全生命周期健康管理的上海模式
——以婦幼健康管理實踐為例

上海市健康促進中心主任 主任醫師 朱麗萍

健康是促進人的全面發展的必然要求，是經濟社會發展的基礎條件。聯合國全球可持續發展目標（SDGs）明確提出“確保健康的生活方式，促進各年齡段人群的健康福祉”。黨的十九屆五中全會通過的《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二〇三五年遠景目標的建議》提出“全面推進健康中國建設”，強調要“為人民提供全方位全周期健康服務”，彰顯了我們黨以人民為中心的執政理念和全心全意為人民服務的根本宗旨。全生命周期健康管理，強調從影響健康因素的廣泛性、社會性、整體性出發，針對生命不同階段的主要健康問題及主要影響因素，確定若干優先領域，強化干預，實現從胎兒到生命終點的全程健康服務和健康保障。加強全生命周期健康管理，需要堅持預防為主，需要全社會共同努力，需要采取多種形式加大宣傳力度，營造良好社會氛圍。

新中國成立特別是改革開放以來，我國健康領域的改革發展成就顯著，城鄉環境面貌明顯改善、全民健身運動蓬勃發展、醫療衛生服務體系日益健全、人民健康水平和身體素質持續提高，為全面建成小康社會奠定了重要基礎。同時，工業化、城鎮化快速發展，人口老齡化程度加深，疾病譜變化、生態環境及生活方式變化等，也給維護和促進健康帶來一系列新的挑戰。當前，我國加強全生命周期健康管理面臨重要機遇。比如，經濟保持中高速增長為維護人民健康奠定了堅實基礎，科技創新為提高人民健康水平提供了有力支撐，各方面制度更加成熟、更加定型為健康領域可持續發展提供了堅強保障。

1 實踐探索

始終遵循世界衛生組織(WHO)提出的健康新概念，不斷創新服務和管理模式，按照十九大精神，深入貫徹“生命全周期、服務全過程”，在全生命周期健康管理實踐中以上海市公共衛生項目為抓手和契機，聚焦婦女兒童健康的重點問題，補短板。針對全生命周期（從母親孕育生命早期開始，到兒童、青少年、育齡期直至更老年期整個生命周期）中不同生理時期的健康問題和不斷增長的美好生活的保健需求，在全國率先探索以健康為中心的全生命周期健康“3C”（Center-Community-Clinic）聯動管理模式，開展形式多樣、內容豐富、科學精準的健康教育和健康促進實踐探索，以實際行動讓全生命周期的婦女兒童更加健康地生活。

1.1 理念更新

轉變以往的“以疾病為中心”為“以健康為中心”，開展整鏈式、全人群、全覆蓋、全周期、全方位的生命周期健康教育與健康管理。其包括兒童早期發展、青少年健康與發展、母嬰安全與健康、更老年期重點健康問題的綜合防治等。例如，為提高出生人口質量的關口前移，通過成立“上海市健康孩協同創新中心”，以規范開展遺傳咨詢與出生缺陷三級預防及促進兒童早期發展為抓手，倡導優孕、優育“健康孩”的理念。

1.2 模式創新

首創以社區為基礎的婦幼全生命周期“3C”健康管理模式,促進社區、門診及保健中心在為婦幼人群提供健康建檔、健康評估和健康服務全過程整鏈式全方位健康管理中的聯動協同。為促進兒童早期發展，建立市區聯動的分級、分層、分類的兒童早期發展服務管理體系，通過醫教結合、醫體結合、中西醫結合等多種方式開展篩查預警、評估訓練、養育指導，包括特殊兒童康復咨詢指導等。在青少年健康與發展方面，建設青少年健康與發展基地，打造青少年健康科普體驗館，以“躍動青春、暢享健康”為主題，提供融知識傳播、咨詢指導、心理支持等友好服務為一體的“一站式”學習交流平臺，采用沉浸式、互動式和體驗式的融合方式增強學習效果，探索建立醫—家—校聯合、專業人員主導、志愿者協同輻射的青少年健康教育友好服務模式，提升青少年健康素養。在母嬰安全與健康方面，首創將風險預警評估理念用于妊娠期婦女健康管理,實現孕期全程化、精細化、高效化動態管理，建立并不斷優化貫穿“孕育—生育—養育—教育”全程的母嬰身心健康一體化管理服務模式。尤其是在新冠疫情期間，結合全國總工會“幸福奶爸”項目開展系列“云課堂”和個性化咨詢，提供從備孕—孕期—產時到產后（母乳喂養）全程健康的一對一線上咨詢，打通就醫“最后100 米”。在更年期健康方面，在國內首次探索構建以社區為基礎、以人群為對象、以重點健康問題防治為抓手的更老年婦女“3C”聯動的健康管理模式，首創以社區為基礎、骨健康為重點的更年期婦女健康管理模式，開發健康素養量表，建立更老年期骨健康隊列，提供健康建檔、健康評估和健康服務整鏈式全方位健康管理，全面提升更老年期人群的骨健康素養等，并為促進健康老齡化提供了可推廣模式。

1.3 管理創新

由政府主導、多方參與，堅持預防為主，采取保健與臨床結合、中西醫結合、醫—教結合、醫—體結合、工青婦等多方面聯合，實現多學科、多部門的聯動協同。建立多學科專家團隊，突破傳統健康教育“零敲碎打”各自為政的做法，注重多機構、多學科的合作聯動與優勢互補；強化系統整體的頂層設計及全面科學的過程管理，確保專業性與科學性。以調研為基礎，以供—需雙方的問題和需求為導向，同步推進供方服務能力建設和需方的自我保健能力，并使之緊密互動、精準對接以提高效能。依托三級保健網絡，創建上海全市16 個全生命周期健康管理示范區，形成“每區有特色，每區創品牌”的工作體系，發揮示范、引領、聯動、協同的效用。

2 初步成效

2.1 體系優化提效能

對標SDGs 及“健康中國”、“健康上海”行動計劃，聚焦重點健康問題，創建了以婦女兒童為中心，具有區域特色的防治結合、預防為主的全生命周期健康管理模式，夯實了“以社區為基礎、示范區創特色、市級專業機構做引領”的防治結合和網絡聯動的全生命周期健康服務體系，為全生命周期健康服務實現從“以治病為中心”向“以健康為中心”的轉變探索了新模式，促進了資源整合和協同創新，提升了工作效能。例如，在促進新生育政策下深化孕前保健服務—遠程咨詢及市區聯動服務模式的建立與運行方面，“健康孩”協同創新中心發揮了積極作用；建立了一支覆蓋全生命周期婦幼健康科普隊伍，發揮了16 個全生命周期健康示范區在婦幼健康科普上百花齊放的集成效應，取得惠民利民實效，促進了全市衛生核心指標持續優化達到并保持發達國家先進水平，群眾滿意度和健康素養不斷提升。

2.2 內涵深化有突破

以問題導向和需求導向持續創新探索，不僅關注傳統問題還關注心理健康，并聚焦特殊生理時期的人群需求強化。例如，優化孕產婦風險評估管理內涵，將“心境不良（持久的情緒低落、睡眠障礙、精神焦慮不安）”等內容納入產褥期風險預警評估，根據需要提供心理支持服務；制作系列孕產婦心理保健視頻，讓孕產婦注重身心健康，學會進行心理自我調適；制作的一套《孕產婦心理保健教程》被納入國家教育部數字化學習資源。聚焦女性骨健康、提升晚年健康質量，識別服務需求缺口，開展適宜技術的精準干預，提升人群的骨健康素養，進一步優化全生命周期健康服務體系的內涵建設。

2.3 學科建設促發展

通過全生命周期健康管理相關項目的開展不僅持續優化了衛生核心指標，而且促進了學科建設與人才能力的提升。上海牽頭了國家衛生健康委委托的制定全國母嬰安全和嬰幼兒養育照護相關技術規范指南的課題，為全國相關行業規范的出臺奠定了基礎。同時，推進了學科建設成果、提升學術影響力。譬如“女性全生命周期健康管理”獲上海科普教育創新科普貢獻二等獎；“構建遺傳咨詢服務體系，提高上海出生人口素質”獲第二屆上海市醫改十大創新舉措提名獎；“健康上海健康孩，奠定全生命周期健康起點”被評為健康上海行動優秀案例；“妊娠風險篩查與分類管理”獲上海市科學技術進步獎二等獎；“新生兒先天性心臟病篩查體系和危重癥救治關鍵技術”獲上海市科學技術進步獎一等獎；“上海市圍絕經期婦女健康管理模式”和“青少年身心健康綜合干預模式”先后獲全國婦幼健康科學技術獎三等獎。同時，編寫出版了全生命周期健康“百問科普叢書”——《健康孕育新生命100 問》《青少年健康100 問》《更年期健康100 問》系列科普圖書，其中《遇見青春——青少年健康100 問》獲上海市第一屆健康科普推優選樹作品二等獎。此外，專業隊伍的能力通過培訓交流與創新實踐不斷提升，培養了醫學領軍人才、公共衛生學科帶頭人及一批中青年骨干等，為學科的可持續發展奠定了基礎。

由“政府主導、多方參與、家庭為主”的兒童早期發展分層分級分類服務體系，形成具有上海特點的可復制推廣的集國家—市—區聯動兒童早期發展基地模式，并被納入上海市婦女兒童發展“十四五”規劃七大重大事項之一。以青少年科普體驗館為平臺提供沉浸式學習體驗，延伸了服務觸角，傳播青春健康知識、促進青春健康行為、提供青春健康友好服務，從家庭、學校、社會和同伴多方面賦能提升青少年健康素養，成為“上海市科普文化基地”和“上海市學生社會實踐基地”。

3 展望未來

對標全球可持續發展目標（SDGs）、健康中國、健康上海行動的要求，全生命周期健康管理任重道遠。應以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大精神，堅持以人民為中心的發展思想，牢固樹立“大衛生、大健康”理念，堅持預防為主、防治結合的原則，以基層為重點，以改革創新為動力，中西醫并重，把健康融入所有政策。針對重大疾病和一些突出問題，聚焦重點人群，實施一批重大行動，政府、社會、個人協同推進，建立健全健康教育體系；引導群眾建立正確健康觀，形成有利于健康的生活方式、生態環境和社會環境，促進“以治病為中心”向“以健康為中心”的轉變，提高人民健康水平。同時，需要持續普及知識、提升素養；自主自律、健康生活；早期干預、完善服務；全民參與、共建共享。對于婦女、兒童重點人群而言，應該按照國家衛生健康委發布的“三提升”——母嬰安全行動提升計劃、健康兒童行動提升計劃、出生缺陷防治能力提升行動計劃，“兩促進”——實施母乳喂養促進行動計劃和生殖健康促進行動計劃，“兩消除”——消除艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播行動計劃和加速消除宮頸癌行動計劃，“兩融合”——推進婦幼健康領域中醫藥工作實施方案和推進婦幼健康文化建設工作方案，堅持目標導向、問題導向和需求導向，促進全生命周期健康管理高質量發展，落實健康中國、健康上海行動，造福人民群眾健康。