懸吊式免氣腹免舉宮腹腔鏡手術在早期宮頸癌患者中的應用效果△

謝文陽，李萍，費靜，鄒純靜

1九江市婦幼保健院婦產科，江西九江 332000

2九江市第六人民醫院婦產科，江西九江 332000

宮頸癌的發病率及病死率均較高，雖然近年來人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）疫苗不斷普及，宮頸癌的發病率逐漸降低，但宮頸癌仍然是威脅女性健康的主要疾病之一[1-2]。對于早期宮頸癌患者，手術切除是最有效的治療方式，能夠挽救患者生命，延長患者生存時間。目前腹腔鏡手術已成為宮頸癌的主要治療方法，具有切口小、創傷小、恢復快等優點，受到臨床醫師的廣泛關注和推崇[3-4]。但研究表明，腹腔鏡手術中應用舉宮器及CO2氣腹，可能造成腫瘤播散，傳統腹腔鏡手術可能存在一定的不足[5]。基于此，本研究探討懸吊式免氣腹免舉宮腹腔鏡手術在宮頸癌患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020 年1 月至2022 年12 月九江市婦幼保健院收治的早期宮頸癌患者的病歷資料。納入標準：①符合《宮頸癌磁共振檢查及診斷規范專家共識》[6]中宮頸癌的診斷標準；②經病理檢查確診為原發性宮頸癌；③臨床分期為Ⅰ期；④首次接受手術治療；⑤臨床資料完整。排除標準：①合并嚴重感染；②合并其他惡性腫瘤；③合并精神、語言功能障礙，無正常交流能力。依據納入和排除標準，本研究納入50 例早期宮頸癌患者，根據手術方式的不同分為免氣腹組（n=24，懸吊式免氣腹免舉宮腹腔鏡手術）和氣腹組（n=26，傳統腹腔鏡手術）。氣腹組患者年齡42～71 歲，平均（53.27±1.08）歲；體重指數18.15～26.44 kg/m2，平均（21.55±1.06）kg/m2；臨床分期：ⅠA2 期19 例，ⅠB1 期7 例。免氣腹組患者年齡41～74 歲，平均（53.56±1.17）歲；體重指數18.23～26.28 kg/m2，平均（21.67±1.16）kg/m2；臨床分期：ⅠA2 期18 例，ⅠB1 期6 例。兩組患者的年齡、體重指數、臨床分期比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 治療方法

術前準備：兩組患者均于術前3 天行腸道準備，進流質飲食，并對患者進行腸道清潔，必要時可進行灌腸，同時常規備皮。高血壓患者口服降壓藥至術前1 天；冠心病患者給予改善循環、擴張冠狀動脈血管、營養心肌等改善心功能藥物；慢性阻塞性肺疾病患者適當使用支氣管擴張劑，并進行肺功能鍛煉；2 型糖尿病患者術前隨機血糖控制在10 mmol/L 以內。

兩組患者均由同一手術團隊完成手術，均采用氣管插管全身麻醉，頭低腳高、膀胱截石位，留置導尿管。

免氣腹組手術步驟：于肚臍上方約5 cm 處做一約1 cm 橫行切口，10 mm Trocar 無氣腹穿刺入腹腔，置入腹腔鏡。用1.0～1.2 mm 鋼針在恥骨聯合上4 cm 至臍下2 cm 處沿白線經皮穿出，懸吊棒固定在患者腰部右側，提桿橫跨過腹白線，將有鋼針抓手的吊鏈掛在懸吊棒橫桿上，通過吊鏈調節腹壁懸吊高度。不放置舉宮杯，需要提拉子宮時，由助手經兩把操作鉗完成。雙極電凝閉合雙側輸卵管峽部，先行盆腔淋巴結清掃，由上到下，由外到里，由淺到深，整塊切除。切除淋巴結后立即裝入標本袋。游離子宮動脈，切開膀胱腹膜反折，下推膀胱到宮口下方4 cm，打開直腸腹膜反折，分離兩側直腸側窩，游離出骶韌帶，切除骶韌帶3 cm，分離膀胱側窩，打開輸尿管隧道，切除宮旁3 cm 主韌帶，用1/0 可吸收線自穹隆下方2 cm 套扎封閉陰道，于縫線下方1 cm 切開陰道壁，切除子宮、部分陰道、兩側盆腔淋巴結，裝袋后經陰道取出。消毒陰道，用1/0 可吸收線連續縫合陰道殘端。蒸餾水及生理鹽水沖洗盆腔，放置引流管，自腹壁穿刺孔引出液體。

氣腹組手術步驟：常規消毒鋪巾，于臍上方約2 cm 處進行穿刺，到達腹腔，同時注意穿刺深度，避免傷到臟器，連接氣源，CO2緩慢注入腹腔，氣壓控制在12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。于宮頸下方3 cm 環切陰道壁，腹腔鏡下連續縫合陰道殘端。其余步驟與免氣腹組相同。

1.3 觀察指標

①術中指標：包括術中出血量、手術時間、淋巴結清掃數目。②血流動力學指標：術前和手術1 h，測量兩組患者的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、吸氣峰壓（peak inspiratory pressure，PIP）、呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PetCO2）。③術后指標：包括肛門排氣時間、拔除尿管時間、術后住院時間。④術后并發癥發生情況：包括尿潴留、臟器損傷、淋巴囊腫、切口感染液化。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 軟件對數據進行統計分析，計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中指標的比較

兩組患者術中出血量和淋巴結清掃數目比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；免氣腹組患者手術時間明顯長于氣腹組，差異有統計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者術中指標的比較（±s）

表1 兩組患者術中指標的比較（±s）

組別氣腹組（n=26）免氣腹組（n=24）t值P值術中出血量（ml）39.61±3.48 40.98±3.72 1.346 0.185手術時間（min）81.06±6.13 94.76±6.52 7.659＜0.01淋巴結清掃數目27.59±2.14 27.78±2.19 0.310 0.758

2.2 血流動力學指標的比較

術前，兩組患者MAP、HR、PIP、PetCO2比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。手術1 h，兩組患者MAP 均低于本組術前，PIP、PetCO2均高于本組術前，免氣腹組患者MAP 高于氣腹組，PIP、PetCO2均低于氣腹組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 術前和手術1 h 兩組患者血流動力學指標的比較

2.3 術后指標的比較

免氣腹組患者肛門排氣時間、拔除尿管時間、術后住院時間均明顯短于氣腹組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者術后指標的比較（d，±s）

表3 兩組患者術后指標的比較（d，±s）

組別氣腹組（n=26）免氣腹組（n=24）t值P值肛門排氣時間3.38±0.45 2.45±0.39 7.780＜0.01拔除尿管時間6.19±0.68 4.46±0.52 10.042＜0.01術后住院時間10.03±1.15 7.02±1.02 9.759＜0.01

2.4 術后并發癥發生情況的比較

免氣腹組患者術后并發癥總發生率為12.50%（3/24），與氣腹組患者的11.54%（3/26）比較，差異無統計學意義（χ2=0.110，P=0.741）。（表4）

表4 兩組患者的術后并發癥發生情況[n（%）]

3 討論

手術是早期宮頸癌的主要治療方式，傳統開腹手術創傷大、術后并發癥多，已逐漸被腹腔鏡手術取代。腹腔鏡手術治療宮頸癌具有出血量少、手術視野清晰、解剖層次分明、創傷小、切口感染率低、術后住院時間短等諸多優勢，且腹腔鏡手術無需進行開腹處理，在腹腔內進行操作，在美觀度方面更能滿足大部分患者的需求[7-9]。

臨床關于腹腔鏡手術在宮頸癌患者中的應用已有較多研究，但有部分學者認為傳統腹腔鏡宮頸癌手術不能再作為推薦方案，原因是腹腔鏡手術中舉宮器及CO2氣腹的使用可導致腫瘤播散，不利于患者預后[10-11]。CO2氣腹可能影響患者的呼吸、循環系統，導致患者術中交感神經興奮，引起動脈血壓、HR 等發生變化，甚至可能造成高碳酸血癥和酸中毒[12-14]。趙鳴鶴和劉倩[15]對腹腔鏡宮頸癌手術改良方向及相關措施進行研究，提出了免舉宮等措施，受到臨床廣泛關注。趙犁梅等[16]研究顯示，免舉宮技術應用于早期宮頸癌腹腔鏡手術中是安全可行的，而且免舉宮技術不會增加手術并發癥及手術難度。根據《子宮頸癌腹腔鏡手術治療的中國專家共識》[17]，免舉宮手術、陰道封閉取標本等措施，更符合無瘤原則，能夠消除腹腔鏡手術的隱患。本研究結果顯示，兩組患者術中出血量和淋巴結清掃數目比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；免氣腹組患者手術時間明顯長于氣腹組，差異有統計學意義（P＜0.01）。手術1 h，兩組患者MAP 均低于本組術前，PIP、PetCO2均高于本組術前，免氣腹組患者MAP 高于氣腹組，PIP、PetCO2均低于氣腹組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。免氣腹組患者肛門排氣時間、拔除尿管時間、術后住院時間均明顯短于氣腹組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。兩組患者術后并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。提示懸吊式免氣腹免舉宮腹腔鏡手術應用于早期宮頸癌患者，可促進患者術后恢復，避免CO2氣腹對機體的影響，縮短患者住院時間[18]。懸吊式免氣腹免舉宮腹腔鏡手術規避了傳統CO2氣腹可能導致的脫落腫瘤細胞的播散風險，規避了應用舉宮器可能增加的腫瘤破碎及播散風險，既可達到開腹宮頸癌根治手術的臨床效果，又可達到微創效果[19-20]。懸吊式免氣腹免舉宮腹腔鏡手術還可減少并發癥，可操作性強，術中可隨時排出電器械產生的煙霧，免去了因漏氣、氣體不足等耗費的時間，并且節省了建立氣腹的費用，可減輕患者的經濟負擔[21-22]。術后需要對宮頸癌患者進行科學、有效的干預，且針對患者出現的并發癥，應及時采取治療措施。

綜上所述，懸吊式免氣腹免舉宮腹腔鏡手術應用于早期宮頸癌患者，可促進患者術后恢復，避免CO2氣腹對機體的影響，縮短患者住院時間。