劉生淵，以醫名南中三十年矣，其所診治，喜用溫補峻厲之劑，始或怪而笑之，久未見其失一也?！盵2]這概括了劉淵喜溫喜補、用藥峻厲的經驗及學術特點[13]。中風一證中，劉淵用藥溫補的特點尤為顯著，劉淵用藥峻厲，認為中風無論氣虛、陰虛，若沒有燥熱，皆可配伍桂枝、附子。其有言，“氣虛之甚者，非佐之以桂附必不能追散失之元陽”，“陰虛之極者，非引之以桂附不能復無極之生氣”，“虛者必依溫熱”[2]。劉淵所創治療中風的參附星萸湯與參烏術附湯中生附子用量皆為1兩，約合現今的30 g，屬于重劑?，F代醫家李可喜用重劑附子與劉淵不謀而合，李可使用附子治療中風時劑量可達150 g，認為陽回則生，陽去則死，若不使用肉桂、附子等純陽之品，不能斬關奪門，破陰回陽，挽救垂絕之生命。李可認為中風多由是外風引動內風或體內的陽氣異動化風，以祛風或固護陽氣為法，肉桂、附子、麻黃、細辛可回陽救逆，透伏邪，醒腦利竅通臟腑[14-15]。

現今中風恢復期常見肢體的萎軟無力或者拘急攣縮等癥狀，劉淵認為恢復期的治療重在溫補脾腎，滋腎養肝?！夺t學纂要》中風篇中共收載了左歸地黃丸、右歸地黃丸、九味養營煎、益腎丸等22首溫補脾腎、滋養腎陰的方劑，諸方中多有熟地黃、山萸肉、枸杞子、杜仲、桂枝、附子等壯補元陰元陽之品。其中九味養營煎（新方），治真陰精血虧損，腰膝筋骨酸疼，不能屈伸證。益腎丸（新方），治腎氣不足，真陰衰弱，膝軟腰疼，四肢無力痿弱等。劉淵診治中風喜用溫補的發揮遠不止此，除藥方外，還包括扶陽延壽酒、還少酒、八仙純陽酒、祛風養榮酒4首藥酒方及制作過程。4首藥酒方多以淫羊藿、杜仲、牛膝、巴戟天、枸杞子、山萸肉組成。有如還少酒，以當歸、杜仲、續斷、補骨脂、白芍、白菊花、骨碎補各4兩，川椒2兩、小茴香2兩、懷牛膝4兩組成，取汁熬膏入酒，此酒具有養血滋肝、補腎填精益髓的功效。這體現了劉淵注重中風恢復期的調護，同時藥酒的運用對現今中風預后的治療手段也有一定的借鑒意義。

3 驗案舉隅

患者，女，70歲，2017年1月25日初診。主訴：右側肢體乏力2年余。患者曾于2015年3月發生缺血性卒中，遺留右側肢體乏力2年余，余未訴特殊病史?；颊攥F右側肢體稍乏力，可獨行，近2 d流涎增多，頭緊繃感，無新發肢體乏力麻木及言語不清，口干，舌淡紅，苔白，脈細。復查MR提示左側基底節、雙側放射冠、雙側半卵圓中心、雙側額葉皮層下、橋腦多發腦缺血灶，未見急性腦梗死。西醫診斷：腦梗死。中醫診斷：缺血性中風；辨證：氣陰兩虛，痰瘀阻絡證。治以溫脾暖腎，滋腎養肝，化痰祛瘀。處方：黃芪45 g，黨參20 g，麥冬10 g，山萸肉15 g，天麻15 g，酒川芎15 g，石菖蒲15 g，制遠志10 g，鹽杜仲20 g，鹽牛膝15 g，枸杞子15 g，炙甘草10 g。14劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。

2診：2017年2月8日?；颊甙Y狀無進展，時有頭暈頭痛，舌脈同前。予前方去鹽杜仲、鹽牛膝、枸杞子，加山楂15 g，姜黃15 g，五指毛桃30 g。20劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。

3診：2017年2月23日?；颊咚幒缶窈棉D，現肩頸酸痛，視物模糊，時胸悶，余癥仍在，舌脈同前。于2診方基礎上去麥冬、姜黃、五指毛桃、炙甘草，加當歸10 g，枸杞子15 g，補骨脂15 g，大棗10 g。14劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。后患者繼續于門診守法調方，經5個月余治療后患者右側肢體乏力好轉。

按語：本案該患者年過七旬，腦梗死后2年，屬于中風恢復期，劉淵認為中風恢復期的治療應注重溫補脾腎，滋腎養肝?；颊哌z留右側肢體乏力，肢體的弛縱乏力責之于脾腎氣虛，腎虛則火不暖土，脾虛而運化不及，氣血生化乏源，肢體肌肉失養而出現乏力；頭部緊繃拘急感，責之于肝腎陰虛，肝藏血，腎藏精，乙癸同源，陰陽相濟，相互影響，扶陽填陰為劉淵診治中風的重要法則?；颊吡飨言龆?，水泛為涎，劉淵認為“雖為濕動，然脾健則無，脾弱則有，脾敗則甚”[2]，中風病的痰涎水濕，責之脾腎不暖，應以“溫脾強腎，以治痰之本，使根本漸充，則痰將不治而自去矣”[2]。本案以溫脾強腎、滋腎養肝為本，化痰祛瘀為標。首診以黨參、黃芪、炙甘草大補元氣，杜仲、牛膝溫補腎陽，天麻、石菖蒲、遠志息風祛痰，川芎行氣活血，引藥至病所，麥冬生津止渴，山萸肉、枸杞子滋腎養肝，防燥傷陰，引動肝風。諸藥合用共達溫脾暖腎、滋腎養肝、化痰祛瘀之力。2診患者癥見頭暈頭痛，改山楂、姜黃、五指毛桃增加其益氣活血之功。3診患者精神好轉，出現肩頸酸痛、視物模糊等癥，效不更法，改用當歸、枸杞子養肝明目，填補真陰，補骨脂溫補腎陽。本案總以扶陽填陰為法，化痰祛瘀，多管齊下，收效較明顯。

4 結 語

《醫學纂要》為嶺南名醫劉淵唯一傳世的醫著，不僅經典與流派并蓄，理論與臨床融通，理法與方藥俱全，而且易于記誦，是一本授徒讀本，具有很高的借鑒價值。劉淵診治中風的臨證思想與張景岳極其相似，不僅喜用溫補，同時主張張景岳“痰為津血所化”“因病而后生痰”“溫脾強腎為治痰之本”“寒熱皆可拘縱”[2]的觀點。但劉淵不拘于前賢的觀點，擺脫張景岳“非風”之說，認識到中風因元氣虛衰，偶受外邪侵襲而發作；同時，中風的“風”不僅有外風，亦有內風。劉淵在《中風門》篇中集張景岳、許叔微、喻嘉言、張元素、嚴用和等數家之言，并結合豐富的臨證體會提出六經辨治中風，治療上重視扶陽填陰，溫脾補腎，固護陰液。劉淵治療中風用藥溫補峻厲，常用桂枝、附子、人參、生姜、炙甘草、大棗等藥以扶陽，熟地黃、枸杞子、山萸肉等以填陰。劉淵治療中風的39首方中，多以溫補脾腎、滋補肝腎等藥物為主，方中少用祛風、化痰、活血之品，可見其治療中風總以補虛溫陽為主，而非僅僅祛風化痰活血，對于現今臨床的診療思路有重要的參考價值。

中醫古籍浩如煙海，各家各派盡其所長，是守護人類健康事業的寶貴財富。鄧鐵濤曾提出中醫寶庫有三大組成，一是中醫文獻，二是臨床經驗，三是民間驗方[16]。但無論是中風還是其他疾病的診治，都不能厚今薄古，要分辨良莠，取其精華，發掘與繼承醫史古籍的精髓，不斷發揮中醫藥的診療優勢。